Некоторые последствия первичных ИД. 2 страница

Клинические формы проявления гиперчувствительности
немедленного типа

Анафилактический шок — острая системная аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в результате парентерального введения аллергена в организм на фоне сенсибилизации.

Шок может развиваться при введении в организм лекарственных препаратов (антибиотиков, сыворотки, сульфаниламидов, анальгетиков, витаминов, гормонов), при укусах насекомых, при проведении специфической диагностики.

Основу патогенеза анафилактического шока составляет I тип иммунного повреждения, обусловленный антителами, относящимися к иммуноглобулинам Е,G. В результате освобождения медиаторов падает сосудистый тонус, повышается сосудистая проницаемость, развивается спазм гладкой мускулатуры, следствие — развитие коллапса, отек гортани, легких, мозга, спазм бронхов (удушье), кишечника (спастические боли, понос). Шок характеризуется бурным началом (в течение нескольких секунд). Показателен вид больного: резкая бледность, заострившиеся черты лица, холодный пот, иногда пена изо рта. Вследствие ишемии ЦНС и отека мозга возможны судороги, парезы, параличи.

Варианты течения анафилактического шока: гемодинамический (сердечная недостаточность, ишемия, инфаркт), церебральный (судороги, симптомы отека мозга), асфиксический (бронхоспазм, симптомы отека гортани и легких), абдоминальный (боль в области желудка, понос, рвота). По скорости течения различают: молниеносный шок, рецидивирующий, абортивный.

Сывороточная болезнь — аллергическое заболевание, развивающееся в ответ на введение в организм чужеродной сыворотки или препаратов, приготовленных на ее основе. Развитие болезни зависит от дозы белкового препарата и степени его очистки.

В развитии сывороточной болезни участвуют несколько механизмов, но ведущим является повреждающее действие иммунных комплексов (реакция III типа).

В отличие от анафилактического шока, сывороточная болезнь может развиваться и после первого введения антигена. Это обусловлено тем, что одновременно с введением сыворотки идет образование антител JgG, Е (7 дней). И если белки сыворотки сохраняются в тканях до появления антител против них (при большой дозе), развивается сывороточная болезнь. Симптомы болезни проявляются через 7–12 дней. Ранние признаки: краснота, зуд, гиперестезия. Острый период: повышение температуры (39–400), артралгия, эритематозная или папулезная сыпь. На второй неделе увеличиваются лимфатические узлы. Жалобы: слабость, одышка, сердцебиение, боли в области сердца. В тяжелых случаях вовлекаются почки (сосуды почек), печень. При применении препаратов пролонгированного действия симптомы удерживаются несколько месяцев.

Бронхиальная астма — это хроническое заболевание легких, характеризующееся приступообразными нарушениями бронхиальной проходимости, клиническим выражением которых являются приступы экспираторного (затруднен выдох) удушья. Страдает 8–10 % населения планеты.

Различают: 1) аллергическую (атопическую) бронхиальную астму, обусловленную аллергенами неинфекционной (домашняя пыль, пыльца, перхоть животных и т. д.) и инфекционной природы (вирусы, бактерии, грибы); 2) неаллергическую бронхиальную астму (в основе гиперреактивность бронхов).

Ведущую роль в патогенезе аллергической бронхиальной астмы играют иммунологические повреждения I типа. Но могут подключаться механизмы аллергических реакций всех типов и сочетаться в различных комбинациях. Значительная роль в патогенезе заболевания отводится аллергической предрасположенности и дисгормональным сдвигам.

При этом заболевании ГЧНТ развивается в дыхательной системе. Основные патологические изменения: бронхоспазм и расстройства микроциркуляции в легких (влияние лейкотриенов, гистамина); отек слизистой; гиперсекреция желез слизистой бронхов и закупорка просвета бронхов вязким секретом.

Поллиноз (сенная лихорадка) — группа аллергических заболеваний, объединенных по этиологическому принципу (антиген-пыльца). Заболевание имеет четкую повторяемость по сезонам, совпадающую с периодом цветения определенных растений (полынь, лебеда, тополь, береза и т. д.).

Нозологические формы поллинозов: 1) поражение глаз (конъюнктивит, кератит); 2) ЛОР-органов (ринит, синусит, ларингит); 3) дыхательных путей (бронхит, трахеит, бронхиальная астма).

Патогенез: аллергическая реакция I типа. В основе лежит снижение специфического супрессорного эффекта иммуномодуляторных клеток, контролирующих синтез антител класса Е. Имеет значение наследственная предрасположенность (в 50–70 % случаев), которая определяет повышенную продукцию JgE в ответ на воздействие пыльцевых аллергенов и дефицит секреторного JgА, что снижает барьерные свойства слизистых верхних дыхательных путей.

Крапивница — аллергическое заболевание, характеризующееся быстрым и распространенным высыпанием на коже зудящихся волдырей.

Патогенез: в основе лежат аллергические реакции I типа (реагиновый механиз). Однако может развиваться по II типу (при переливании крови) и по III типу (при введении пенициллина, антитоксических сывороток). Следствием иммунологических реакций является повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека тканей под влиянием медиаторов тучных клеток.

Крапивница может быть и неаллергического характера (псевдоаллергическая). Это тогда, когда освобождение медиаторов не связано с иммунологическими реакциями (под действием опиатов, анальгетиков, рентгеноконтрастных веществ). Дифференциальная диагностика: 1) кожные пробы, 2) высокая эффективность антигистаминовых препаратов при аллергической форме.

Отек Квинке — четко ограниченный отек кожи и подкожной клетчатки с преимущественной локализацией в области лица, слизистых оболочек полости рта, конечностей, гениталий. Отек Квинке относится к местным проявлениям ГЧНТ, это одна из форм крапивницы (отличается локализацией). Так же, как крапивница, может носить аллергический и псевдоаллергический характер.

Феномен Артюса–Сахарова — локальное проявление аллергической реакции (III тип, иммунокомплексный). В эксперименте воспроизводится при повторном подкожном введении с интервалом через неделю лошадиной сыворотки. Начиная со 2–3-й инъекции антигена в месте введения обнаруживается гиперемия, отек, инфильтрация. В реализации реакции немедленного типа особое значение имеют JgM, JgG. Антиген с антителами образует комплексы (преципитаты), которые выпадают в расширенных венулах, затем они выпадают и в тканях. Лейкоциты инфильтрируют ткань и активно поглощают преципитаты. Наблюдается спазм артериол, тромбоз, а в прилегающей ткани — отек и некроз. В клинике аллергические реакции такого типа могут возникнуть у пациентов при неоднократном введении в то же место лекарственных препаратов («ягодичные реакции»).

Клинические формы проявления ГЧЗТ

Местные реакции ГЧЗТ:

1) Реакции отторжения трансплантата. Патогенез отторжения трансплантата соответствует общим закономерностям аллергических реакций IV типа (посредством Т-лимфоцитов). Гуморальные антитела выступают как дополнительные факторы повреждения и действуют по цитотоксическому типу (II тип).

2) Туберкулиновая реакция (бактериальная аллергия). Туберкулин представляет собой фильтрат бульонной культуры туберкулезной палочки. Каждый человек, имевший первичный контакт с туберкулезной палочкой или получивший прививку БЦЖ при туберкулиновом тестировании (п/к введение туберкулина), обнаруживает проявления ГЧЗТ (краснота, припухлость, уплотнение).

В клинике кожные аллергические реакции замедленного типа используются для определения степени сенсибилизации организма при инфекционных заболеваниях — реакция Пирке и Манту при туберкулезе, реакция Бюрне — при бруцеллезе и др.

Псевдоаллергии

По патофизиологическим проявлениям и клинике псевдоаллергии подобны аллергическим реакциям, но имеют существенные различия в механизмах формирования:

1. У них отсутствует иммунологическая фаза (начинаются с патохимической стадии).

2. Они возникают на первичное воздействие фактора, для них не требуется сенсибилизации организма.

3. Причинами псевдоаллергических реакций могут быть воздействия неантигенной природы и даже не гаптены (тепло, холод, УФО, ионизирующая радиация, химические вещества).

Механизмы псевдоаллергических реакций: 1) Прямое воздействие на тучные клетки и базофилы крови некоторых химических веществ и физических факторов. По такому механизму возникают анафилактоидные шоки, некоторые виды крапивницы, отека Квинке, бронхиальной астмы. 2) Чрезмерная активация системы комплемента при наследственно обусловленном дефиците его ингибитора. Псевдоаллергические реакции могут возникать и при активации комплемента по альтернативному пути. Это, например, иногда наблюдается при введении рентгеноконтрастных веществ, обезболивающих препаратов. Активированные компоненты комплемента (С3а, С5а) являются мощными вазодилятаторами и одновременно стимулируют выделение из тучных клеток БАВ. По такому механизму развиваются феномен Санорелли–Шварцмана, молниеносная форма геморрагической пурпуры, тромботическая микроангиопатия. 3) Изменение соотношения в синтезе из арахидоновой кислоты простагландинов и лейкотриенов в сторону последних, вызываемое, например, ацетилсалициловой кислотой. При этом накопление лейкотриенов вызывает сокращение гладких мышечных волокон, что и объясняет развитие приступов так называемой «аспириновой» бронхиальной астмы.

Аутоиммунные заболевания

В норме выработка аутоантител и активация аутологичных лимфоцитов не происходят. В период эмбриогенеза все клоны иммунокомпетентных клеток, которые реагировали с антигенами собственных тканей, элиминируются или супрессируются.

Аутоиммунизация может возникнуть либо на фоне неизмененной иммунной системы, либо на фоне ее первичного полома. В первом случае она является результатом ответа организма на появление антигенов, к которым не выработалась иммунологическая толерантность.

Причины аутоиммунных заболеваний:

1) Нарушение физиологической изоляции «забарьерных органов» (нервная система, хрусталик, яичко, коллоид щитовидной железы). Известно, что в нормальных условиях ряд антигенов находится вне контакта с Т-лимфоцитами хелперами, поэтому организм не знает о них. Это ткани (см. выше), отделенные гистогематическими барьерами.

2) Изменения антигенных свойств белков организма (при ожоговой денатурации, при действии лекарственных препаратов, микробных токсинов).

3) Образование промежуточных антигенов. Они возникают в результате интеграции двух геномов, например клеточного и вирусного.

4) Иммунизация бактериальными антигенами, имеющими сходство с тканевыми белками.Обнаружено наличие сходных или перекрестных антигенов у стрептококков и миофибрилл сердца и ткани почек; кишечной палочки, тканей кишок и т. д.

Во втором случае аутоиммунные процессы могут возникать на фоне первичных изменений в иммунной системе организма. Рецепторы, выполняющие функцию распознавания, сами могут распознаваться другими рецепторами. Поломки в иммунной системе могут вызвать возбудители многих инфекционных заболеваний: туберкулеза, коклюша, кори, инфекционного мононуклеоза. В результате этих инфекций иммунные клетки теряют способность различать свое и чужое, как следствие — иммунные реакции.

Аутоиммунный процесс может стать следствием нарушений в системе Т-супрессоров, патологической мутации лимфоидных клеток и пролиферации «запретных» клонов лимфоцитов.

При дефиците Т-супрессоров В-клетки начинают реагировать на тканевые антигены, вырабатывают аутоантитела, которые и обеспечивают развитие аутоиммунного заболевания.

В целом развитие аутоиммунных заболеваний можно рассматривать как слабость гомеостатического контроля над иммунитетом.

Какова роль аутоантител в патогенезе аутоиммунных расстройств? Они могут оказывать прямое цитотоксическое действие на клетки собственных органов. Возможно и опосредованное действие через комплекс антиген–антитело. Последний откладывается в функционально значимых участках пораженного органа, присоединяет к себе комплемент и обеспечивает развитие местной воспалительной реакции.

К аутоиммунным заболеваниям относятся, в частности: ревматизм (поражение сердца и суставов), ревматоидный артрит (поражение периферических суставов), рассеянный склероз (поражается миелин нервных волокон), системная красная волчанка (поражение кровеносных сосудов, кожи, почек) и др.

В зависимости от локализации патологического процесса при аутоиммунных заболеваниях их подразделяют на: 1) органоспецифические (например, тиреоидит Хашимото. Здесь аутоантитела специфичны к одному компоненту — тиреоглобулину и микросомам клеток щитовидной железы); 2) неорганоспецифические (системная красная волчанка, ревматоидный артрит).

Методы лечения аллергозов: 1) специфические, 2) неспецифические (патогенетические и симптоматические).

Специфические методы заключаются в воздействии на иммунологическую стадию заболевания и включают: а) специфическую гипосенсибилизацию (обычно при аллергических реакциях I типа);
б) теофиллин (восстанавливает активность супрессоров, нормализуя внутриклеточное соотношение цАМФ и цГМФ); в) глюкокортикоиды (в небольших дозах супрессивный эффект, в больших — депрессивный).

Неспецифические методы воздействуют на патохимическую и патофизиологическую стадии, к ним относятся: а) инактивация БАВ (препараты антимедиаторного действия и стабилизаторы мембран — интал, ломузол, задитен); б) угнетение выработки антител (глюкокортикоиды, антиметаболиты, цитостатики); в) снижение действия БАВ на клетки и органы (наркоз, спазмалитики); г) нелекарственные методы (лимфоцитофорез, иммуносорбция, экстракорпоральная иммунокоррекция).

ГЛАВА 7
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВОСПАЛЕНИЯ. ЛИХОРАДКА

Воспаление— реакция организма на местное повреждение, характеризующаяся явлениями альтерации, расстройствами микроциркуляции с экссудацией, эмиграцией и явлениями пролиферации.

Альтерация, расстройства микроциркуляции и пролиферация — это внутренние кардинальные признаки воспаления. Существуют и внешние кардинальные признаки очага воспаления: 1) краснота (rubor), 2) припухлость (tumor), 3) повышение температуры, или жар (calor), 4) боль (dolor), 5) нарушение функций.

Эти признаки хорошо выявляются при наружной локализации процесса.

Общие признаки зависят от интенсивности и распространенности процесса. Они включают: 1) лихорадку; 2) реакцию крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ); 3) изменение иммунологической реактивности; 4) явления интоксикации организма.

Воспаление относится к числу наиболее распространенных патологических процессов.Оно имеет и защитно-приспособительный характер.

Биологический смысл воспаления заключается в ограничении очага поражения и элиминации воспалительного агента.

Этиология. Причиной воспаления может быть любой фактор, способный вызвать тканевое повреждение (флогогенные факторы).

Чаще воспаление вызывается воздействием экзогенных агентов. Они могут быть по природе : а) биологическими (чаще инфекционными — бактерии, вирусы, грибки и т.д.); б) физическими (механическая, термическая, лучевая энергия); в) химическими (кислоты, щелочи, скипидар, отравляющие вещества и т.д.).

Внутренними причинами воспаления обычно являются: а) очаг некроза; б) гематома; в) реакция на мочевые или желчные камни; г) комплексы Аг–Ат в органе и т.д.

Поскольку наиболее частой причиной воспаления являются инфекционные агенты, его делят по этиологическому признаку на: 1) инфекционное (септическое) и 2) неинфекционное (асептическое).

Патогенез. Стадии местных реакций при воспалении: 1) альтерация; 2) сосудистые расстройства, экссудация и эмиграция; 3) пролиферация.

Первая стадия (альтерация) — повреждение ткани, нарушение в ней питания и обмена веществ, ее структуры и функции. Различают первичную и вторичную альтерацию.

Первичная — является результатом повреждающего воздействия самого воспалительного агента, поэтому ее выраженность во многом зависит от его свойств.

Вторичная — следствие воздействия на соединительную ткань, микрососуды и кровь высвободившихся лизосомальных ферментов и активных метаболитов кислорода. Их источником в основном служат активированные фагоциты.

Важную роль в альтерации играет также литический комплекс
С5–С9, образующийся при активации комплемента плазмы и тканевой жидкости.

Таким образом, вторичная альтерация непосредственно не зависит от воспалительного агента, для ее развития дальнейшее присутствие агента не обязательно. Она является реакцией организма на уже вызванное вредным началом повреждение. Это неотъемлемая часть воспалительного процесса.

Альтеративные явления при воспалении включают тканевой распад и усиленный обмен веществ (пожар обмена), вызывающие ряд физико-химических изменений в воспалительной ткани: как следствие усиления гликолиза и нарушения обмена жиров — накопление кислых продуктов (молочная и трикарбоновая кислоты, жирные кислоты, кетоновые тела), что приводит к ацидозу; вследствие разрушения клеток, усиленной диссоциации в кислой среде солей, тканевого распада и усиленного обмена веществ, расщепления белков до полипептидов развивается гиперосмия и гиперонкия.

Медиаторы воспаления. В ходе первичной и вторичной альтерации высвобождаются большие количества разнообразных медиаторов и модуляторов воспаления.

Это те же вещества, которые в нормальных условиях, образуясь в различных органах и тканях, ответственны за регуляцию функций на клеточном и тканевом уровнях. При воспалении, высвобождаясь местно в больших количествах, они приобретают новое качество — медиаторов воспаления. Практически все медиаторы — это и модулятораы воспаления, т.е. способны усиливать или ослаблять выраженность воспалительных явлений. По происхождению их делят на: 1) гуморальные (образующиеся в плазме и тканевой жидкости). Это производные комплемента, кинины, факторы свертывающей системы; 2) клеточные. Это вазоактивные амины, производные арахидоновой кислоты (эйкозаноиды), лизосомальные факторы, цитокины, лимфокины, активные метаболиты кислорода и др.

Из гуморальных медиаторов воспаления наиболее важными являются производные комплемента. Кроме того, активные компоненты комплемента высвобождают интерлейкин-1, простагландины, лейкотриены, фактор, активирующий тромбоциты, и др.

Кинины— нейровазоактивные пептиды, образующиеся из кининогенов под влиянием калликреинов. Пусковым фактором активации калликреин–кининовой системы является активация при повреждении ткани фактора Хагемана (ХII фактор свертывания), превращающего прекалликреины в калликреины.

Кинины расширяют артериолы и повышают проницаемость венул (путем контракции эндотелиальных клеток), сокращают гладкую мускулатуру вен и повышают внутрикапиллярное и венозное давление. Они стимулируют миграцию и митогенез Т-лимфоцитов и секрецию лимфокинов. Они также усиливают пролиферацию фибробластов и синтез коллагена, следовательно, имеют значение в репаративных процессах.

Важно, что активный фактор Хагемана запускает не только процесс кининообразования, но и свертывания крови, и фибринолиза. Это имеет значение как в патологических, так и в защитных явлениях воспаления.

Клеточные медиаторы. 1) Эйкозаноиды — для очага воспаления это простагландин E2(ПГЕ2) и лейкотриен (ЛТ). Их главными эффектами при воспалении являются влияния на лейкоциты. Это мощные хемотрактанты, т.е. обеспечивают лейкоцитарную инфильтрацию. Они усиливают гиперемию (за счет вазодилятации), повышают проницаемость сосудов, участвуют в генезе воспалительной боли. ПГЕ2является сильным жароповышающим агентом.

2) Лизосомальные ферменты. Источником их в очаге воспаления служат гранулоциты и моноциты (фагоциты). Главные компоненты лизосом у человека — нейтральные протеиназы (эластаза, коллагеназа и др.). Они обеспечивают лизис уже убитых микроорганизмов (в отличие от лизоцима и лактоферина). Основные эффекты протеиназ лизосом — медиация и модуляция воспалительных явлений, в том числе повреждения собственных тканей. Под их влиянием происходит повышение проницаемости сосудов (лизис и истончение эндотелиальных клеток). Расщепляя хемотаксические вещества, они являются модуляторами лейкоцитарной инфильтрации. Лизосомальные ферменты способны также активировать системы комплемента, калликреин–кининовую, свертывания и фибринолиза, высвобождать лимфокины и цитокины.

3) Неферментные катионные белки. Содержатся в гранулах нейтрофилов и тромбоцитах. Катионные белки фиксируются на отрицательно заряженной мембране бактериальной клетки путем электростатического взаимодействия. В результате нарушаются проницаемость и структура оболочки, как следствие — гибель микроорганизма. Это является предпосылкой для последующего эффективного лизиса его лизосомальными ферментами.

4) Цитокины. Повышают сосудистую проницаемость, адгезию и эмиграцию лейкоцитов, а также усиливают фагоцитоз. Источник — стимулированные макрофаги. Еще продуцируются нейтрофилами и лимфоцитами. Наиболее изучены интерлейкин-1,2 ,6, ФНО, ФАТ и интерфероны.

5) Активные метаболиты кислорода, прежде всего, свободные радикалы — супероксидный анион-радикал О2, гидроксильный радикал ОН, пергидроксил НО2.

Вторая стадия (сосудистые реакции, экссудация, эмиграция). Сосудистые явления развиваются вслед за воздействием воспалительного агента и включают ряд стадий:

1. Кратковременный спазм артериол (длится несколько минут, результат рефлекторного возбуждения вазоконстрикторов). Проявляется побледнением ткани.

2. Артериальная гиперемия, обусловленная расширением артериол. Механизм ее, в основном, обусловлен сосудорасширяющими эффектами медиаторов воспаления. Артериальная гиперемия лежит в основе покраснения и повышения температуры ткани.

3. Венозная гиперемия. Развивается быстро (через несколько минут после воздействия агента) и сопровождает весь ход воспалительного процесса. Она считается истинной воспалительной гиперемией (при ее участии осуществляются основные воспалительные явления) . В механизме ее возникновения различают три группы факторов:

а) нарушения реологических свойств крови и собственно ее циркуляции. Как следствие экссудации — повышение вязкости крови, ее сгущение, повышение содержания глобулинов, изменение коллоидного состояния белков, набухание и агрегация эритроцитов, тромбообразование, нарушение характера кровотока — замедление тока в осевой зоне;

б) изменения сосудистой стенки, снижение эластичности сосудистой стенки; набухание эндотелия и повышение его адгезивности. В результате сужается просвет, лейкоциты могут прилипать к эндотелию;

в) тканевые изменения, состоящие в сдавлении венул и лимфотических сосудов отечной, инфильтрированной тканью.

4. Стаз. Развивается в некоторых разветвлениях сосудов воспаленной ткани. Распространенный стаз характерен для острого гиперэргического воспаления. Стазу предшествует состояние , характеризующееся маятникообразным движением крови. Как правило, нарушение кровотока при воспалительном стазе является преходящим, однако при повреждениях сосудистой стенки и при тромбозе может стать необратимым.

Экссудация— выпотевание белоксодержащей жидкой части крови через сосудистую стенку в воспаленную ткань. При невоспалительных отеках выпот называют транссудатом. Если транссудат содержит мало белка (до 2 %), то экссудат больше 3 % (до 8 %). Механизм экссудации включает три фактора: 1) повышение проницаемости сосудов (венул и капилляров) в результате воздействия медиаторов воспаления; 2) увеличение фильтрационного давления в сосудах очага воспаления вследствие гиперемии; 3) возрастание осмотического и онкотического давления в воспаленной ткани в результате альтерации (снижение онкотического давления крови при обильной экссудации).

Ведущим фактором экссудации является повышение проницаемости сосудов. Оно включает две фазы: немедленную и замедленную. Первая (немедленная) возникает сразу за действием агента, достигает максимума через несколько минут и завершается через 30 минут (если нет повреждения сосуда). Вторая развивается постепенно. Максимум ее — через 6 часов, длится до 100 часов.

Таким образом, экссудативная фаза воспаления начинается немедленно после воздействия агента и продолжается более четырех суток.

В зависимости от качественного состава различают следующие виды экссудатов:

1) серозный — белка мало (3–5 %), небольшое количество лейкоцитов. Близок к транссудату. Характерен для воспаления серозных оболочек (серозный перитонит, плеврит, перикардит, артрит и др.). При примеси слизи серозный экссудат называют катаральным (катаральный ринит, гастрит);

2) фибринозный отличается высоким содержанием фибриногена (при высокой проницаемости сосудов). При контакте с поврежденными тканями фибриноген превращается в фибрин и выпадает в виде ворсинчатых масс или пленок (на слизистых). Если пленка расположена рыхло, легко отделяется, воспаление называется крупозным. Если она плотно спаяна и не отделяется — это дифтеритическое воспаление;

3) гнойный — содержит много лейкоцитов, обычно погибших и разрушенных (гнойные тельца), ферментов, продуктов аутолиза тканей, альбуминов, глобулинов, иногда нити фибрина. Он зеленоватый, мутный. Характерен для патогенных грибков;

4) гнилостный — наличие продуктов гнилостного разложения тканей (дурной запах). Образуется при присоединении патогенных анаэробов;

5) геморрагический — большое содержание эритроцитов (розовый или красный цвет). Характерен для туберкулезных поражений, гриппа, аллергического воспаления и др. Геморрагический характер может принять любой вид воспаления (серозный, фибринозный, гнойный).

6) смешанные — при воспалении на фоне ослабленных защитных сил организма и присоединении вторичной инфекции.

Эмиграция— это выход лейкоцитов из сосудов в ткань. Осуществляется главным образом путем диапедеза через стенку венул. Это ключевое событие патогенеза воспаления. Механизм эмиграции состоит в явлении хемотаксиса.

Пусковым моментом активации фагоцитов служит воздействие на рецепторы их клеточных мембран хемотаксических агентов, высвобождаемых микроорганизмами или фагоцитами, а также образующихся в ткани в результате действия воспалительного агента.

Наиболее важные из хемотрактантов: фрагменты комплемента, продукты деградации фибрина, калликреин, цитокины, лимфокины, основные белки лизосом, продукты распада гранулоцитов.

В результате связывания хемотрактантов с рецепторами и активации ферментов плазматической мембраны в фагоците активируются метаболические и дыхательные процессы. Повышается выработка мембранных гликопротеидов, определяющих адгезивность фагоцита, усиливается секреция веществ, облегчающих прикрепление лейкоцита к эндотелию (лактоферин, фибропектин и др.), понижается поверхностное натяжение мембраны и изменяется коллоидное состояние цитоплазмы (обратный переход из геля в золь), что создает условия для образования псевдоподий и т.д.

Нарушение реологических свойств крови (замедление кровотока), возрастание адгезивных свойств лейкоцитов и эндотелиальных клеток приводит к «приклеиванию» лейкоцитов к эндотелию, т.е. возникает феномен краевого стояния лейкоцитов (маргинации). Здесь еще определенное значение имеют электростатические силы. При активации лейкоцитов их отрицательный заряд снижается, а, следовательно, силы взаимного отталкивания со стенкой сосуда уменьшаются.

Итак, ключевым этапом аккумуляции лейкоцитов в очаге острой воспа­лительной реакции выступает адгезия лейкоцитов к эндотелиальным клеткам. Сейчас все больше исследователей считают, что адгезия зависит, помимо вышесказанного, от появления и содержания на поверхности эндотелиальных клеток и нейтрофилов эндотелиально-лейкоцитарных адгезивных моле­кул(ЭЛАМ). При этом определенная эндотелиально-лейкоцитарная адгезивная молекула на поверхности эндотелиоцита представляет собой лиганду к рецептору на наружной мембране нейтрофила в виде комп­лементарной ЭЛАМ, и наоборот. В частности, к ЭЛАМ относят селектины и интегрины. Функция селектинов эндотелиоцитов — это распозна­вание и связывание углеводных соединений на поверхности нейтрофилов. Вторая разновидность ЭЛАМ на поверхности нейтрофилов — это сходные по строению с иммуноглобулинами эндотелиальные межклеточные адгезивные молекулы). Их идентифицировано пять ви­дов.

С участием селектинов происходит неокончательная адгезия нейтрофилов к эндотелию. При этом они как бы катятся по поверх­ности эндотелиоцита при возвратно-поступательном движении лейкоци­тов на внутренней поверхности стенки сосуда. Интегрины осущест­вляют «твердое» прикрепление лейкоцитов к эндотелию. Нарушение адгезивных свойств фагоцитирующих лейкоцитов, в частности связан­ное с низкой экспрессией на их поверхности ЭЛАМ, ведет к неспособности лейкоцитов накапливаться в очаге воспаления и уничтожать в нем все чужеродное. В результате возникают частые гнойные ин­фекции.

Занявшие краевое положение лейкоциты выпускают псевдоподии, которые проникают в межэндотелиальные щели и «переливаются» через эндотелиальный слой. Оказавшись между эндотелиальным слоем и базальной мембраной, лейкоцит выделяет лизосомальные протеиназы, растворяющие ее, что обеспечивает повышенную проходимость ее для лейкоцитов.