МЕТОДЫ КОМБИНИРОВАННОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Под комбинированным фармакологическим воздействием понимают влияние на организм нескольких лекарственных препаратов, введенных одновременно или в определенной очередности и временной последовательности [Кудрин А.Н., 1977].

Комбинации лекарственных веществ применяют с целью достижения наиболее выраженного лечебного эффекта, воздействия на различные органы и системы регуляции в организме, уменьшения отрицательных побочных эффектов применяемых препаратов, коррекции основного лечебного эффекта. Чем более сложна и многообразна комбинация препаратов, тем более сложные отношения возникают в организме при ее использовании. Из общих закономерностей наибольшее значение имеют синергизм и антагонизм.

Синергизм.Термин происходит от греческого слова synergia и означает совместное действие. В основе этого понятия лежит одновременное действие в одном направлении двух или нескольких препаратов, обусловливающих в итоге более выраженный эффект по сравнению с результатом введения каждого препарата в отдельности.

Синергизм проявляется в двух формах — суммировании и потенцировании эффектов. По механизму фармакологического влияния синергизм может быть прямым, когда препараты действуют на одни и те же функциональные образования в организме. Если же фармакологические средства действуют на различные структурно-функциональные образования организма, то это обозначается как косвенный механизм синергизма. Следовательно, суммирование представляет собой такое явление, когда общий фармакологический эффект равен сумме эффектов отдельных ингредиентов комбинации. Как правило, это наблюдается тогда, когда препараты действуют примерно идентично на одни и те же клетки или рецепторные структуры (прямой синергизм).

При потенцировании (возведение в степень) общий эффект фармакологической комбинации превышает сумму фармакологических эффектов, характерных для каждого ингредиента в отдельности. Как правило, потенцирование имеет место в том случае, если препараты, входящие в состав смеси, действуют и одном направлении, но на разные отделы клеток и структурно-функциональных образований в организме.

В области применения анестезиологических средств синергизм имеет то преимущество, что позволяет получить необходимый фармакологический эффект с помощью сравнительно малых доз нескольких препаратов, действующих в одном направлении. При этом токсическое и побочное влияние комбинации препаратов значительно уменьшается. Нередко это связано с тем, что молекулы отдельных ингредиентов комбинации имеют различную структуру, поэтому препараты инактивируются и выводятся из организма различными путями. В ряде случаев преследуется четкая цель — уменьшение или устранение отрицательного действия основного препарата.

Давая общее представление о таком понятии, как синергизм при действии различных фармакологических средств, следует в общих чертах охарактеризовать совершенно противоположный эффект применяемых препаратов — антагонизм.

Антагонизм.В основе этого понятия лежит полное устранение или торможение проявления фармакологического эффекта одного препарата с помощью другого. Чаще на этом эффекте основывается лечение лекарственных осложнений и отравлений. Но нередко, особенно в анестезиологии, явление антагонизма препаратов используется для корригирования или контроля эффективности основного препарата. С точки зрения общей клинической фармакологии различают следующие виды антагонизма.

Физический антагонизм возникает при адсорбции основного препарата на поверхности его антагониста.

Химический антагонизм характеризуется химическим взаимодействием основного фармакологического агента и его антагониста, в результате чего образуется фармакологически неактивная структура вещества. Химически действующие антагонисты называются антидотами (противояд).

Различают прямой функциональный (физиологический) антагонизм, когда фармакологические средства действуют на одни и те же структурные образования в организме (клетки, рецепторы), но разнонаправленно, и косвенный функциональный антагонизм, при котором фармакологические средства влияют на антагонистические физиологические системы в организме (например, один препарат стимулирует симпатическую систему, другой — парасимпатическую).

Сущность еще одного вида антагонизма — конкурентного — определяется структурной схожестью препаратов, и клинический эффект зависит от степени выраженности конкуренции их за связь с химическим рецептором или звеном биохимического процесса. Например, морфин имеет в своей структуре метиловый радикал (СНз), а его антагонист налоксон — аллиловый (СH₂ — СН = СH₂). В остальном их структуры близки. При этом налоксон вытесняет морфин из связи с биомолекулами нервных клеток, снижая или устраняя угнетающий эффект морфина.

Антагонизм между фармакологическими веществами имеет довольно отчетливую характеристику, которая зависит от способности антагониста устранять эффект, вызванный агонистом.

Все сказанное об агонизме, потенцировании, суммировании и т.д. довольно четко можно проследить в клинической анестезиологии, где комбинации фармакологических средств при общей анестезии имеют доминирующее значение. При этом каждая комбинация фармакологических средств имеет в основе довольно четкую логическую концепцию, основанную на фармакологическом эффекте и механизме действия применяемых препаратов. Многообразие ингаляционных и неингаляционных анестетиков, анальгетиков, транквилизаторов и нейролептиков обусловливает множество комбинаций для использования в клинической практике в сочетании с миорелаксантами или без них. Рассмотрим наиболее распространенные методики.

Атаралгезия

Одной из разновидностей комбинированной общей анестезии является атаралгезия. Существует комплекс методик, объединенных данным термином. Все они акцентируют внимание на достижении с помощью седативных, транквилизирующих и аналгезирующих средств состояния атараксии («обездушивания») и выраженной аналгезии. Эти состояния являются основными и обязательными при анестезии. Остальные компоненты общей анестезии (угнетение сознания, нейровегетативное торможение и миорелаксация) как бы дополняют их в зависимости от вида, характера, длительности и травматичности оперативного вмешательства. Так, угнетения сознания достигают применением гипнотических средств (чаще закиси азота) в небольших дозах, усиления нейро-вегетативной защиты — с помощью дроперидола. Миорелаксация с помощью деполяризующих и недеполяризующих релаксантов дополняет комплексное и целенаправленное воздействие на организм. Степень дополнительного воздействия может варьировать в различных пределах. Появление более совершенных, удобных и безопасных препаратов обусловило разработку многочисленных методик атаралгезии и их модификаций. Дальнейший прогресс в области клинической фармакологии позволит не только детализировать механизмы воздействия фармакологических средств во время анестезии, но и значительно развить теоретические концепции многокомпонентности общей анестезии.

Одной из методик атаралгезии является сочетанное применение диазепама и одного из достаточно мощных анальгетиков. Предполагается, что диазепам обеспечивает транквилизирующий и выраженный седативный эффект. Сильный же анальгетик препятствует возникновению реакции организма на операционный стресс. В качестве гипнотика применяют закись азота, которая, кроме того, потенцирует эффект анальгетика.

Диазепам может применяться в комбинации с пиритрамидом (дипидолор) или декстраморамидом (пальфиум), которые дают достаточно длительный анальгетический эффект.

С целью премедикации за 30—40 мин до операции вводят внутримышечно атропин (0,5 мг), диазепам (10 мг), пиритрамид (15 мг) или декстраморамид (5 мг). Индукцию начинают с ингаляции смеси закиси азота и кислорода (2:1) через маску наркозного аппарата. Затем внутривенно вводят 10—20 мг диазепама и спустя 2—3 мин, медленно 15 мг дипидолора или 5 мг декстраморамида. Оба анальгетика вызывают брадикардию и угнетение дыхания, поэтому обязателен контроль за артериальным давлением, частотой пульса и частотой дыхания. При угнетении дыхания начинают вспомогательную вентиляцию легких через маску наркозного аппарата. Вводят тест-дозу тубокурарина (5 мг), затем 60—100 мг дитилина и выполняют интубацию трахеи.

В периоде поддержания анестезии продолжают ИВЛ смесью закиси азота с кислородом (2:1). В зависимости от длительности и характера хирургического вмешательства миорелаксацию поддерживают с помощью тубокурарина, пиперуния либо дробным введением дитилина. Контроль за частотой пульса и артериальным давлением служит критерием степени выраженности и адекватности аналгезии. При учащении пульса и тенденции к повышению артериального давления вводят очередную дозу пиритрамида (5—7,5 мг) или декстраморамида (2,5—5 мг). В среднем анальгетик вводят через каждые 30—50 мин. Диазепам добавляют по 2,5—5 мг через каждые 1,5 ч. Инъекции анальгетика прекращают за 30—40 мин до окончания операции. При наложении последних кожных швов прекращают подачу закиси азота. Самостоятельное дыхание постепенно восстанавливается, если к этому времени действие миорелаксантов закончилось. При замедленном восстановлении самостоятельного дыхания применяют антидот морфинных анальгетиков— налоксон (0,1—0,2 мг). При восстановлении адекватного самостоятельного дыхания производят экстубацию. Аналгезия сохраняется в ближайшие 1,5—2 ч после операции.

При этой методике анестезии применяют морфинные анальгетики с хорошо выраженным анальгетическим эффектом. Но действие их длительное, поэтому довольно трудно избежать остаточного угнетения дыхания после окончания операции, особенно если по ходу ее план вмешательства претерпевает изменения или возникают осложнения. Данная методика анестезии показана при длительных, обширных и достаточно стандартных вмешательствах, поскольку в ближайшем послеоперационном периоде часто возникает необходимость в пролонгированной ИВЛ.

При использовании антидотов морфинных анальгетиков (налоксон, лорфан) с целью восстановления адекватного самостоятельного дыхания требуется определенная осторожность. Прежде чем начать инъекцию налоксона, надо быть уверенным, что угнетение дыхания не обусловливается еще и остаточным эффектом миорелаксантов. Введение налоксона в отсутствие в организме молекул морфинного анальгетика может вызвать резкое моторное возбуждение, подъем артериального давления, тахикардию. После этого наступает парадоксальный эффект морфинных антидотов в виде довольно длительной депрессии дыхания.

Одной из разновидностей методик атаралгезии является применение комбинации диазепама с большими дозами фентанила. При этой методике акцент делается на выраженную аналгезию с целью предупредить появление нейровегетативной реакции на операционный стресс. Технически проведение анестезии по данной методике имеет определенное своеобразие и требует достаточного практического опыта.

С целью медикаментозной подготовки больной за час до операции получает внутрь диазепам (20 мг). За 30—40 мин до начала индукции внутримышечно вводят фентанил (100 мкг) и дроперидол (5 мг) с атропином (0,25—0,5 мг). Индукция отличается своеобразием, так как предусматривает проведение местной анестезии носоглотки и верхних дыхательных путей на фоне выраженной атараксии.

При дыхании больного газовой смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 внутривенно медленно вводят 20 мг диазепама и 5 мг тубокурарина, после чего следует инфузия 0,2—0,15 мг фентанила. Спустя 2—3 мин наступают заторможенность, сонливость, состояние атараксии. На фоне действия этих препаратов, сохраняя контакт с больным, орошают корень языка, носоглотку и частично гортань 2% раствором лидокаина с помощью специального мелкодисперсного распылителя. При этом необходимо учитывать следующие моменты.

Распыление лидокаина должно быть мелкодисперсным, особенно в начальной стадии орошения. Крупные капли препарата могут вызвать раздражение глотки, гортани, что ведет к появлению кашля, спазму голосовой щели. Лидокаин достаточно быстро всасывается через слизистую оболочку носоглотки, но для наступления анестезии требуется определенное время. В связи с этим орошение следует выполнять последовательно, начиная с корня языка, прерывая его на некоторое время, ориентируясь на постепенность наступления анестезии слизистых оболочек.

Несколько раз больного просят сделать глубокий вдох, что способствует попаданию аэрозоля лидокаина на область голосовых связок и в трахею. После этого делают паузу (1—1,5 мин), в течение которой больной дышит через маску наркозного аппарата газовой смесью закиси азота с кислородом (1:1). При угнетении дыхания начинают вспомогательную вентиляцию легких. Затем под контролем прямой ларингоскопии производят тщательное орошение гортани и верхнего отдела трахеи. После кратковременной паузы выполняют интубацию трахеи и начинают ИВЛ в режиме легкой гипервентиляции смесью закиси азота с кислородом (2:1). Дополнительно перед кожным разрезом вводят внутривенно 100—200 мкг фентанила.

При поддержании анестезии продолжают ИВЛ смесью закиси азота с кислородом (2:1). Анальгетический компонент анестезии поддерживают дробным введением фентанила по 150—200 мкг в среднем через каждые 25—30 мин. При длительных операциях через 40—60 мин дополнительно вводят 10—20 мг диазепама внутривенно. Контроль за выраженностью аналгезии осуществляют, ориентируясь на повышение частоты пульса и артериального давления.

Оптимальной аналгезии удается достигнуть в случае, если тщательно выполнена местная анестезия дыхательных путей (гортани и трахеи). Особое значение это имеет при торакальных операциях, когда при тракции органов средостения и трахеи происходит смещение интубационной трубки. Недостаточная анестезия трахеи может привести к появлению сокращений диафрагмы и двигательной активности больного. В таком случае следует ввести очередную дозу анальгетика и закапать в интубационную трубку 1—2 мл 2% раствора лидокаина. Миорелаксанты не применяются. Однако такая методика анестезии может быть использована не при всех видах операций. В частности, при вмешательствах на органах брюшной полости, конечностях и т.д. отсутствие выраженной миоплегии может затруднять работу хирурга. При данной методике анестезии следует учитывать, что основная цель введения миорелаксантов — создать оптимальные условия для работы хирурга.

За 2—3 мин до наложения последних кожных швов подачу закиси азота в дыхательную смесь прекращают и переводят больного на спонтанное дыхание. Адекватное самостоятельное дыхание и сознание восстанавливаются довольно быстро. Аналгезия продолжается 40—60 мин после операции. Анестезия трахеи сохраняется довольно долго, интубационная трубка не беспокоит больного, поэтому при необходимости можно оставить ее в трахее и перевести больного в отделение интенсивной терапии, где продолжать ИВЛ и лечение. Остаточные явления анестезии гортани и трахеи позволяют легко синхронизировать дыхание больного с ритмом работы аппарата ИВЛ, проводить вспомогательную вентиляцию легких на фоне спонтанного дыхания больного и т.д. Если признаки дыхательной недостаточности отсутствуют, то интубационную трубку удаляют.

Фармакологами обнаружен интересный факт: ряд производных налорфина (антагонист морфинных препаратов) сами также обладают анальгетическими свойствами. Поиск в этом направлении привел к синтезу анальгетика пентазо-цина (лексир), который примерно в равной степени служит и антагонистом морфинных анальгетиков, и анальгетиком. Появление в клинической практике этого препарата способствовало разработке методики анестезии, сущность которой заключается в использовании эффекта «агонист — антагонист» при последовательном применении вначале фентанила, а к концу операции пентазоцина, который устраняет эффект наркотического анальгетика и пролонгирует послеоперационную аналгезию за счет собственного обезболивающего эффекта [De Castro J., Viars P., 1969]. Методика этого вида анестезии заключается в следующем.

Медикаментозная подготовка состоит в назначении диазепама 10 мг за 1 ч ю операции. За 40 мин больному вводят внутримышечно 2 мл таламонала и 0,25—0,5 мг атропина. При индукции медленно внутривенно с интервалом в 1 — 2 мин вводят 10—15 мг диазепама, тест-дозу (5 мг) тубокурарина (или 1 мг пи-пекурония) и 0,2—0,3 мг фентанила. Далее следуют введение дитилина (80— 100 мг), интубация и начало ИВЛ смесью закиси азота с кислородом (2:1).

Поддержание анестезии начинают с введения внутривенно перед кожным рафезом фентанила в дозе 25 мкг/кг. Инъекцию производят медленно, в течение 2—3 мин под контролем ЭКГ и артериального давления. В дальнейшем по ходу хирургического вмешательства фентанил вводят дробно по 100 150 мкг, ориентируясь на первые признаки учащения пульса и повышения артериального давления. ИВЛ осуществляют газовой смесью закиси азота с кислородом, миорелаксацию — с помощью тубокурарина или пипекурониля. Общая доза фентанила для больного с массой тела 60 кг составляет в среднем 1000— 1250 мкг/ч.

Специфичным является выведение больного из состояния общей анестезии. За 10—15 мин до завершения операции больному внутривенно медленно (в течение 2—3 мин) вводят пентазоцин в дозе 1 мг/кг. Инъекцию производят дробно: вначале вводят половину указанной дозы, а через 4—5 мин завершают введение рассчитанной дозы препарата. Прекращают подачу закиси азота и в течение 5—7 последующих минут контролируют пробуждение больного и восстановление адекватного самостоятельного дыхания. Убедившись в восстановлении спонтанного дыхания без признаков дыхательной недостаточности, осуществляют экстубацию. Достаточно выраженная аналгезия сохраняется в ближайшие 3— 5 ч после операции.

Сущность данной методики анестезии заключается в том, что решающее значение придают такому компоненту общей анестезии, как аналгезия. Именно с этой целью используют сравнительно высокие дозы фентанила. В конце операции эффекты фентанила устраняют с помощью пентазоцина. С учетом химического строения и происхождения эти препараты можно отнести к группе антидотов морфинных анальгетиков. Отличительной особенностью их является способность вызывать аналгезию. Таким образом, в конце операции анальгетический эффект фентанила с глубокой депрессией дыхания как бы заменяется анальгети-ческим эффектом пентазоцина. Одновременно устраняется респираторная депрессия, вызванная фентанилом.