Биометрическое изучение моделей челюстей 2 страница

В - супраментальная точка Downs, наиболее дистально расположенная на переднем контуре апикального базиса нижней челюсти.

С - кондилен,точка на вершине контура суставных головок.

Gn - гнатион, место соединения контура нижнего края нижней челюсти и наружного контура симфиза.

Go - гонион, на наружном крае нижней челюсти при пересечении его с биссектрисой угла, образованного касательными к нижнему краю тела и заднему краю ветви.

N - назион, на пересечении сагиттальной плоскости с носолобным швом.

Or - орбитальная точка, наиболее низко расположенная точка нижнего края орбиты.

Pg - погонион, самая передняя точка подбородочного выступа в сагиттальной плоскости при ориентации головы по франкфуртской горизонтали.

PNS - задняя носовая ость, находится на пересечении контура крыловерхнечелюстной фиссуры с контуром неба.

Po - порион, располагается на верхнем контуре наружного слухового прохода.

Se - селле, точка на середине входа в турецкое седло,

sn - накожная точка, наиболее дистально расположенная на месте перехода нижнего контура носа в верхнюю губу.

Sp - наиболее высокая точка на нижнем контуре неба.

Линии:

N-Se - плоскость передней части основания черепа, соединяет соответствующие точки.

N-A - линия, соединяющая сответствующие точки.

A-B - линия, соединяющая точки А и В Downs.

A-Pg - линия, соединяющая соотвествующие точки.

FH - франкфуртская горизонталь, линия, соединяющая точки Or и Po.

Pn - носовая плоскость, перпендикуляр к плоскости N-Se, опущенный из кожной носовой точки n.

Po - орбитальная плоскость, перпендикуляр к плоскости N-Se опущенный из орбитальной точки.

OcP - окклюзионная плоскость, проводится так, чтобы к ней прикасалось не менее трех бугров моляров.

SpP - спинальная плоскость, соединяет точки передней и задней носовых остей.

1 -продольная ось верхнего центрального резца.

1 -продольная ось нижнего центрального резца.

6 -продольная ось верхнего первого моляра, проводится через середину расстояния между верхушками медиального и дистального корней и межбугровой фиссурой.

6 -продольная ось нижнего первого моляра, проводится через середину межбугровой фиссуры и бифуркацию корней.

MP -плоскость основания нижней челюсти, проводится между точкой Gn и наиболее высоко расположенной точкой нижнего контура тела нижней челюсти.

MTl -касательная к нижнему контуру нижней челюсти.

МТ2 -касательная к заднему контуру ветвей.

АНАЛИЗ ТЕЛЕРЕНТГЕНОГРАММ ПРОФИЛЯ ГОЛОВЫ ПО МЕТОДУ ШВАРЦА(SCHWARZ)

Ниже приведены основные антропометрические ориентиры, используемые при расшифровке телерентгенограмм по методу A.M. Schwarz (1961 , 1962).

Антропометрические костные точки и ориентиры

N — костный назион (nasion). Точка, соответствующая месту перехода носовой кости в лобную кость

Se — точка, соответствующая середине входа в турецкое седло (sella turcica) Анализ телерентгенограм

Or — орбитальная точка, соответствующая середине нижнеглазничного края (orbitale)

Po — точка, соответствующая верхушке суставной головки кпереди от наружного слухового отверстия (poms acusticus externus), Porion

Fpp — крылонёбная ямка (fossa pterygopalatina)

Sna — передняя носовая ость (spina nasalis anterior)

Snp — задняя носовая ость (spina nasalis posterior)

A — точка, соответствующая наиболее вогнутой части верхней челюсти на фронтальном участке под spina nasalis anterior

pd — твёрдое нёбо (palatum durum)

vp — мягкое нёбо (velum palatinum)

ii — точка, соответствующая середине резцового перекрытия

mm — точка, соответствующая смыканию окклюзионных контактов первых постоянных моляров

В — точка, соответствующая наиболее углубленной части нижней челюсти во фронтальном участке над подбородком

Pgo — наиболее выступающая передняя костная точка подбородка

Gn — точка, соответствующая нижнему краю подбородка

Go — точка, соответствующая нижнему краю угла нижней челюсти

Основные кожные точки и ориентиры

tr — переход волосистой части головы в кожу лба или линию роста волос

о — глазная точка, соответствующая середине костного нижнеглазничного края

п — кожный назион

sn — подносовая область

gn — кожный гнатион

pgo — кожный погонион

Основные плоскости и линии отсчета, используемые при антропометрическом анализе профильных телерентгенограмм

MSe — плоскость основания черепа, или краниальная плоскость по Schwarz; соответствует линии, проведенной между точками N и Se

H — франкфуртская горизонтальная плоскость (плоскость Simon), соответствует линии, проведенной между точками От и Ро

NA — лицевая плоскость — planum facialis (Downs), соответствует линии, проведенной между точками N и А

SpP — спинальная плоскость — spinale planum (Schwarz), соответствует линии, проведенной от точки Sna до точки Snp и называется плоскостью основания верхней челюсти

ОсР — окклюзионная плоскость — oclusión planum, соответствует линии, проведенной между точками ii и mm

MP — мандибулярная плоскость — mandibulum planum, или плоскость основания нижней челюсти; соответствует линии, проведенной от костной точки Gn до точки Go в виде касательной к нижнему краю тела нижней челюсти

А — касательная к заднему краю ветви нижней челюсти — от дистальной поверхности суставной головки до дистальной поверхности угла нижней челюсти

Рn — носовая вертикаль — planum nasalis (Drejfus), соответствует перпендикуляру, опущенному на плоскость NSe (краниальную плоскость) в точке п (кожный назион)

Ро — орбитальная вертикаль — planum orbitalis — прямая, проведенная параллельно к носовой вертикали от середины нижнеглазничного края

A.M. Schwarz первый отметил, что область расположения зубных рядов и челюстей отграничена от черепа по спинальной плоскости SpP. На основании этого автор разделил лицевой скелет на две части: краниальную, расположенную над спинальной плоскостью, т.е. прилежащую к основанию черепа, и гнатическую, расположенную под спинальной плоскостью, т.е. зубные ряды с челюстямb Гнатическую часть лицевого скелета A.M.Schwarz назвал зубочелюстным комплексом. Последний, как отмечает автор, может занимать различное положение относительно основания черепа, что обусловлено как индивидуальными особенностями строения лицевого скелета генетической природы, так и аномалиями и деформациями зубочелюстного аппарата. Специалист, как указывает автор, должен уметь отдифференцировать так называемую генетическую норму от патологии, обусловленной аномальным прикусом. Кроме того, A.M.Schwarz придавал огромное значение в эстетике лица толщине мягких тканей, т.к. они могут как компенсировать, так и усугублять аномальный профиль. Учитывая выше изложенное, автор разделил все антропометрические исследования профиля головы на 3 части: краниометрические, гнатометрические и профилометрические

Целью измерений является дополнение и уточнение клинического диагноза, установленного на пациентах и на моделях.

Базальная рентгенограмма осуществляется методом аксиальной проекции. На таких ТРГ можно установить отношение челюстей к лицевому и мозговому черепу в сагиттальном к трансверзальном направлениях. Рентгенологические методы ортодонтической диагностики применяют для уточнения диагноза, определения плана и прогноза лечения зубочелюстных аномалий, изучения изменений, происходящих в процессе роста ребенка или под влиянием ортодонтического лечения. Из доступных рентгенологических методов в каждом случае следует выбирать именно тот, который вследствие его информационных возможностей наиболее полно отвечает поставленной задаче. Повседневный метод изучения состояния зубов, пародонта, альвеолярных отростков и челюстных костей - внутриротовая рентгенография. С ее помощью можно определить аномалию количества зубов, положение зачатка зуба, обнаружить ретенцию зуба, степень формирования коронок и корней зубов, форму корней, состояние периодонтальных тканей.

Рентгенограммы срединного небного шва информируют о его строении, степени окостенения, вплетении в шов соединительно- тканевых волокон уздечки верхней губы. Обычно такие рентгенограммы получают с помощью дентальных рентгеновских аппаратов различных конструкций. Центральный луч направляется на верхушку корня снимаемого зуба, перпендикулярно к биссектриссе угла, образованного длинной осью зуба и поверхностью пленки. Отступление от этого правила приводит к удлинению или к укорочению изображения .

Другое, не менее важное правило, направление центрального луча перпендикулярно касательной линии кривизны челюстной дуги в области исследуемого зуба. Это прямая или орторадиальная проекция.Иногда используются дополнительные проекции: мезио- или дисто -эксцентрическая, аксиальная (вдоль длинной оси зуба).

Внеротовая обзорная рентгенография применяется для получения обзорных снимков челюстей.

Ортопантомография челюстных костей - получение на пленке послойного плоскостного изображения сферических контуров челюстно-лицевого скелета. Рентгеновская пленка помещается в полукруглую кассету, трубка движется вокруг головы обследуемого. На ортопантомограмме изучают:

- взаимотношение зубных рядов в прикусе в переднезаднем и вертикальном направлениях;

- степень минерализации коронок и корней зубов;

- степень рассасывания корней временных зубов;

- состояние зачатков постоянных зубов, их местоположение и отношение к корням временных зубов;

- наклоны зубов ( их продольных осей) по отношению к основной плоскости ссылки - срединной плоскости или перпендикулярной ей касательной к верхнему контуру суставных головок;

- зубоальвеолярную высоту в переднем и боковых участкахчелюстей;

- глубину резцового перекрытия;

- симметрию правой и левой половин;

- расположение суставных головок в суставных ямках и др.

Рентгенографию височно-нижнечелюстных суставов обычно проводят пациентам, у которых при клиническом исследовании выявлены нарушения функции суставов или имеющаяся у них аномалия прикуса связана со смещением нижней челюсти. На рентгенограммах суставов изучают:

-форму суставной ямки,

-форму суставного бугорка,

-форму суставной головки,

-расположение суставной головки в суставной ямке,

-структуру элементов сустава.

Ценным методом исследования височно-нижнечелюстных суставов является магнитно-резонансная томография (МРТ), при которой устраняются тени, создаваемые другими слоями того же объекта, но хуже видна структура окружающей костной ткани, чем на рентгенограмме, полученной первыми двумя методами. Применение данного метода позволяет неинвазивно исследовать и объективно оценить мягкотканные и фиброзные структуры ВНЧС и , прежде всего, внутрисуставной диск и позицию мыщелка. Особенность МРТ – возможность получения изображения в любой плоскости без перемены положения тела.

Телерентгенография кистей рук проводится для определения возможностей роста челюстей по степени оссификации скелета. Исследуют кости пальцев, пясти, запястья, эпифизы лучевой и локтевой костей. Особое внимание уделяют началу минерализации сесамовидной кости, располагающейся в области межфалангового сочленения пальца в толще сухожилий. Выявление сесамовидной косточки свидетельствует о приближении периода интенсивного роста скелета, в том числе и челюстей. Окончание ее минерализации свидетельствует о наступлении половой зрелости и окончании активного периода костного роста. Полученную информацию следует учитывать при определении прогноза ортодонтического лечения, направленного на изменение темпа или направления роста челюстных костей.

Функция органов ротовой полости включает большой набор произвольных и рефлекторных движений нижней челюсти, осуществляющих жевание, речевую артикуляцию, мимику лица, дыхание, зевание, плевание, питье, сосание и прочее. При нормальной функции пищеварительной системы жевательные мышцы работают координированно и гармонично. Это позволяет нижней челюсти свободно двигаться в пределах границ ее движения при выполнении любой из перечисленных функций. Движения нижней челюсти обеспечиваются мышцами, которые находятся в состоянии гармонии и имеют нормальный тонус покоя. Жевательная система способна сохранять функциональную гармонию при наличии некоторых нарушений прикуса. Она обладает способностью адаптироваться к этим потенциально разрушительным факторам. Когда же морфологические нарушения в зубочелюстно-лицевой системе выражены настолько, что превышают адаптационные возможности, появляются симптомы расстройства функциональной гармонии.

Жевание является основной функцией зубочелюстной системы. Эффективность жевания можно определять статическими и динамическими методами. Статические методы основаны на установлении для каждого зуба жевательного коэффициента. Сумм жевательных коэффициентов всех имеющихся зубов характеризует функциональное состояние зубных рядов. К статическим метода относятся методы Н.И.Агапова, И.М.Оксмана, В.Ю.Курляндского. Н.И.Агапов (1928) определил жевательный коэффициент в % дл каждого зуба, принимая эффективность жевания без зубов мудрости за 100 %. По Н.И.Агапову в определении жевательной эффективности учитывается только количество зубов. И.М.Оксман (1955) при определении жевательного коэффициента учитывал в жевательной эффективности зубы мудрости и состояние тканей пародонта. Я.М.Збарж и Б.А.Мартынек (1966) предложили графическую регистрацию функционального состояния пародонта в норме и при патологии. При этом учитывается вид прикуса, состояние зубных рядов и каждого зуба в отдельности, наличие трем и их размеры, наличие зубодесневых карманов, электровозбудимость пульпы и степень подвижности зубов. Последний метод в сравнении с предыдущими более ценен при оценке функций жевания у больных с зубочелюстно-лицевыми аномалиями. Оценивая информативность статических методов исследования, следует согласиться с И.С.Рубиновым (1951), И.И.Ужумецкене (1970), что эти методы не отражают в полной мере функционального состояния опорных тканей зубов, а тем более деятельности жевательной мускулатуры и височно-нижнечелюстного сустава. Функция жевания зависит от вида прикуса, от общего и психического состояния человека.

К динамическим методам относятся функциональные жевательные пробы, которые основаны на способности обследуемого за установленное время измельчать пищу до определенного размера. И.С. Рубинов (1951) считал, что для разжевывания 5 г миндаля требуется большая нагрузка, находящаяся за пределами физиологической нормы. Поэтому он приблизил жевательную пробу к нормативной физиологии акта еды, уменьшив до физиологической нормы вес пищевого вещества (0,8 г лесного ореха) и продолжительность жевания до появления рефлекса глотания. Установлено, что средняя продолжительность жевания одного ядра ореха (0,8 г) у взрослого пациента с интактными зубными рядами - 14 сек. Функциональные жевательные пробы показывают степень нарушения жевательной эффективности при аномалиях зубочелюстной системы, связанных с уменьшением жевательной площади и ограничением движения нижней челюсти. Однако, по мнению Д.А.Калвелиса (1964), эти методы не дают адекватного отражения степени поражения морфологической структуры жевательного аппарата. Функциональные жевательные пробы не позволяют четко дифференцировать нарушения компонентов жевательного аппарата (зубы, центральная нервная система, мышцы и суставы).

Миотонометрия.Функция жевательных мышц изменяется не только во время различных перемещений нижней челюсти, но и в связи с патологическими состояниями жевательного аппарата: потерей зубов, заболеванием сустава, изменением высоты прикуса. Поэтому для полной характеристики клинической картины, сопровождающей то или иное заболевание жевательного аппарата, желательно получить данные о функциональном состоянии жевательных мышц путем миотонометрии и электромиографии. С помощью миотонометрии измеряется тонус жевательных мышц. Приборы, применяемые для этой цели, называются миотонометрами. О степени напряжения (плотности) мышц судят по затрачиваемой силе, с которой щуп прибора погружается на заданную глубину. Стрелки циферблата показывают степень напряжения мышц в граммах. И. С. Рубинов рекомендует измерять тонус жевательной мускулатуры при определенных условиях: толщина щупа 5 мм, глубина погружения 6 мм, сила прижатия щупа к коже равна 2,5 г при круглой площадке диаметром 25 мм. По данным И. С. Рубинова, в норме тонус собственно жевательного мускула в состоянии покоя в среднем равен 40 г, а при сжатии зубов во время центральной окклюзии колеблется в пределах 180—240 г.

Электромиография.Под электромиографией понимают измерение биопотенциалов мышц вообще и жевательных в частности. Во время сокращения мышц в них появляются ток» действия. Эти токи действия можно усилить специальными приборами и записать, на фотобумаге осциллографа в виде кривой. Такой метод исследования называется миографией. На рис. 50 представлены электромиограммы собственно жевательной мышцы (вверху) и мышц дна полости рта (внизу). На электромиограммах видны залпы возбуждения мышцы в виде пачек (вспышек) пиковых потенциалов. Залп возбуждения состоит из отдельных спайков или пиков различной амплитуды (от 60 до 310 мкв). Поэтому при характеристике электромиограмм учитывается форма, длительность, частота колебаний потенциалов и величина амплитуды. Более удобно изучать электромиограммы, если на них наложены записи движений нижней челюсти. В этом случае хорошо видно, как те или иные электрические колебания, возникающие в мышцах, соответствуют определенным движениям нижней челюсти во время жевания. Такая комбинированная графическая запись биотоков жевательной мускулатуры и движений нижней челюсти носит название электромиомастикациографии.

Для исследования функционального состояния зубов и зубных рядов, тканей пародонта, жевательных и мимических мышц, движений нижней челюсти предложено достаточно много различных методов. Это связано с недостаточной их точностью и желанием авторов более углубленно изучить функции зубочелюстно-лицевой системы в норме и при аномалиях прикуса.

Щеки, губы и особенно, язык играют большую роль в возникновении и закреплении зубочелюстных аномалий. Для устранения деформации зубочелюстной системы необходимо исключить неблагоприятное влияние этих анатомических образований. Для определения величины и положения языка в покое, в центральной окклюзии и при акте глотания Rakosi (1964) покрывал его спинку контрастным веществом. Измерения языка проводятся на телерентгенограммах головы по отношению к горизонтальной линии небного свода. На основании семи измерений вычерчивается график положения языка. Однако автор отмечает, что вследствие большого разнообразия формы языка и его подвижности нельзя найти стойкой точки для измерений. Racosi отмечает первичное и вторичное неправильное положение языка. Первичное обусловлено нейромоторным нарушением развития языка и способствует возникновению стойких деформаций. Вторичное возникает при адаптации языка к уже имеющейся аномалии. Дифференциальная диагностика этих состояний возможна лишь по окончании ортодонтического лечения: во втором случае сразу после устранения морфологических нарушений нормализуется положение языка, в первом - нормальное функционирование языка наступает спустя длительное время после исправления деформации или не наступает вовсе.

Рентгенцефалокинематографические методы дают возможность изучать движения языка при глотании и разговоре. При просмотре киноленты пользуются стоп-кадром.

Палатография (Adamanska, 1967) регистрирует места контакта языка с небным сводом и оральной поверхностью зубов при глотании и произношении различных звуковых фонем. По глоссограмме определяют атипичные движения языка при изучаемых функциях.

Верхние дыхательные пути, пневматизированные кости черепа и легкие образуют с функциональной точки зрения единое целое. Нарушение этой целостности характеризуется как слабость легочной системы и называется синусобронхопневмопатией. Для ее диагностики используют статические и динамические методы. К статическим Методам относят рентгенологические исследования, позволяющие обнаружить механические препятствия для носового дыхания. Динамические методы исследования функции дыхания направлены на изучение способности организма задерживать дыхание, на оценку жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при различных физиологических состояниях.

Ринопневмотахография (Демнер Л.M., Маннанова Ф.Ф., 1980) позволяет с помощью пневмотахографа с интегратором определить тип дыхания. Оно может быть носовым, ротовым и смешанным. При смешанном типе дыхания можно сравнить параметры дыхания через нос и через рот.

Для изучения состояния опорных тканей зубов используют электроодонтодиагностику, гнатодинамометрию, периотестометрию, реопа-родонтографию. Наиболее информативным методом диагностики является периотестометрия, которую можно проводить с помощью компактного прибора «Периотест», состоящего из двух частей: приборного блока компьютерного анализа и наконечника, соединенных между собой кабелем. Компьютерный анализатор включает в себя источник питания, 4 микропроцессора, логические схемы сравнения. Два микропроцессора служат для обработки информации, 3-й — содержит программу управления, в 4-й заложена речевая программа. Программа аппарата предусматривает автоматическое перкутирование коронки зуба 16 раз (со скоростью 4 удара в секунду). Результаты измерения выдаются в звуковом виде и в виде цифровой информации на дисплее. При каждом измерительном импульсе аппарат издает короткий звуковой сигнал, а после окончания измерения следует длинный звуковой сигнал. Затем на цифровом индикаторе появляется соответствующий индекс, который сопровождается звуковой речевой информацией. Рабочим элементом в наконечнике является боек, включающий пьезоэлемент, работающий в двух режимах — генераторном и приемном. Первый режим — возбуждение механического ударного импульса и передача его бойку, второй — прием ответного сигнала механической системы и передача его для анализа в микропроцессорную часть. Нажимая кнопку на наконечнике, преобразуют электрический импульс в механический. Удар бойком проводят по вестибулярной поверхности зуба через 250 мс. За этот период возбужденный ударом импульс проходит по зубу, передается тканям периодонта и отражается от них. В зависимости от состояния периодонта, его волоконного аппарата отраженный сигнал существенно изменяется. Чем выше эластичность волокон периодонта, тем выше демпфирующие (амортизирующие) свойства периодонтального связочного аппарата [Копейкин В.Н., 1980] и тем короче время взаимодействия бойка с зубом. Микрокомпьютер прибора регистрирует характеристики взаимодействия бойка с зубом, рассчитывает характеристику демпфирующих свойств периодонта за 16 ударов, контролирует правильность полученных результатов, которые после каждой серии ударов отображаются в виде индекса.

Одним из обязательных условий при проведении исследования является определенное положение головы пациента, а также должно быть исключено смыкание зубов. При исследованиях группы верхних фронтальных зубов голову пациента следует слегка наклонить вниз, при исследовании группы нижних передних зубов голову его отклоняют назад. При изучении состояния опорных тканей пародонта боковых зубов на верхней челюсти пациент отклоняет голову влево или вправо.

Между аномалиями прикуса, тканями и органами полости рта и выполняемыми ими функциями существует тесная взаимосвязь. Нарушения функции жевания, глотания, дыхания и речи влияют на тонус мышц, удерживающих нижнюю челюсть в состоянии физиологического покоя. Изменение мышечного равновесия в челюстно-лицевой области отражается на формировании лицевого скелета, тонусе мышц шеи. В результате нередко возникает искривление позвоночника на уровне С HI-IV. Меняется положение черепа по отношению к позвоночнику. Иногда может изменяться форма позвоночного столба и грудной клетки, что создает условия для затрудненного развития функции легких. Упомянутая ваимосвязь говорит о единстве всех элементов зубочелюстной системы и организма в целом в процессе их развития и выполнения любой функции. Это единство необходимо учитывать при планировании ортодонтического лечения. С целью установления правильного диагноза и разработки плана лечения, обеспечивающего стабильный положительный результат, следует пользоваться методами, определяющими функциональное состояние отдельных тканей и органов зубочелюстно-лицевой системы.

После установления функциональных нарушений следует ответить на вопрос - является ли зубочелюстная аномалия у данного больного в настоящее время состоянием компенсации. Возникновений зубочелюстно-лицевых изменений неслучайно и до определенной времени может быть проявлением защитных сил организма при его стремлении приспособиться к неблагоприятным условиям внутренне! или внешней среды. Морфологические несоответствия статистическии стандартам, не сопровождающиеся существенными функциональными и эстетическими отклонениями, следует рассматривать как состояние "целостной нормы" или "функциональный и эстетический оптимум" - компенсаторно-приспособительное состояние зубочелюстной системы. Показания к ортодонтическому лечению в этом случае относительные. Ведущим в определении показаний к ортодонтическому лечению являются значительные функциональные и эстетические нарушения. В этом случае формируется окончательный диагноз (рабочая диагностическая гипотеза). На первое место в окончательном диагнозе выносится основной симптом заболевания – аномалия окклюзии.

За аномалией прикуса последовательно указываются:

- аномалии зубных рядов;

- аномалии развития зубов;

- аномалии развития челюстных костей;

- функциональные нарушения;

- причины аномалии, если их удается выявить;

- сопутствующие заболевания.

Целью лечения должно быть достижение устойчивого, то есть гарантированного во времени морфологического, функционального и эстетического оптимума зубочелюстно-лицевой системы. Минимальным порогом эффективности лечения можно считать состояние морфофункциональной компенсации. Непосредственные задачи, которые необходимо выполнить для достижения цели лечения, указаны в диагнозе:

- лечить сопутствующие заболевания;

- устранить причины аномалии, если это возможно;

- устранить, по возможности, функциональные нарушения;

- изменить темп, объем или направление роста челюстных костей;

- устранить аномалии зубов;

- устранить аномалии зубных рядов;

- нормализовать окклюзию.

Тесты для текущего контроля:

Литература: