Поствакцинальные лимфадениты

Поствакцинальные лимфадениты регионарных к месту введения вакцины лимфатических узлов обычно отмечаются у первично вакцинированных детей. Они появляются на 2-3 месяце жизни ребенка при наличии нормальной местной реакции, в ряде случаев могут сочетаться с холодным подкожным абсцессом на месте прививки.

У ревакцинированных лиц поствакцинальные лимфадениты отмечаются крайне редко, и они, как правило, сочетаются с холодными абсцессами на месте прививки.

Для поствакцинального лимфаденита характерно бессимптомное начало, увеличение лимфатических узлов левой подмышечной области, иногда в над– или подключичной областях. Клинические проявления поствакцинальных регионарных лимфаденитов бывают различными в зависимости от фазы процесса, которая выявлена у ребенка (инфильтрация, абсцедирование, кальцинация). В ряде случаев возможно размягчение лимфатических узлов и появление флюктуации, иногда с образованием свища, через который выделяется гной без запаха.

Туберкулиновые реакции бывают положительными. После самопроизвольного опорожнения лимфаденита наступает заживление. Если не происходит самопроизвольного заживления абсцедирующего лимфаденита, дети должны лечиться в течение 1,5–3 месяцев изониазидом в соответствующей массе тела ребенка дозировке.

При лечении поствакцинальных лимфаденитов в фазе инфильтрации и абсцедирования, общую химиотерапии необходимо сочетать с местной, в виде аппликации 20% раствора димексида с рифампицином. При фазе абсцедирования добавляются пункции лимфатических узлов с извлечением их содержимого и введением 5%-го раствора салюзида в соответствующей массе тела ребенка дозировке с учетом препаратов, получаемых внутрь.

Если поствакцинальный лимфаденит длительно держится, у ребенка могут резвиться симптомы интоксикации (периодическая малая субфебрильная температура, микрополиадения, пониженный аппетит, остановка или плохая прибавка в массе тела, гипохромная анемия, увеличение печени на 1–2 см. и др.). Симптомы интоксикации чаще наблюдаются у детей с поствакцинальными лимфаденитами в фазе кальцинации. Кальцинаты обычно выявляются случайно. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки ребенка по поводу "виража" туберкулиновых реакций, туберкулезной интоксикации, гиперчувствительности к туберкулину или частых "простудных" заболеваний следует обращать внимание на наличие кальцинатов в регионарных лимфатических узлах к месту введения вакцины в подмышечной или над– (подключичных) группах. Лечебная тактика в отношении этих кальцинатов должна быть различна, в зависимости от их величины и наличия симптомов интоксикации. При отсутствии симптомов интоксикации и величине кальцината менее 1 см. лечения не требуется. В ряде случаев они могут самостоятельно рассасываться.

Кальцинаты в размере 1 см и более, или менее 1 см с симптомами интоксикации, требуют обычно хирургического вмешательства: (удаления узла вместе с капсулой) на фоне специфической химиотерапии 1–3 месяца до операции изониазидом + пиранизамидом, и после операции 3 месяца (2–4 недели стрептомицином, изониазидом и пиранизамидом, затем только изониазидом и пиранизамидом).

Келоидные рубцы

Келоидные рубцы на месте зажившей постпрививочной реакции представляют собой соединительнотканное опухолевидное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, беловато-телесного цвета, очень плотной консистенции на ощупь. Они клинически не отличаются от келоидных рубцов, которые могут появляться на месте любого повреждения кожи (на месте фурункулов, оспенных, послеоперационных рубцов, на послеожоговых поверхностях и т.д.). Чаще всего они появляются у ревакцинированных девочек препубертатного возраста и подростков с аллергической настроенностью организма или в случае очень высоко проведенной прививки (в области плечевого сустава), что приводит к раздражению постпрививочного рубчика тканью одежды. Обычно постпрививочные келоиды не имеют тенденции к росту. В ряде случаев может начаться их медленный рост, сопровождающийся болевыми ощущениями в виде покалывания в области рубца, с зудом или чувством жжения, вокруг келоида появляется розовый "венчик", а в толще его - сосудистая сеть.

Склонностью к росту обладают, главным образом, крупные келоиды величиной 1 см. и более, поэтому они отнесены к осложнениям. При обнаружении у ребенка небольших келоидных рубцов (менее 1 см. в диаметре) рекомендуется наблюдение за ним в противотуберкулёзном диспансере в течение I года. При отсутствии признаков роста в течение этого времени келоид лечению не подлежит.

Лечению подлежат, главным образом, крупные келоиды с использованием метода их обкалывания 0,5% раствором гидрокортизоновой эмульсии с 0,5% раствором новокаина. Обкалывание производят I раз в неделю -туберкулиновыми иглами в 5-6 местах в самой толще келоида. В шприц набирают по I мл. раствора гидрокортизоновой эмульсии и новокаина (предварительно поверхность келоида и окружающая кожа обрабатываются спиртом и йодом). Курс лечения - 5-10 обкалываний. Обкалывание гидрокортизоновой эмульсией можно чередовать с обкалыванием келоида лидазой (доза 64 ед. для детей старше 12 лет и 32 ед. - для детей 7-11 лет.) Наиболее эффективно лечение келоида в фазе покоя.

Если вышеуказанное лечение неэффективно или после некоторого периода покоя вновь начался рост келоида показано лечение пирогеналом и лидазой с гидрокортизоном. Пирогенал вводят ежедневно внутримышечно, начиная с 25 минимальных пирогенных доз (МПД). В течение 10 дней доза постепенно увеличивается детям до 150 МПД, подросткам до 200 МПД.

Далее продолжают максимальную дозу вводить до окончания общего курса - 30 инъекций, а затем - 3-х недельный перерыв в лечении. После чего следует произвести обкалывание рубца лидазой в дозе 64 ед. через день, всего 10 обкалываний. В 1, 4, 7 и 10 дни в одном шприце с лидазой вводят 25 мг. гидрокортизона.

Схема лечения ультразвуком в сочетании с электрофорезом: фонофорез гидрокортизона (состав мази – эмульсия гидрокортизона 25 мг, ланолин и вазелин по 25,0) на область келоидного рубца по лабильной методике. Интенсивность УЗ от 0,2 до 0,8 вт/см., продолжительность 3 мин., с постепенным увеличением времени до 10 мин. Лечение УЗ производится по 15 процедур на курс. Сразу же после окончания УЗ воздействия ежедневно применяется электрофорез 5% раствора тиосульфата натрия первая прокладка накладывается на рубец и соединяется с отрицательным полисом. Вторая прокладка располагается в области этого же плеча, ниже на 5-8см. Плотность тока 0,03-0,08 ма/см. Время воздействия 10-15 мин., всего 15 процедур. Такие курсы проводятся 2 раза в год. Врач должен внимательно следить за состоянием келоидного рубца. В случае появления экскориаций на рубце следует сделать перерыв в лечении на 1-2 дня, уменьшить дозу УЗ.

Хирургическое лечение келоидов противопоказано, так как оно приводит через 1–3 месяца к рецидиву, с образованием келоида в 2–3 раза большего размера, чем до операции.

Во избежание образования келоидов, после повторных ревакцинаций следует строго придерживаться имеющихся медицинских противопоказаний и проводить ревакцинацию не выше границы верхней и средней трети кожи плеча.

Сведения о характере и размере осложнений фиксируются в учетных формах №063/у, 026/у, 112 (например: лимфаденит - л/а 2,0x2,0 см. со свищом и т.д.). Если, причиной осложнения оказывается нарушение техники введения вакцины, применяются меры к их устранению на местах. Лечебно-профилактические учреждения направляют детей, подростков, взрослых с осложнениями в противотуберкулезный диспансер, где они наблюдаются и получают лечение.

На все случаи осложнений составляется карта (приложение) с точным указанием серии, срока годности вакцины БЦЖ или БЦЖ-М и института изготовления, которая направляется в центр СЭН (района, города, области), контролирующий качество прививок. Копии карт отправляются в институт, изготовивший препарат, в Государственный институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича (121002, Москва, Сивцев Вражек, 41) и в республиканский центр по осложнениям противотуберкулезной вакцинации в Российском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии (103030, Москва, ул. Достоевского, 4). Кроме того, сведения о характере осложнений фиксируются в учетных формах №063/у; 112/у. Если причиной осложнений оказывается нарушение техники введения вакцины, применяются меры к их устранению на местах.

Противопоказания к вакцинации новорожденных:

1. Недоношенность 2-4 степени;

2. Внутриутробная гипотрофия 3-4 степени;

3. Внутриутробная инфекция;

4. Гнойно-септические заболевания;

5. Гемолитическая болезнь новорожденных (среднетяжелая и тяжелая);

6. Тяжелые поражения центральной нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой;

7. Генерализованные кожные поражения;

8. Острые заболевания;

9. Генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье.

Дети, вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М в течение первых 1-6 месяцев жизни. В исключительных случаях допускается продление медицинских отводов. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту 2 ТЕ ППД-Л и вакцинируют только туберкулиноотрицательных.