Протокол исследования для построения графика концентрации глюкозы в крови в клинике

При построении графика концентрации глюкозы в крови владельцу необходимо ввести инсулин, покормить животное по обычной схеме и оставить собаку в клинике рано утром. Владельцам собак с диабетом, которые привыкли есть корм небольшими порциями в течение дня, следует покормить животных дома, но не в клинике. Отсутствие аппетита может сильно повлиять на результаты измерения глюкозы для построения графика (рис. 6-19). В первый раз кровь для определения глюкозы берут при поступлении собаки в клинику, а последующие образцы обычно берут каждые 2 ч в течение дня. В случае быстрого падения концентрации глюкозы или обнаружения гипогликемии измерение проводят чаще. В случае каких-либо опасений по поводу техники введения инсулина владельцем последний может ввести инсулин (используя собственный препарат и шприц) в клинике после первого взятия крови для определения глюкозы, либо показать свою технику при помощи стерильного физиологического раствора, когда придет забирать животное вечером. Ветеринарному врачу или фельдшеру следует тщательно оценить весь процесс введения инсулина. По результатам измерения концентрации глюкозы раз в 2 часа в течение дня клиницист сможет определить, эффективен ли инсулин, а также установить минимум концентрации глюкозы, пик эффекта инсулина, его приблизительную длительность и диапазон концентраций глюкозы в крови данной конкретной собаки. Определение минимума концентрации глюкозы и времени достижения минимума по отношению к времени введения инсулина играет решающую роль в оценке длительности эффекта инсулина. Если ко времени следующей инъекции инсулина концентрация глюкозы не достигла минимума, следует продолжать строить график, не вводить очередную дозу инсулина и дать собаке вечернюю порцию корма (см. «Слишком длительный эффект инсулина»). Определение концентрации глюкозы только один или два раза в течение дня не позволяет достоверно оценить эффект введенной дозы инсулина (рис. 6-20). Часто ошибочная интерпретация эффекта инсулина на основании только однократного или двукратного определения концентрации глюкозы создает ложное впечатление недостаточного контроля гликемии.

Концентрация глюкозы в сыворотке (мг/дл)

8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 ↑

◄ РИС. 6-19 Средняя концентрация глюкозы в плазме восьми собак с диабетом после введения нейтрального протамина Хагедорна (НПХ) – инсулина (↑) и кормления порциями равного объема в 8 утра и 6 вечера (сплошная линия) или без кормления (пунктирная линия) в течение 24-часового периода отбора крови. (Источник: Nelson RW, Couto CG: Essentials of small animal internal medicine, St Louis, 1992, Mosby-Year Book, p. 572.)

Обычно предполагается, что изменения концентрации глюкозы в крови после утреннего и вечернего введения инсулина сопоставимы, поэтому большинство собак получает одинаковую дозу инсулина утром и вечером (Mori et al, 2013). Это допущение приемлемо до тех пор, пока собака чувствует себя хорошо. Однако если полиурия и полидипсия сохраняются несмотря на концентрацию глюкозы, близкую к норме, причина может быть в различии дневной и ночной концентрации, особенно при усилении полиурии и полидипсии по ночам. В этих случаях рекомендуется построить график концентрации глюкозы за 24 ч или использовать устройство для непрерывного измерения глюкозы.

Концентрацию глюкозы обычно измеряют анализатором в клинике, либо ручным портативным глюкометром. Точность имеющихся в продаже глюкометров, разработанных для людей-диабетиков, значительно варьирует при их использовании для собак, в сравнении со стандартными методами (глюкозооксидазным и гексокиназным) (Cohn et al, 2000; Wess and Reusch, 2000a; Cohen et al, 2009; табл. 6-10). Результаты измерения глюкозы большинством портативных глюкометров, предназначенных для людей, обычно получаются заниженными по сравнению с результатами, полученными стандартными методами, при этом разница между фактической концентрацией глюкозы и результатом измерения глюкометром усиливается с увеличением гипергликемии (рис. 6-21). Такая погрешность может стать причиной неправильного диагноза гипогликемии или ошибочной интерпретации контроля гликемии. Если не учитывать эту погрешность, доза инсулина может оказаться недостаточной, и клинические признаки не исчезнут несмотря на кажущийся нормальный результат измерения глюкозы. Исключением является устройство AlphaTRAK производства Abbott Laboratories, портативный глюкометр для собак и кошек с диабетом. Он очень точен, однако результат определения глюкозы может оказаться выше или ниже, чем стандартными методами в том же образце крови, таким образом, ветеринару приходится считать концентрацию глюкозы номинальным значением (Cohen et al 2009). Гематокрит также способен влиять на результаты измерения глюкометром. В одном исследовании результаты анализа крови с более низким гематокритом (<30%) при помощи прибора AlphaTRAK были менее точными по сравнению со стандартным лабораторным методом, однако этого не наблюдалось при повышенном гематокрите (>50%). И наоборот, результаты, полученные с помощью глюкометра для людей, были точнее при пониженном гематокрите, чем при повышенном (Paul et al, 2011).

Концентрация глюкозы в сыворотке (мг/дл)

8:00 полдень 16:00 20:00 ↑

РИС. 6-20.График концентрации глюкозы у таксы, получавшей 0,8 Ед. рекомбинантного человеческого ленте-инсулина на кг массы тела дважды в сутки (сплошная линия), у малого пуделя, получавшего 0,6 ед. рекомбинантного человеческого ленте-инсулина на кг массы тела дважды в сутки (пунктирная линия) и у метиса терьера, получавшего 1,1 Ед. рекомбинантного человеческого ленте-инсулина на кг массы тела дважды в сутки (точечная линия). Инсулин и корм всем собакам давали в 8 утра. Интерпретация графиков концентрации глюкозы в крови говорит о коротком действии инсулина у таксы, недостаточной дозе у малого пуделя и эффекте Сомоджи у метиса терьера. Обратите внимание, что концентрации глюкозы в крови всех собак сходны в 14:00 и 16:00, и результат измерения в это время не позволяет поставить диагноз ни одной из собак (Источник: Nelson RW, Couto CG: Small animal internal medicine ed 3, St Louis, 2003, Mosby p. 741.)

Инсулиновую терапию корректируют по результатам интерпретации графика концентрации глюкозы, построенного путем анализа серии проб, и изначально оценивают эффект изменений по клиническому ответу по впечатлениям владельца и изменению концентрации фруктозамина в сыворотке. Если проблемы не исчезают, можно построить график концентрации повторно. Если возможно, следует избегать построения графика концентрации глюкозы несколько дней подряд, так как это способствует стрессовой гипергликемии, и, кроме того, для «перезапуска» нарушенной выработки глюкозы в печени и секреции необходимо время (несколько дней). Никогда не следует ожидать, что данные, полученные с помощью одного графика концентрации глюкозы, буду воспроизведены на последующих графиках, особенно если прошло несколько недель или месяцев или клинические симптомы вернулась. Воспроизводимость кривых концентрации глюкозы варьирует у разных собак. У некоторых собак кривые концентрации глюкозы, построенные по результатам серии измерений, резко различаются в разные дни или месяцы. Непостоянство графиков концентрации глюкозы, построенных по результатам серии измерений - источник огорчений для многих ветеринарных врачей. Такое непостоянство прямо отражает переменные, влияющие на концентрацию глюкозы в крови диабетиков. Люди-диабетики ежедневно самостоятельно отслеживают концентрации глюкозы в крови и корректируют дозу инсулина, чтобы свести к минимуму влияние этих переменных на контроль гликемии. По мере совершенствования техник измерения концентрации глюкозы дома такой подход все чаще используют для собак. На данный момент начальная оценка контроля гликемии производится преимущественно по состоянию животного по наблюдениям владельца в сочетании с периодическими ветеринарными осмотрами. Измерение глюкозы в серии образцов показано при подозрении на недостаточный контроль гликемии. Такой анализ проводят для примерной оценки действия инсулина на конкретную собаку с диабетом, а также выявления возможной причины плохого контроля гликемии.

ТАБЛИЦА 6-10. ПОГРЕШНОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЛЮКОЗЫ ПОРТАТИВНЫМИ ГЛЮКОМЕТРАМИ, РАЗРАБОТАННЫМИ ДЛЯ ЛЮДЕЙ-ДИАБЕТИКОВ, И ГЛЮКОМЕТРОМ, РАЗРАБОТАННЫМ ДЛЯ СОБАК С ДИАБЕТОМ, В СРАВНЕНИИ СО СТАНДАРТНЫМ АНАЛИЗАТОРОМ.

Концентрации глюкозы, определенные с помощью стандартного анализатора (мг/дл)

Источник: Cohen TA, et al.: Evaluation of six portable blood glucose meters for measuring blood glucose concentration in dogs J Am Vet Med Assoc 235:276, 2009.

N, число образцов крови.

Данные представлены как медиана погрешности (диапазон) и представляют результаты анализа 158 образцов крови от 49 собак. Погрешность определяется как абсолютное различие между концентрацией глюкозы, полученной с помощью глюкометра и стандартного анализатора (биохимический анализатор Roche/Hitachi 917)

А В

Различие (ммоль/мл)

Стандартный метод (моль/мл)

Различие (ммоль/мл)

Стандартный метод (моль/мл)

С D

Различие (ммоль/мл)

Стандартный метод (моль/мл)

Различие (ммоль/мл)

Стандартный метод (моль/мл)

РИС. 6-21,A-D,Диаграммы разброса различий концентрации глюкозы в крови 170 собак по результатам измерения портативными глюкометрами и стандартным методом в зависимости от концентрации, определенной стандартным методом. (Источник: Wess G, Reusch C: Evaluaton of five portable blood glucose meters for use in dogs J Am Vet Med Assoc 216:203, 2000.)

Концентрация глюкозы в сыворотке (мг/дл)

8:00 12:00 16:00 20:00 0:00 4:00 8:00 ↑ ↑

◄ РИС. 6-22. Кривые концентрации глюкозы в крови у беспокойного метиса терьера. При построении каждого графика вводили одну дозу нейтрального протамина Хагедорна (НПХ)-инсулина. Один график концентрации глюкозы (сплошная линия) получен при возбужденном состоянии собаки, требовавшем физической фиксации при каждом взятии крови; для построения второго графика (точечная линия) кровь отбирали через катетер, установленный в яремную вену, при минимальной фиксации или без нее, при спокойном состоянии собаки. ↑ = введение инсулина и кормление.