Начальная коррекция дозы при инсулиновой терапии

Для уравновешивания эффектов изменения дозы или препарата инсулина собаке с диабетом требуется несколько дней. При постановке диагноза диабета собак обычно помещают в стационар не более чем на 24-48 ч для завершения диагностических обследований и начала инсулиновой терапии. В стационаре концентрацию глюкозы в крови обычно измеряют при введении инсулина, а затем 3, 6 и 9 ч спустя. Это делается с целью выявления возможной гипогликемии (концентрации глюкозы менее 80 мг/дл; 4,5 ммоль/л) при повышенной чувствительности к действию инсулина. В случае гипогликемии дозу инсулина снижают перед тем, как отпустить собаку домой. Собакам, у которых сохраняется гипергликемия в первые несколько дней инсулиновой терапии, может потребоваться незначительная коррекция дозы; однако достижение превосходного контроля гликемии перед отправкой домой не является основной целью на данном начальном этапе. Вместо этого следует стремиться устранить метаболические нарушения, вызванные заболеванием, дать собаке приспособиться к дозе инсулина и диете, научить владельца вводить инсулин и дать ему несколько дней, чтобы привыкнуть к лечению собаки с диабетом дома. Дозу инсулина корректируют при последующих осмотрах после того, как владелец и животное привыкнут к режиму лечения.

Обычно собак с диабетом осматривают еженедельно, пока не будет подобран эффективный протокол инсулиновой терапии. Признаком хорошего контроля гликемии является разрешение клинических симптомов диабета; животное выглядит здоровым и активным дома; масса его тела стабильна (если не используется диета для борьбы с ожирением); владелец удовлетворен ходом лечения; по возможности, концентрация глюкозы в крови должна лежать в пределах от 100 до 250 мг/дл (5,6-14 ммоль/л) в течение всего дня. В начале инсулиновой терапии владельца предупреждают, что для подбора подходящего протокола инсулиновой терапии потребуется приблизительно 1 месяц при условии отсутствия заболеваний, сопровождающихся выработкой антагонистов инсулина. Также владельцу следует объяснить цели лечения. В первый месяц часто приходится изменять дозу и, возможно, тип инсулина, к чему владелец должен быть готов. При каждом осмотре владельца спрашивают об объеме потребляемой жидкости, объеме мочи и общем состоянии животного; проводят полное клиническое обследование; отмечают изменения массы тела; а также несколько раз измеряют концентрацию глюкозы на протяжении 10-12 часов после введения инсулина. На основании этой информации корректируют дозу инсулина, отправляют животное домой и назначают следующий осмотр через неделю для оценки ответа на любые изменения терапии. Если контроль остается недостаточным, дозу инсулина постепенно повышают на 1-5 Ед. на инъекцию (в зависимости от размера собаки) каждую неделю до нормализации гликемии. Такое постепенное повышение дозы помогает предотвратить гипогликемию и эффект Сомоджи. Большинству собак для контроля гликемии достаточно дозы инсулина в пределах 1,0 Ед на кг или меньше (медиана 0,5 Ед./кг) дважды в сутки ежедневно. Если при дозе более 1,0 Ед./кг на инъекцию не удается достаточно контролировать гликемию, необходимы дальнейшие исследования для определения причин неэффективности лечения (см. «Осложнения инсулиновой терапии»). При любых клинических или биохимических признаках гипогликемии следует снизить дозу инсулина и далее корректировать ее до нормализации гликемии. На контроль гликемии у собак влияют многие факторы, включая различия в способах введения инсулина и всасывании, непостоянство рациона и калорийности, степень физических нагрузок и переменные, влияющие на реакцию на инсулин (стресс, сопутствующее воспаление, инфекция). Как следствие, доза инсулина, необходимая для контроля гликемии, обычно изменяется со временем (увеличивается или уменьшается). В первые месяцы терапии владелец вводит инсулин в постоянной дозе, изменения которой допускаются только после консультации с ветеринаром. По мере того, как будет определена доза, необходимая для контроля гликемии, а владелец научится хорошо распознавать симптомы гипо- и гилпергликемии, можно разрешить ему незначительные самостоятельные изменения дозы в зависимости от наблюдений за состоянием животного. Однако владельцу необходимо объяснить, что доза должна оставаться в пределах согласованного интервала. Если доза инсулина соответствует верхнему или нижнему краю установленного диапазона, а у животного по-прежнему есть симптомы, владельцу следует связаться с ветеринаром прежде, чем вносить дополнительные изменения в дозу инсулина.

Диетотерапия

Диета играет большую роль в лечении диабета у собак (рамка 6-3). Выбор диеты определяется, частично, массой тела собаки, сопутствующими заболеваниями, а также предпочтениями собаки и владельца. Борьба с ожирением – самая полезная мера, которую можно принять для улучшения контроля гликемии. У собак описана резистентность к инсулину вследствие ожирения, и это значимая причина вариабельности ответа на инсулиновую терапию при диабете (Gayet et al 2004; Yamka et al, 2006). Снижение веса уменьшает резистентность к инсулину у собак с диабетом и ожирением. Для потери веса обычно требуется ограничение калорийности, то есть кормление кормами малой калорийности, в сочетании с повышением затрат энергии за счет физических нагрузок. Для собак с диабетом и ожирением следует рассмотреть специальные корма, предназначенные для снижения веса. Такие корма содержат больше нерастворимой клетчатки, чем лечебные диабетические корма, и меньше жира для уменьшения калорийности. Не следует давать корма с высоким содержанием клетчатки и низкой жирностью худым или истощенным собакам-диабетикам; сначала необходимо нормализовать гликемию и восстановить нормальный вес тела при помощи более калорийных и содержащих меньше клетчатки поддерживающих рационов. В ассортименте большинства компаний, производящих корма класса «премиум», есть рационы для собак с диабетом (см. рамку 6-3). Состав этих кормов варьирует, однако большинство из них содержит клетчатку. Повышение содержания клетчатки в рационе благоприятно при ожирении и улучшает контроль гликемии у собак с диабетом (Nelson et al, 1991; 1998; Graham et al, 1994; рис. 6-13). Наиболее важным механизмом, замедляющим всасывание глюкозы в кишечнике, по-видимому, является способность пищевой клетчатки образовывать вязкий гель, тем самым мешая конвекционному переносу глюкозы и воды к всасывающей поверхности кишечника. Быстро ферментируемая вязкая растворимая клетчатка (например, камеди, цитрусовый пектин) замедляет диффузию глюкозы в большей степени, чем медленно ферментируемые и менее вязкие нерастворимые волокна (такие как целлюлоза, гемицеллюлоза); таким образом, полагают, что она эффективнее для улучшения контроля гликемии. Большинство диабетических кормов содержит источники растворимых и нерастворимых волокон, включая умеренно ферментируемую клетчатку (например, рисовые отруби, соевую клетчатку, свекловичный жом), обладающую свойствами как растворимых, так и нерастворимых волокон.

К осложнениям кормления рационами с высоким содержанием клетчатки относятся повышенная частота дефекации, запоры, непроходимость, мягкий стул, чрезмерное газообразование и отказ есть лечебный корм (рамка 6-4). Большинство этих проблем можно устранить путем изменения типа или количества клетчатки в корме (т. е. изменения рациона). Непривлекательность корма для животных обычно обусловлена слишком быстрым переводом с обычного корма на диабетический или тем, что корм надоедает животному за несколько месяцев. Если корм не нравится животному изначально, можно постепенно перевести его с обычного корма на диабетический за 2-4 недели. Если корм надоедает со временем, можно периодически заменять один диабетический корм другим или использовать их смеси. При рассмотрении дифференциальных диагнозов у собаки-диабетика с отсутствием аппетита всегда следует учитывать возможность непривлекательности корма с повышенным содержанием клетчатки.

На концентрацию глюкозы после кормления также может влиять тип и количество углеводов в рационе. Например, сорго и ячмень имеют меньший гликемический индекс (т. е. меньше влияют на концентрацию глюкозы и инсулина после кормления), чем рис. В состав некоторых диабетических кормов для собак входят углеводы с низким гликемическим индексом для снижения риска гипергликемии после кормления. Содержание переваримых углеводов в рационе (т. е. процент обменной энергии, получаемой из углеводов) также влияет на концентрацию глюкозы после кормления (Nguyen et al, 1998). Недавнее исследование показало, что у здоровых собак потребление рациона с более низким содержанием углеводов приводит к снижению концентрации глюкозы после кормления, по сравнению с поддерживающим рационом и диабетическим лечебным кормом с повышенным содержанием углеводов (Elliott et al, 2012). Хотя для собак с диабетом могут быть предпочтительнее корма с умеренным, а не высоким содержанием углеводов, соответствующее увеличение процентной доли обменной энергии, поступающей с жирами, следует свести к минимуму во избежание повышения концентрации липидов в крови, в том числе холестерина, триглицеридов, свободного глицерина и свободных жирных кислот (Fleeman et al, 2009b). У собак при диабете часты нарушения жирового обмена, что сопровождается повышением концентрации холестерина, триглицеридов, липопротеинов, хиломикронов и свободных жирных кислот в сыворотке, липидозом печени, атеросклерозом и предрасположенностью к панкреатиту (Hess et al, 2002). Пищевые жиры также могут вызвать резистентность к инсулину, способствуя выработке глюкозы в печени, а у здоровых собак подавляют функцию бета-клеток (Massillon et al, 1997; Kaiyala et al, 1999). Высокопереваримые рационы с низким содержанием жира (например, Royal Canin Gastrointestinal пониженной жирности) - альтернатива диабетическим кормам, содержащим клетчатку, особенно при остром или хроническом панкреатите или постоянной гиперлипидемии, а также непривлекательности диабетических кормов для животного. Худым или истощенным собакам с диабетом может потребоваться корм большей жирности для набора веса. Кормление нежирными кормами может помочь свести к минимуму риск панкреатита, контролировать некоторые параметры гиперлипидемии и снизить общую калорийность для снижения или поддержания веса (Remillard, 1999).

График кормления

График кормления следует составлять таким образом, чтобы усилить действие инсулина и свести к минимуму гипергликемию после кормления. Развитие гипергликемии после кормления зависит, частично, от размера порции корма, скорости всасывания глюкозы и других питательных веществ в кишечнике и эффективности экзогенного инсулина после кормления. Суточную порцию корма следует давать в период, пока инсулин все еще присутствует в крови и может воздействовать на глюкозу из корма, всасывающегося в кишечнике. При кормлении в период, пока экзогенный инсулин метаболически активен, повышение концентрации глюкозы после кормления минимально или отсутствует. И наоборот, кормление собаки с диабетом после прекращения действия инсулина приведет к повышению концентрации глюкозы через 1-2 ч после кормления (рис. 6-14). В таком случае следует подкорректировать тип инсулина, частоту его введения или график кормления в зависимости от инъекций инсулина.

Обычно собакам, получающим экзогенный инсулин дважды в сутки, корм делят на две порции равного размера, которые дают во время каждой инъекции инсулина. Если собака получает экзогенный инсулин раз в сутки, одну половину суточной нормы корма дают во время инъекции инсулина, а оставшуюся часть – примерно 8 ч спустя. К сожалению, пищевое поведение собак сильно различается; некоторые собаки привыкли поедать корм периодически мелкими порциями, в то время как другие жадно съедают все положенное в миску. Собак, съедающих корм быстро, кормят как обсуждалось ранее. Собаки, привыкшие есть маленькими порциями, обычно сопротивляются попыткам превратить их в «жадный» тип, что огорчает владельца, которому сказали давать всю порцию корма во время инъекции инсулина. Однако если животное съедает несколько маленьких порций в промежутке, пока действует инсулин, гипергликемический эффект каждой порции минимален; таким образом, можно позволить животному есть так, как оно привыкло, не боясь колебаний концентрации глюкозы в крови. По этой причине собакам, привыкшим есть корм маленькими порциями в течение дня, по-прежнему позволяют питаться таким образом. Таким собакам следует давать половину суточной порции корма сразу после каждой инъекции инсулина так, чтобы она оставалась доступной на протяжении его действия. Собака должна иметь доступ к корму на протяжении всего дня и ночи, при этом необходимо ограничить доступ к нему других животных в доме.

Концентрация глюкозы в сыворотке (мг/дл)

8:00 полдень 16:00 20:00 полночь 4:00 8:00

↑ ↑

РИС. 6-13.Средние (± стандартная ошибка среднего) концентрации глюкозы в сыворотке у 11 собак со спонтанно развившимся сахарным диабетом, получающих корм с высоким содержанием нерастворимой клетчатки (целлюлозы; сплошная линия) и низким содержанием клетчатки (пунктирная линия). (Источник: Nelson RW, et al.: Effect of dietary insoluble fiber on glycemic control in dogs with naturally-occurring diabetes mel­litus, J Am Vet Med Assoc 212:380 1998.) ↑ = введение инсулина и дача половины суточной нормы калорий; * = p < 0,05, по сравнению с рационом с низким содержанием клетчатки.

Концентрация глюкозы в сыворотке, мг/дл		Концентрация инсулина в сыворотке, мкЕд/мл	◄ РИС. 6-14.Средние концентрации глюкозы (сплошная линия) и инсулина (пунктирная линия) в сыворотке восьми собак с сахарным диабетом, получающих нейтральный протамин Хагедорна (НПХ) бычьего/свиного происхождения подкожно раз в сутки. Действие НПХ слишком кратковременно, что приводит к длительным периодам гипергликемии вскоре после употребления вечерней порции корма. (Источник: Nelson RW: Diabetes mellitus. In Ettinger SJ, Feldman EC, editors: Textbook of veterinary internal medicine, ed 4, Philadelphia, 1995, Saunders, p. 1525.) ↑ = инъекция инсулина; * = кормление равными порциями корма.
	8:00 полдень 20:00 полночь 8:00 ↑