Рекомендованное наблюдение

Кошкам, получающим диету с ограниченным содержанием йода, до нормализации концентрации Т₄ рекомендуется ежемесячный осмотр с клиническим обследованием и определением азота мочевины, креатинина, удельного веса мочи и концентрации общего Т₄. Как и при лечении метимазолом, идеальной считается концентрация общего Т₄ в нижней половине нормального диапазона. В последующем кошек следует осматривать каждые 6 месяцев, если они здоровы в остальном; кошкам с сопутствующими заболеваниями могут потребоваться более частые осмотры.

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У КОШЕК

Злокачественные новообразования щитовидной железы диагностируются примерно у 1-3% кошек с гипертиреозом (Peterson and Becker, 1995). Большинство злокачественных опухолей щитовидной железы у кошек функциональны, самым распространенным является фолликулярный рак. Несекреторные опухоли щитовидной железы (опухоли, не вырабатывающие избыток тиреоидного гормона, но концентрирующие йод) и нефункциональные опухоли щитовидной железы (не секретирующие тироксин и не концентрирующие йод) описаны у кошек, но редки (Turrel et al 1988 Guptill et al 1995).

Клинические характеристики

Порода, пол, возраст и клинические признаки у кошек с раком щитовидной железы сходны с таковыми у кошек с доброкачественным гипертиреозом. Многие кошки перенесли резекцию щитовидной железы, и, наряду с типичными клиническими признаками гипертиреоза, описаны случаи изменения голоса. В 71% случаев присутствует пальпируемое новообразование в области шеи. У кошек с раком щитовидной железы ощутимые при пальпации изменения могут быть сходны с наблюдаемыми при доброкачественном заболевании; однако в других случаях раковая опухоль щитовидной железы крупная, неподвижна и спаяна с ниже- или вышележащими тканями.

Диагностика

Распространенные отклонения, выявляемые с помощью минимального набора диагностических исследований, сходны с наблюдаемыми у кошек с доброкачественным заболеванием щитовидной железы, за исключением иногда встречающейся гиперкальцемии. Возможные рентгенографические изменения включают увеличение сердца, признаки застойной сердечной недостаточности, новообразования в средостении и признаки метастазов в легких. У большинства кошек с раком щитовидной железы повышена базальная концентрация Т₄. У кошек с доброкачественными и злокачественными опухолями щитовидной железы не выявлено различий в диапазоне концентраций Т₄. Несекреторные или нефункциональные опухоли следует подозревать при наличии опухоли щитовидной железы, но нормальной концентрации Т₄ и отсутствии клинических признаков гипертиреоза. Ядерная сцинтиграфия с пертехнатом натрия (технеций-99m [^99mTc]) – ценный метод исследования кошек с подозрением на злокачественные опухоли щитовидной железы. У кошек с раком щитовидной железы сцинтиграфия с ^99mTc может показать пятнистое или неравномерное поглощение изотопа в области шеи и средостения, а также признаки отдаленных метастазов (см. рис. 4-29); однако у некоторых кошек результаты сцинтиграфии при раке щитовидной железы сходны с наблюдаемыми при аденоматозной гиперплазии или аденоме. И наоборот, в некоторых случаях при доброкачественной эктопической ткани сцинтиграфия показывает множественные образования, расположенные в области шеи или достигающие краниальной части средостения. Таким образом, сцинтиграфия сама по себе не позволяет дифференцировать аденоматозную гиперплазию от рака щитовидной железы. При бронхогенном раке сцинтиграфическая картина может быть похожа на характерную для опухолей щитовидной железы. Нефункциональные опухоли щитовидной железы могут поглощать или не поглощать ^99mTc в зависимости от степени дифференцированности.

Для окончательного диагноза рака щитовидной железы необходимо гистологическое исследование иссеченной ткани. Так как большинство опухолей щитовидной железы у кошек доброкачественные, при первичном осмотре может не возникнуть подозрений на рак щитовидной железы. К факторам, усиливающим подозрение на рак щитовидной железы, относятся рецидив гипертиреоза после резекции одной или обеих долей, отсутствие эффекта от лечения радиоактивным йодом в низкой дозе, множественные пальпируемые узелки в области шеи и узелки, прочно спаянные с ниже- или вышележащими структурами. Крупные, пальпируемые новообразования щитовидной железы, сдавливающие окружающие структуры, могут быть обусловлены раком щитовидной железы или доброкачественной кистой. Кроме того, рак щитовидной железы следует подозревать, если сцинтиграфия показывает множественные зоны поглощения радионуклида и неравномерную или пятнистую картину поглощения.

Цитологическая картина обычно не позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы, так как полиморфизм, анаплазия и повышенная частота митозов не являются постоянными особенностями. К характеристикам, отличающим злокачественные опухоли от доброкачественных, относятся прорастание в окружающие ткани, поражение региональных лимфатических узлов и метастазы в отдаленные органы. Сообщается, что до 71% животных с раком щитовидной железы имеет метастазы.

Лечение

Хотя лечение кошек с раком щитовидной железы препаратами, подавляющими выработку тироксина, дает клиническое улучшение, эти препараты не рекомендуются по нескольким причинам. Препараты, подавляющие выработку тироксина, могут усиливать высвобождение ТСГ из передней доли гипофиза за счет снижения секреции Т₄ и усиливать рост опухоли из-за трофических эффектов ТСГ. Кроме того, эти препараты не являются цитотоксическими и не замедляют прогрессирование опухоли, прорастание в окружающие ткани или метастазирование в отдаленные органы. Единственным показанием к применению таких препаратов при раке щитовидной железы является первоначальная стабилизация состояния перед терапией ¹³¹I или резекцией щитовидной железы. Бета-блокаторы (например, пропранолол или атенолол) применяются для кошек с гипертиреозом, требующих стабилизации заболевания сердца перед операцией или терапией ¹³¹I.

РИС. 4-43. A, Рак щитовидной железы при хирургической ревизии. Обратите внимание на крупный размер опухоли и неправильную форму. В, Микрофотография фолликулярного рака щитовидной железы у другой кошки, на которой видны очаги за пределами капсулы и возможные признаки прорастания в лимфатические или кровеносные сосуды (стрелки).

Резекция щитовидной железы – изначальный метод выбора у кошек с подозрением на рак щитовидной железы, так как диагноз должен быть подтвержден гистологически (рис. 4-43), а также потому, что полное иссечение может привести к излечению. Перед резекцией всегда следует проводить сцинтиграфию. Необходимо удалить максимально возможный объем опухолевой ткани. Возможно, что кошкам с инвазивными или инфильтирующими новообразованиями больше подойдет биопсия щитовидной железы с последующей адъюнктивной терапией. У кошек с инвазивным раком щитовидной железы при хирургическом лечении сложнее сохранить паращитовидные железы, поэтому после двухсторонней резекции щитовидной железы необходимо контролировать концентрацию кальция в крови. Кошкам, у которых появились признаки гипокальцемии после резекции щитовидной железы (например, мышечный тремор, тетания или судороги), необходимо назначить соответствующую заместительную терапию кальцием и витамином D (подход к лечению гипокальцемии см. в разделе «Лечение послеоперационной гипокальцемии»).

Даже после удаления всей видимой опухолевой ткани во многих случаях через несколько недель или месяцев наступает рецидив рака щитовидной железы. Таким образом, если рак щитовидной железы подтвержден гистологически, следует повторить сцинтиграфию через 4-8 недель после резекции для оценки успешности хирургического удаления. Если рецидив опухоли подтвержден, рекомендуется лечение высокой дозой ¹³¹I. После лечения ¹³¹I следует проводить контрольное исследование сыворотки на Т₄ и сцинтиграфию с ^99mTc раз в 3-6 месяцев. При отсутствии признаков рецидива при контрольных осмотрах через 1 год можно постепенно удлинить период между осмотрами.

Лечение ¹³¹I показано кошкам с неоперабельным раком щитовидной железы и признаками метастазов или рецидива после резекции щитовидной железы, если сцинтиграфия показала концентрацию йода или технеция в опухолевой ткани. Для успешного лечения кошек с раком щитовидной железы требуются более высокие дозы ¹³¹I (10-30 мКи), чем при аденоме, так как ткань щитовидной железы не может так эффективно концентрировать йод, а также в связи с тем, что объем опухоли часто больше. Эффективный подход к лечению - сочетание хирургической резекции и послеоперационного лечения высокими дозами ¹³¹I. У семи кошек, перенесших хирургическое удаление с последующим введением 30 мКи ¹³¹I, время выживания составило от 10 до 41 мес. (Guptill et al, 1995), и ни одно из животных не умерло от рака щитовидной железы. При более высоких дозах ¹³¹I требуется более длительное пребывание в стационаре, чтобы изотоп успел распасться до уровня радиоактивности, приемлемого для возвращения домой. У большинства кошек, получивших высокие дозы ¹³¹I, развился постоянный гипотиреоз, требовавший заместительной терапии L-T₄. Также описано введение 30 мКи ¹³¹I в качестве единственного лечения рака щитовидной железы у кошек с успешным результатом, хотя одна из восьми кошек не отвечала на лечение, а у одной развился рецидив через 6 месяцев после лечения (Hibbert et al 2009). К возможным нежелательным явлениям высоких доз ¹³¹I относятся временное расстройство глотания и гипотиреоз. В одном исследовании через 6 месяцев после введения высокой дозы ¹³¹I была обнаружена панцитопения, однако ее связь с лечением радиоактивным йодом неясна, поскольку у кошки также был обнаружен вирусный иммунодефицит.