ПРИОБРЕТЕННЫЙ ГИПОСОМАТОТРОПИЗМ

У человека

Приобретенная недостаточность ГР у людей – хорошо известное, хотя редкое клиническое явление. Частичная или полная недостаточность ГР отрицательно сказывается на различных системах органов. Наиболее значимыми нарушениями являются изменение нормального состава тела (в частности, усиленное отложение жира в центральных частях, снижение массы скелетных мышц и тощей массы тела), повышение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (изменение состава липидов, дисфункция эндотелия, капиллярные нарушения, изменения размера и функции сердца) и снижение массы костей. Кроме того, это отрицательно сказывается на качестве жизни (из-за снижения энергии и эмоциональной неустойчивости) (Doga et al, 2006; Aragon-Alonso et al, 2011; Melmed et al, 2011). Самыми распространенными причинами приобретенной недостаточности ГР являются опухоли гипофиза и гипоталамуса. Недостаточность ГР у пациентов может развиться до или после нейрохирургических вмешательств или лучевой терапии. Такие ситуации составляют более 80% случаев. К прочим нарушениям, связанным с риском приобретенной недостаточности ГР, относятся травмы головного мозга и острые повреждения сосудов (например, субарахноидальное кровоизлияние и воспалительные/инфекционные заболевания) (Ghigo et al, 2008; Melmed, 2013; рамка 2-5). Приобретенная недостаточность ГР может быть изолированной. Однако часто она сопровождается недостаточностью других клеток передней доли гипофиза. Так как соматотропные клетки наиболее чувствительны к повреждениям гипофиза, недостаточность ГР обычно предшествует развитию множественной недостаточности (Melmed, 2013). Данные о так называемой идиопатической недостаточности ГР у взрослых несколько противоречивы. Согласованная рабочая группа по недостаточности ГР заявляет, что идиопатическая изолированная недостаточность ГР не является признанным диагнозом (Ho, 2007). Тем не менее, примерно у 15% людей с недостаточностью ГР во взрослом возрасте заболевание классифицируется как идиопатическое. Однако возможно, что хотя бы часть этих пациентов относится к группе с неизвестным или неполным анамнезом (например, с забытыми прошлыми спортивными травмами головы или травмами в результате ДТП), неполным диагностическим обследованием, недостаточно подробными биохимическими анализами или неустановленным скрытым дефектом (Melmed, 2013).

Подробнее о диагностике недостаточности ГР у взрослых см. в согласованных рекомендациях (Ho, 2007).

У собак и кошек

Категории, перечисленные в рамке 2-5 в качестве причин приобретенной недостаточности ГР у людей, также можно отнести к собакам и кошкам. Однако следует отметить, что знания о приобретенной недостаточности ГР у собак и кошек крайне скудны. Опухоли, травмы, сосудистые, воспалительные и инфекционные заболевания могут привести к разрушению тканей гипофиза, в том числе соматотропных клеток. В зависимости от степени разрушения могут пострадать и другие типы эндокринных клеток гипофиза, что приведет к недостаточности нескольких гормонов. В таких случаях клинические признаки недостаточности ГР обычно перевешивают симптомы, вызванные недостаточностью АКТГ, ТСГ и вазопрессина, или неврологические нарушения в случае крупных новообразований. Это утверждение иллюстрируется двумя описанными случаями лимфоцитарного и лимфоцитарно-плазмоцитарного гипофизита (Wolfesberger et al, 2011; Meij et al, 2012a). Одна из двух собак поступила с прогрессирующей анорексией, потерей веса и кахексией. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование гипофиза показало сильное лимфоцитарно-плазмоцитарное воспаление аденогипофиза и выраженное снижение количества клеток, содержащих АКТГ и ГР, а также некоторое снижение количества клеток, содержащих пролактин. Пучковая и сетчатая зона коры надпочечников были атрофированы, и внезапная смерть собаки была отнесена на счет вторичной недостаточности коры надпочечников на фоне недостаточности АКТГ (Wolfesberger et al, 2011). У другой собаки наблюдалась полиурия и полидипсия, непереносимость нагрузок и тусклая шерсть. Во время эндокринологического обследования были обнаружены центральный несахарный диабет, вторичный гипотиреоидизм и гипосоматотропизм. В конечном итоге собака подверглась эутаназии, по результатам гистологического исследования поставлен диагноз лимфоцитарного гипофизита (Meij et al, 2012a). Остается неясным, способствовала ли недостаточность ГР клиническим симптомам вялости и тусклой шерсти, так как оба симптома также могли быть вызваны исключительно вторичным гипотиреоидизмом.

Источник: Melmed S: Update: idiopathic adult growth hormone defciency, J Clin Endocrin Metabol%:2W, 2013, с изменениями.

Недостаточность нескольких гормонов, включая ГР, описана у собак после транссфеноидальной гипофизэктомии. Эти собаки излечивались от гипофизарного гиперкортицизма (который был причиной операции) и получали заместительную терапию Т4 и глюкокортикоидами; однако у некоторых из них не восстановилась нормальная активность, мышечная масса или шерстный покров. Полагалось, что эти симптомы могут отражать недостаточность ГР и что лечение свиным ГР или прогестинами способно улучшить состояние (Meij et al, 2010a). Возможность развития недостаточности ГР под действием лучевой терапии новообразований гипофиза у собак пока не исследовалась.

На протяжении многих лет ветеринарные врачи предполагали, что приобретенная недостаточность ГР у некоторых пород является причиной двухсторонней симметричной алопеции и гиперпигментации. К таким породам относятся имеющие двойной шерстный покров с густым подшерстком, например померанский шпиц, маламут, чау-чау и кеесхонд. Также это нарушение наблюдалось у карликовых и малых пуделей. Некоторое время альтернативной причиной считали дисбаланс между путем биосинтеза стероидов в коре надпочечников (т. е. частичную недостаточность фермента 21-гидроксилазы). Со временем это нарушение получило названия недостаточности ГР у взрослых, ГР-зависимой алопеции, алопеции, зависимой от кастрации, болезни черной кожи и синдрома, подобного врожденной гиперплазии надпочечников. Позднее появился термин «алопеция Х», отражающий таинственность природы болезни. Теория приобретенной недостаточности ГР была отвергнута, когда различные исследования показали нормальное высвобождение ГР после стимуляции и нормальные концентрации ИФР-1 у многих пораженных собак. Сходным образом, выяснилось, что нарушение выработки предшественников стероидных гормонов надпочечников или половых гормонов очень маловероятно. Причина, по которой у некоторых пораженных собак подавляется высвобождение ГР, по-прежнему обсуждается. Известно, что глюкокортикоиды усиливают высвобождение соматостатина, тем самым препятствуя высвобождению ГР. Возможно, что некоторые собаки получали глюкокортикоиды до направления в клинику для последующей диагностики, а другим, возможно, проводили тест со стимуляцией АКТГ и малую дексаметазоновую пробу (что приводит к повышению концентрации стероидов) до анализа на ГР. Недавно в качестве причины заболевания у малых пуделей и померанских шпицев было предложено легкое повышение концентрации кортизола. Заболевание обычно возникает в возрасте от 9 месяцев до 2 лет; однако оно может развиться и гораздо позднее. Начальные симптомы включают выпадение шерсти в зонах трения (под ошейником, на каудальных поверхностях бедер), которое медленно прогрессирует до почти полной алопеции туловища, шеи и проксимальных частей конечностей с сохранением шерсти на голове, дистальных частях конечностей и дистальной части хвоста. У некоторых животных остается редкий пухообразный шерстный покров. Интересно, что в некоторых случаях наблюдается локальное отрастание шерсти после биопсии или травмы кожи. Одновременно с алопецией развивается гиперпигментация; однако она может отсутствовать, особенно у белых пуделей. В остальном клиническое состояние собак без особенностей. Диагноз ставится на основании исключения эндокринных нарушений, таких как гиперкортицизм, гипотиреоидизм, гиперэстрогения, гиперпрогестерония (очень редкое явление при некоторых опухолях коры надпочечников или семенников), а также таких состояний, как циклическая алопеция боков, дисплазия фолликулов или аденит сальных желез. При биопсии кожи обнаруживаются изменения, типичные для эндокринных нарушений. Достоверно дифференцировать алопецию Х от других нарушений на 100% невозможно. Однако при этом обнаруживается больше фолликулов в форме «языка пламени» и эта форма более выражена, чем при других дерматопатиях. Иногда такие фолликулы диффузно распределены в биоптате. Они характеризуются крупными «остриями» из слившегося кератина, выступающими из внешнего корневого влагалища в прозрачный слой, создавая эффект языка пламени (Gross et al 2005).

Для лечения таких собак применяются разные средства, включая ГР, кастрацию, мелатонин, митотан и трилостан. Они не всегда эффективны, и поскольку остановка цикла развития волоса представляет собой лишь косметический дефект, необходимо взвесить риски лечения в сравнении с пользой. Более подробную информацию см. во всеобъемлющем обзоре Frank (2005) и в разделе об остановке цикла развития волоса в последнем издании Muller and Kirk's Small Animal Dermatology (Miller et al, 2013), а также в предыдущем издании этого руководства, в котором приведены ссылки на различные исследования по этой теме. Раздел в более ранней редакции представляет собой краткое резюме текста Frank (2005) и Miller, et al (2013). Кроме того, читателю может быть интересно исследование Cerundolo, et al. (2007), посвященное предполагаемому легкому повышению концентрации кортикоидов как причине заболевания. Сильная предрасположенность и повышенная частота случаев среди родственных животных дает основания предполагать наследственную природу (Mausberg et al, 2007a). Начаты генетические исследования и уже исключены некоторые гены-кандидаты (Mausberg et al 2007b; Mausberg et al, 2008).

Подводя итог, доказательств роли приобретенной недостаточности ГР в развитии алопеции у перечисленных выше пород не получено. До тех пор, пока будущие исследования не прольют свет на этот вопрос, можно продолжать использовать термин «алопеция Х», который применяют многие дерматологи, для обозначения этого заболевания.