РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Особое положение этого заболевания определяет не только то обсто­ятельство, что рак молочной железы составляет 25% всех опухолевых заболеваний у женщин и является самым частым «органным» онкологи­ческим заболеванием в западном мире. Угрожающая метафора «рак» при этом заболевании связана с поражением и часто с утратой органа, имею­щего большое значение для самооценки женщины. Поэтому неудиви­тельно, что бульшая часть эмпирических работ и клинико-психосоматических исследований посвящена этой болезни.

Считается, что заболеваемость раком молочной железы составляет 50–70 на 100 000 женщин в год. Наиболее подвержены женщины в возрасте от 40 до 60 лет. 60-80% женщин сами впервые обнаруживают у себя опухоле­вые узлы. Через 5 лет после начала заболевания в живых остаются 66% больных, а через 10 лет – 50%. Степень тяжести и стадия заболевания при первичном диагнозе – прогностически самый важный показатель даже в сравнении со всеми психосоциальными влияниями, компенсаторным по­ведением и т.д. Это указывает на важность самообследования и профилак­тических мероприятий.

Как и при других формах рака, имеются указания на то, что факторы, заложенные в изначальной личности, равно как и психическая их пере­работка, играют решающую роль: женщины, которые уже раньше были психически менее выносливыми, имели сложности в межличностных отношениях, в сексуальной и профессиональной сферах, что обнаружи­вается в беседах или при психологическом тестировании, проявляют бо­лее выраженные и дольше сохраняющиеся аффективные реакции с деп­рессивной и тревожной переработкой. Если при карциноме по сравне­нию с доброкачественными опухолями больные ещё до биопсии проявляют больше признаков страха или депрессии [Т. Morris и соавт., 1977; G. Maguire и соавт., 1978], то исихоэтиологически это расценивает­ся как показатель «раковой личности».

В результате первых находок при обследовании, маммографии, ультразвуко­вой диагностике, термографии и др., а также реакции врача при первом обсле­довании, как и вследствие упомянутого выше самообследования, женщины могут и должны приобретать установку на серьёзность этого заболевания. Женщины, которым позже на основе биопсии ставится диагноз карциномы, чаще, чем женщины с доброкачественной опухолью, сами подозревают наличие у себя этого заболевания ещё до биопсии.

Сохранение или удаление молочной железы при хирургическом вмеша­тельстве и радикальность последнего коррелируют с выраженностью и дли­тельностью присоединившихся впоследствии психических симптомов. Изо­ляция, которая наступает у больных, особенно отчётлива в личностной сфере: 89% больных раком молочной железы почти или совсем не обсуждают со своим партнёром факт своего заболевания [М. Beutel, 1988].

Влияют ли на прогноз заболевания характер преодоления болезни, т.е. активная, оптимистическая установка, а также такой личностный фактор, как способность выражать свои чувства, социальная поддержка и т.д., – всё это изучается в проспективных исследованиях [G. Budderberg и соавт., 1989]. Этот вопрос остаётся открытым, он может быть решён только в рамках больших и многопрофильных исследований.

Общее мнение о том, что сохраняющая грудь операция лучше психо­логически перерабатывается не только молодыми, на и пожилыми жен­щинами и положительно воздействует на дальнейшее течение болезни, подтверждается в настоящее время и хирургами. По крайней мере уже на первых стадиях после операции возможен витальный прогноз. При вос­становлении молочной железы после мастэктомии, если не учитывать косметический эффект, чаще наблюдаются осложнения. Конечно, и после сохраняющей грудь операции во многих случаях бывает нужно повтор­ное оперативное вмешательство, которое приводит к новым трудностям.

У больных раком молочной железы наряду с физическим состоянием заслуживает внимания не только первая пред- и послеоперационная «шоковая фаза», но и психическое состояние в последующие годы. Так, F. Muthny и соавт. (1986), наблюдавшие за 100 женщинами в послеопе­рационном периоде, отметили, что в первое время после операции пре­обладает позиция отвергания истины или установка типа «carpe diem» – «живи одним днём». Ещё и через 2,5 года после операции у большинства остаются такие установки, как «дух борьбы», «надежда» или «покорность судьбе». Но примерно треть больных ещё испытывают трудности, они избегают разглядывать себя обнажёнными в зеркале или показываться в таком виде своему партнёру. Каждая третья женщина считает, что парт­нёр подавлен её болезнью, но старается быть внимательным. Половина больных были довольны отношениями с партнёром, в том числе и сексу­альными. То, что семья и партнёр заняты преодолением соматических и психических последствий болезни, вытекает из очевидной необходимос­ти психосоциальной помощи. Желание получить советы по социальным вопросам, участвовать в специальных группах больных, в которых врачи обсуждают медицинские темы, высказывают большинство таких жен­щин. Половина больных считают необходимым создание групп, в кото­рых бы обсуждались психические проблемы, а также проводились инди­видуальные беседы с психотерапевтами. Около 10% больных, которых можно отнести к невротически реагирующей группе риска, борются с чувством подавленности и враждебности и имеют показания для целе­направленной психотерапевтической помощи.

Групповые психотерапевтические программы упражнений у больных раком молочной железы с уже имеющимися метастазами, вначале на­правленные только на улучшение качества жизни, ориентированы на психодинамическую поддержку и включают упражнения по снятию на­пряжённости. Они не только приносят субъективное улучшение и облег­чение, но и дают впечатляющий отдалённый эффект. Через 1,5 года ле­тальность в психотерапевтической группе по сравнению с контрольной была значительно ниже, а через 10 лет катамнез и прогноз оставшихся в живых значительно улучшились [D. Spiegel и соавт., 1989].

Примечательно также, что, как и при экстирпации матки, многие женщины говорили, что врач, который обследовал их, устанавливал ди­агноз и показания к операции, почти ничего не сказал им о ходе болезни и операции и возможных отдалённых последствиях. Это указывает на важность рекомендаций в беседах с больными врачей всех уровней, в том числе специалистов крупных клиник. Среди опрошенных по поводу разъяснения им перспективы их болезни около 20% возложили вину (це­ликом или частично) за отсутствие этих сведений на врачей. Ретроспек­тивно были уверены в необходимости удаления железы 37% больных, категорически против – 15%, а 31% больных сомневались. При этом отрицательное отношение к операции и потере молочной железы для последующей сексуальной жизни проявляли лишь немногие женщины: 60% имели удовлетворяющие их сексуальные отношения, и этот про­цент был значительно выше, чем у больных, находящихся на гемодиали­зе. Вероятно, у последних общесоматические и вредные для нервной ткани токсичные вещества непосредственно влияют на либидо и поло­вые функции.