II. ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ В ПСИХОСОМАТИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Инфекционные болезни – результат взаимодействия микроорганизмов с организмом человека. Выраженность и характер течения инфекционной болезни зависят от особенностей возбудителя болезни (вид возбудителя, выделение экзотоксинов, инвазивные факторы, механизмы размножения и т.п.), с одной стороны, и состояния защитных сил организма человека – с другой, т.е. обусловлены взаимодействием возбудителя, его вирулентности и резистентности организма.

Например, достаточно одного контакта с вирусом кори, чтобы закономерно возникло заболевание. Индивидуальные особенности течения заболевания различаются мало; продолжительность инкубационного периода, симптоматика и течение заболевания определяются характером вируса. Первый контакт с вирусом полиомиелита, например, не столь часто приводит к манифестации заболевания. Низкая заболеваемость при этой инфекции объясняется тем, что предрасположенность к этому по сравнению с таковой при кори имеется далеко не у каждого человека и варьирует индивидуально, причём восприимчивость может оказаться временной. Остановится ли инфекция на начальной или латентной стадии, зависит не только от свойств вирусов и иммунных факторов; известно, что предшествующий «соматический стресс» может сказаться на локализации и выраженности параличей.

В связи с этим иммунную систему в последнее время определяют как связующее звено в функциональной психосоматической цепи. Интуитивные знания опытных врачей о том, что характер реакции на инфекцию или на течение инфекционного заболевания зависит также от эмоциональных факторов, могут теперь опираться на дифференцированные исследования иммунной системы. Взаимодействие психосоциальных или эндокринных влияний и иммунного ответа очень сложно: в афферентной части иммунной системы осуществляется влияние на активацию и инактивацию макрофагов, на лимфоток, а также происходят изменения аутоантигенов. В центральной части иммунной системы происходят изменение количества и деления иммунокомпетентных клеток в лимфоидной ткани, а также метаболизма мембран и нарушение специфических иммуноглобулинов. В эфферентной части иммунной системы даже малые изменения уровня кортикостероидов ведут к блокированию макрофагами комплексов антиген–антитело [A. Amkraut и соавт., 1974].

Попытки точнее определить влияние психических нагрузок, стрессов и эмоций на иммунную систему предпринимаются более 10 лет. Исследования принадлежат к интереснейшей области психобиологии [Н. Werner, 1977]; многое из того, чего не хватает современной психосоматике в плане понимания инфекционных заболеваний, аллергических реакций, аутоиммунных заболеваний вплоть до онкологических, в патогенетическом плане может получить объяснение именно при изучении реакции иммунной системы на психические нагрузки.

Для возникновения и течения инфекционных заболеваний важно то, что универсальные в целом типичные для данной болезни связи проявляют своё специфическое содержание в каждом конкретном случае прежде всего на фоне индивидуальной истории жизни и особенностей субъективных переживаний пациента, значение и тяжесть которых в каждом отдельном случае должны тщательно изучаться. История болезни и история жизни человека неразрывны, хотя в каждом отдельном случае значение каждого из факторов порой бывает трудно оценить.

БАНАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ПРОСТУДЫ)

К этой группе заболеваний относятся инфекции верхних дыхательных путей, вирусный грипп (инфлюэнца) и простудные заболевания, протекающие с лихорадкой, но без осложнений. Это самые частые заболевания вообще; считается, что взрослые переносят простуду 2–3 раза в год, часто с кратковременным болезненным состоянием и освобождением от работы, 40% больничных листов обусловлены этими заболеваниями, на них же приходится 45% дней постельного режима. Социальные характеристики при этом играют определённую роль. Статистика показывает, что неквалифицированные рабочие используют вдвое больше дней нетрудоспособности, чем специалисты. Число кратковременных больничных листов особенно велико у людей, имеющих несамостоятельную работу, которая не требует повышенной ответственности. В целом рабочие имеют больничных листов больше, чем служащие и чиновники. Дальнейшая дифференцировка этих групп свидетельствует о том, что имеются «маргинальные личности» (прежде всего принадлежащие к низшим социальным слоям неквалифицированные рабочие, живущие за городом), у которых особенно часто определяются простудные заболевания и наступающие затем «состояния после инфекции» [М. Pflanz, 1967]. Вероятно, лучше говорить о «маргинальных» социальных позициях и о людях, которых выводят из строя скорее социальные конфликты, причём исследователь убеждается, что при большом числе случаев не исключается возможность использования слабых мест социальной системы и злоупотребления этим [Н. Schafer и М. Blohmke, 1978].

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

(фебрильный герпес, лабиальный герпес, генитальный герпес)

Простой герпес – рецидивирующее вирусное заболевание с кратковременным первичным инфицированием и эндогенной реинфекцией. Оно проявляется лихорадочными высыпаниями размером от булавочной головки до чечевицы, которые затем высыхают и отпадают без рубцевания. Локализуются высыпания чаще в области губ, носа и рта на местах перехода кожи в слизистые оболочки (мы не рассматриваем здесь энцефалит как следствие простого герпеса – всегда серьёзное поражение центральной нервной системы). Герпес (лабиальный или генитальный) принадлежит к наиболее частым, обычно неопасным заболеваниям. В то же время при достаточно тяжело протекающем генитальном герпесе больные наряду с соматической симптоматикой переживают довольно серьёзное психическое отягощение (см. ниже); врач должен помнить о нём и целенаправленно воздействовать на него.

Иммунология, эпидемиология и психофизиология. Вирус простого герпеса относится к группе вирусов, к которым принадлежат также другие патогенные вирусы, в том числе вирус Эпстайна–Барр, вирус цитоме-галии и вирус опоясывающего лишая и ветряной оспы. Вирус простого герпеса обладает до сих пор не объяснённой способностью переходить в латентное состояние и длительное время сохраняться в организме своего хозяина в неактивной форме. Серологически выделяют 2 подгруппы: ГВП-1 – обычно возбудитель лабиального герпеса, персисти-рующий особенно часто в ганглиях ядер тройничного нерва, и ГВП-2 – наиболее частый возбудитель генитального герпеса, находящийся преимущественно в крестцовых ганглиях. В США генитальный герпес занимает второе место среди заболеваний, передающихся половым путём; его нередко обнаруживают у практически здоровых людей. Насколько этот вирус способен создавать готовность к злокачественной трансформации клеток, до сих пор неясно. Во всяком случае, у женщин с генитальным герпесом в 3 раза выше риск заболевания раком шейки матки, а женщины с раком шейки матки имеют повышенный Уровень антител к генитальному герпесу. Впрочем, уровень антител не зависит от клинического течения заболевания.

Если защитные силы организма снижаются под влиянием соматических или психологических факторов, то вирусы могут распространяться путём трансфера из клетки в клетку. В нормальных условиях этот промесс контролируется и подавляется Т-лимфоцитами, что происходит вследствие цитотоксического действия или активации макрофагов. Однако современные иммунологические исследования показали, что внутренние и внешние нагрузки (стрессы) легко нарушают это равновесие и Тем самым могут быть ответственны за возникновение нового приступа болезни. Но является ли действие внешних или внутренних факторов разрешающим моментом или, наоборот, возникновение болезни следует рассматривать как стресс? На примере простого герпеса можно особенно чётко продемонстрировать, как переплетены между собой эти факторы, и на поставленный вопрос можно ответить утвердительно в обоих направлениях. В наше время находят очевидные связи между психопатологическими факторами (депрессия, страх, общий психосоматический синдром) и частотой и тяжестью жалоб (боли, зуд) – факторами риска, которые предсказывают возможность рецидива болезни недёжнее, чем другие показатели. Однако остаётся спорным вопрос, насколько ответственны за возникновение болезни непосредственно предшествующие ей вредности или же бульшую роль играют изначальные глубинные невротические черты личности, или влияют оба эти фактора [Schmidt и соавт., 1985; D. Goldmeier и соавт., 1986; J. Levenson и соавт., 1987; М. Kemeny и соавт., 1989; К. Rand и соавт., 1990|.

Комплексность, дифференцированность и сложность современных психонейроиммунологических исследований можно продемонстрировать на примере работы М. Kemeny и соавт. (1989). Авторы на протяжении нескольких месяцев изучали у 36 пациентов с генитачьным герпесом имевшийся (или ожидаемый) у них стресс, настроение, состояние здоровья, а также, в качестве иммунологического параметра, Т4- (хелперы) и Т8- (супрессоры) клетки. Результаты: 1) у пациентов с высокими показателями стресса обнаружено меньшее количество Т4- и Т8-клеток; 2) у пациентов с высокими показателями тревожной депрессии или агрессивности выявлено уменьшение количества Т8-клеток; 3) у пациентов с высокими показателями депрессии отмечена повышенная склонность к рецидивам генитального герпеса. Последний фактор установлен также при тщательном изучении ВИЧ-инфицированных людей, у которых выраженность депрессивное™ определяет течение заболевания [М. Kemeny и соавт., 1989; Н. Weiner, 1989].

Провоцирующие факторы многообразны и могут быть как экзогенными (солнечное или ультрафиолетовое облучение, сопутствующие инфекционные заболевания, экзаменационные нагрузки, одиночество), так и эндогенными (внутренние конфликты).

Пациентка, физически крепкая жизнерадостная женщина 33 лет, много лет лечится по поводу множества соматических жалоб (затруднённое дыхание, тяжесть в животе, тахикардия, боль в разных частях тела) у врачей общей практики и специалистов. При обследовании в психосоматической клинике установлено, что её жалобы находятся в прямой зависимости и внутренней связи с не удовлетворяющей её семейной ситуацией. Она родилась в маленьком городе первым ребёнком в семье торговца, была привязана к отцу, выросла в атмосфере торговой жизни и в 18 лет должна была выйти замуж за рабочего примерно её возраста, поскольку забеременела. Пациентка все ещё находится под влиянием своих властных родителей, работает в свободное время по дому, не получая за это никакой платы. Своего мужа она считает слабым и скучным.

В процессе групповой терапии удалось переработать и отчасти смягчить её конфликт между собственными желаниями и совестью, воплощением которого вначале выступал отец, а затем и терапевт. Дело в том, что она заново переживала свою девичью привязанность к обожавшему её, но теперь женатому мужчине из её родного города. Не поставив в известность ни родителей, ни мужа, она встретилась с ним однажды и под его нажимом согласилась поехать с ним в конце недели в путешествие с ночёвкой в отеле. Во время .групповой терапии у неё возникло резкое возбуждение с отказом от контакта с другими пациентами. На следующем сеансе она рассказала о своём запланированном, но не совершённом «ложном шаге». В ту субботу на её половых губах появились многочисленные покраснения и пузырьки, которые не позволили вступить в интимную связь, которой она так хотела, но в то же время опасалась.

В типичной конфликтной ситуации часто отмечаются чувство вины, которое возникает из-за конфликта в сексуальной сфере, и страх загрязнения, но могут быть и конфликты иного рода. Люди, склонные к рецидивам простого герпеса, часто имеют и другие психосоматические или невротические синдромы.

Терапия.Наряду с медикаментозной терапией, которая не может привести к выздоровлению, кажется оправданным и необходимым посредством психотерапии поддерживать пациентов с их психосоциальными проблемами (например, устранить ощущение, что он «прокажённый», и другие депрессивные формы переработки). Особенно хорошие результаты отмечаются при ограниченной во времени ориентированной на болезнь групповой психотерапии: не только достигалось ослабление депрессивности [S. Drob и Н. Bernard, 1986], но и к моменту повторного ослабления обнаруживалось удивившее даже авторов ослабление тенденции к рецидивам генитального герпеса [McLarnon и Kaloupek, 1988].