АНАМНЕЗ ЖИЗНИ КАК МЕТОД ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Предположение о наличии той или иной этиологической связи обеспечивается в психосоматике позитивными данными. Констатируются временные и понятные связи между появлением соматических нарушений и изменениями внешней или внутренней ситуации в жизни больного. Психосоматические связи не устанавливаются на основании отсутствия органических изменений и на основании того, что при соматическом обследовании не обнаруживается достаточных соматических оснований для их возникновения. Если нет этих временных и понятных связей, то психосоматическую обусловленность болезни следует ставить под сомнение.

Во всяком случае, имеются возможности понимания и интерпретации иных, казалось бы, менее очевидных закономерностей, чем естественнонаучные связи.

Какие средства имеются в распоряжении врача, чтобы поставить психосоматический диагноз?

Самую важную помощь оказывают диагностическая беседа и психосоматический анамнез, которые развились из психоаналитического интервью и сохранили его теоретическую основу.

Цель психосоматического анамнеза состоит в том, чтобы привести не осмысленные больным соматические симптомы в понятную смысловую связь с внешней и внутренней историей его жизни.

Первоочередная цель заключается в нахождении связей во времени между началом соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными изменениями или же в констатации их отсутствия. Если такие связи устанавливаются, то дальнейшая беседа должна прояснить, понимает ли сам больной значимость для развития заболевания тех неприятностей, которые возникли у него в связи с конфликтами и кризами. Это предполагает знание личности больного, условий его развития в детстве, конфликтов в процессе социализации, фиксации на них до последнего времени и уязвимости в отношении их с учётом ослабления актуальности прошлых переживаний.

Такая диагностическая беседа требует не менее 30 мин, но обычно занимает значительно больше времени. Она также предполагает дальнейшее сотрудничество врача и пациента. Врач расценивает пациента как сотрудника, и этим мотивируется общность их задач. Психосоматический диагноз, как и психотерапия, зависит от того, как на него реагирует сам пациент. В общении с ним врач должен активно повышать готовность пациента к самопознанию.

Рекомендуется использовать даже едва уловимое структурирование процессов как метод исследования, позволяющий оценивать как потребности, так и свободу пациента, которые в его собственном представлении противоречат друг другу, но врачу позволяют составить общую картину болезни.

1. Вначале задают вопрос о жалобах, давших основание для обращения к врачу: «Что привело вас сюда?». Часто при ответе на этот вопрос предварительно информированный больной указывает конкретные симптомы или сообщает уже готовый диагноз: «желудочные боли», «грудная жаба», «ревматические проявления». Эти жалобы обязывают врача расспросить пациента о содержании его предшествующих переживаний. Следует подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о своём состоянии своими словами. При этом необходимо отмечать речевые обороты, которыми он пользуется при описании своих жалоб и картины своей болезни.

2.Следующий вопрос позволяет уточнить время появления болезненных переживаний: «Когда вы это почувствовали впервые?». Устанавливаются и периоды последующих ухудшений и улучшений. Врач должен настойчиво расспрашивать больного о времени начала болезненных переживаний вплоть до дня и часа. Анамнез жизни в рамках общеврачебной ситуации, когда врач получает как психические, так и соматические данные, включает и соматическое обследование. Поскольку время и силы врача ограничены, он экономит их обычно на соматическом обследовании, используя данные ранее проведённого обследования. Отсутствие соматических проявлений, обусловленных болезнью, может мотивировать обращение врача к более глубокому изучению связи болезни с конфликтами. Некоторые соматические находки и характер реакций больного при обследовании (напряжение мышц затылка, болезненность при надавливании в эпигастральной области) могут дать опытному врачу определённое, специфическое направление в его психологической диагностике.

3. Решающим для понимания внутренних конфликтов и внешних психосоциальных связей является вопрос о жизненной ситуации к моменту начала болезни: «Что произошло в вашей жизни, когда это случилось? Что в то время появилось нового в вашей жизни, кто появился в вашей жизни и кто ушел из неё?». Это вопрос о «провалах» в судьбе, о ситуациях искушений и неудач, об изменениях в служебной деятельности, жилищных условиях. Больной должен при этом вызывать у себя воспоминания в форме свободных ассоциаций. Поскольку о драматических событиях пациенты могут сообщать как о банальных переменах, которые всплывают в памяти и расцениваются как пустячные, на такие события следует обратить особое внимание. Если же невозможно установить связь между жизненными кризами и началом болезни (в том числе и при повторных беседах), то психосоматическую природу заболевания следует поставить под сомнение.

4. При ретроспективном взгляде жизненные ситуации, вызывающие болезни, могут обнаруживаться в детстве, юности и зрелом возрасте. «Расскажите мне ещё немного о себе, быть может, что-то из детства», «Расскажите немного о своих родителях» или «Каким вы были ребёнком?», «Что было для вас важным событием в жизни?». При сборе анамнеза разговор ведётся об отношениях с родителями, о развитии в детстве, о служебной карьере, о сексуальном развитии.

5. В конечном итоге создаётся картина личности больного в целом. Если учесть его душевные переживания и поведение, то можно оценить значение симптоматики, ситуации заболевания и данных анамнеза. «Что это означает для вас? Как вы это пережили?» – такие вопросы приводят самого больного к пониманию собственных способов реагирования.

Конечно, этот метод следует использовать гибко. Целевое направление от симптома к ситуации, анамнезу жизни и личности полезно в качестве основной линии беседы (рис. 5).

При этом не следует допускать, чтобы из-за слишком большого количества вопросов и жёсткого ограничения спонтанности обеднела информация, сообщаемая больным. Благодаря внимательной, эмоционально открытой, располагающей к откровенности беседе с врачом ситуация обычно складывается благоприятно. Сам врач должен несколько сдерживать себя, чтобы дать больному возможность свободно изложить свои мысли, воспоминания, мнения. Диагностическая беседа имеет отчасти характер провокации. Врач оперирует подбадриванием, откровенными вопросами, которые наталкивают больного на ответы, но не фиксируют на них внимание, давая лишь направления для размышления: «Расскажите мне об этом подробнее. Как это переживалось вами тогда? Мы ещё совсем не говорили о сексуальности. Вы ещё не сказали о своём браке». При этом следует отрешиться от представления, что пациент всё о себе знает. Беседа должна во многом вести к созданию новых представлений даже из несовпадающих сообщений. Больной должен быть открытым и критичным в отношении своих воспоминаний, новых ассоциаций и взглядов, если они могут стать плодотворными. Наиболее важными оказываются те моменты беседы, когда пациент вдруг умолкает, как бы наткнувшись на внутреннюю преграду. Паузы в разговоре – это «ворота» для прорыва вытесненных до того воспоминаний, необузданных фантазий и, может быть, для наступающего озарения. Всегда следует помнить, что слишком структурированная, жёстко поставленная тема, чрезмерное количество вопросов ограничивают свободу пациента. Ошибочно также воспринимать молчание больного «аналитически» и путать ситуацию первого интервью с ситуацией психоаналитического сеанса.

Диагностическая беседа благодаря своей рациональности в благоприятных случаях имеет характер проясняющего и высвобождающего акта и, следовательно, терапевтический характер.

Существенные трудности и уклонение больного от постановки психосоматического диагноза чаще зависят от самого врача и прежде всего от его традиционной врачебной роли: как может врач что-то диагностировать, если он в своём естественнонаучном образовании к этому не подготовлен? Что он должен знать о той области, где он имеет больше слабых мест и пробелов, чем в изученной им области соматической диагностики? Как он может заставить себя идти путём, который потребует от него много времени (и в связи с этим – материальных потерь)? С помощью соматического обследования (ЭКГ, лабораторные, рентгенологические исследования), а также ряда лечебных процедур (УФ-облучение, УВЧ-терапия, инъекции) он сможет получить гораздо больше, чем в результате беседы с пациентом. Как он может вторгаться в ту область, где , будет подвергать сомнению свою роль уверенного в себе, всезнающего и всемогущего врача и волшебника и к тому же чувствовать себя эмоционально ущемлённым?

Современная врачебная практика диктует необходимость находить время и место для сбора психосоматического анамнеза. Пациент будет активно говорить и размышлять, если почувствует, что врач его внимательно слушает. Это значит, что вечером врач ещё раз вернётся к этой теме. Тогда больной почувствует, что врач всегда думает о нём,, что сказанное им имеет значение и что врач готов принять сообщение больного для «участливого наблюдения» [participant observation, no Харри Салливану (Н. Sullivan)]. Это означает, что врач принимает в больном участие, но сохраняет определённую дистанцию, чтобы оставаться объективным, а не идентифицироваться с пациентом. Диагностическая ситуация имеет двоякий характер; она подразумевает участие, эмоциональный отклик, но в то же время и дистанцирование от пациента.

Диагностическая беседа с психосоматически больным при его высокой активности и соответствующей направленности позволит врачу приблизиться к психоаналитической ситуации и достичь её уровня рефлексии. Диагностическая беседа в психосоматике нацелена на спонтанные, свободные высказывания пациента, которые в идеале приближаются к свободным ассоциациям. При этом принимаются во внимание словесные выражения, последовательность изложения, перерывы и паузы. В атмосфере дружеского отношения можно поговорить и на тему об «инстинктах», хотя здесь можно встретить отпор. Сотрудничество пациента с врачом во время беседы (творческий союз) так же важно, как и эмоциональные и неделовые перерывы в отношениях с исследователем (перенесение). Опытный наблюдатель спросит себя, как пациент обращается с ним и какие реакции и эмоции он регистрирует у самого себя (контрперенесение): «Почему пациент вызывает у меня злость?», «Почему я не испытываю к ней настоящего интереса и сочувствия, хотя эта женщина сообщает о столь драматических событиях?», «Почему он хочет настроить меня против своей жены (или матери) и представить её единственной виновницей?». Стало быть, врач должен не только чувствовать, как к нему относится пациент, но и регистрировать и определять свои собственные осознанные или неосознанные, в том числе и эмоциональные, реакции на сведения, сообщаемые пациентом. Это очень ответственное требование, которое без психологической подготовки и опыта самооценки у врача вряд ли выполнимо.

Помощь здесь может оказать группа Балинта, названная так по имени лондонского психоаналитика Майкла Балинта (М. Balint). Врачи регулярно приходят в замкнутую группу, обсуждая там под руководством опытного коллеги-психоаналитика свой опыт, который они приобретают в процессе работы с пациентами.