МЕДИЦИНСКАЯ АНТРОПОЛОГИЯ ВИКТОРА ВАЙЦЗЕККЕРА

То, что психосоматика не является в теории и лечебной практике простым сложением соматических и психических данных и последовательным рядом высказываний позитивистского естествознания и позитивистской психологии, уже давно чётко и глубоко осмыслил В. Вайцзеккер (V. Weizsacker) в психосоматическом учении о болезнях, в котором телесное и душевное не только понимаются как взаимодействие двух субстанций, как психофизика, психосоматика или соматопсихика, но и предполагают новые перспективы их изучения. Вайцзеккер определил эти новые перспективы как «медицинскую антропологию», в рамках которой болезнь человека должна оцениваться врачом и приобретать определённый смысл.

Исходными пунктами этого подхода являются приём пациента врачом, исследование страдания и беседа пациента с врачом, который старается понять это страдание. Таким образом, страданиям тела придаётся некий смысл в жизни человека. Осмысление часто может касаться только тех процессов, которые возникают естественным путём и являются выстраданными, «вытерпленными». Однако психосоматика проявляется в своей сущности тогда, когда человек в своём осмыслении переживает себя как некое лицо, которое может сотрудничать и изменяться в своём соматопсихическом развитии в плане исцеления. Общее понимание истории жизни, которое возникает в результате врачебной беседы или в процессе психоаналитической терапии, придаёт новое значение болезненному процессу. Осмысление болезни в контексте герменевтики (понимания) истории жизни на общей почве солидарности врача и больного ставит под вопрос роль дистанцированного и безучастно наблюдающего учёного.

Теоретическую основу оценки и понимания места болезни в истории жизни обеспечивает не подключение таких душевных факторов, как эмоции или аффекты, не число отдельных трудностей, жизненных событий, стрессов или чего-либо подобного, не введение двусмысленных психосоматических понятий, когда, например, жизнь больного с высоким артериальным давлением определяется как «находящееся под давлением существование». Переживаемая субъектом ситуация придаёт тому или иному событию различное значение – непреодолимого напряжения или ни о чём не говорящего изменения, криза или банального отклонения, стресса или нестресса.

Вайцзеккер отталкивается от наблюдений за больным и беседы с ним. Как терапевт и невролог он не ограничивается интерпретацией телесного аспекта в переживаниях; он прошёл тернистый путь, особенно в области физиологии, и при этом проследил участие в биологических процессах мыслительных усилий субъекта, его восприятия и действия. Исходным пунктом для него стала физиология органов чувств.

Критицизм XIX века из всей проблемы психофизических связей выделил только две Узкие проблемы – проблему чувственных восприятий и проблему произвольной моторики – и «передал» их официальной физиологии. Вайцзеккер показал, что тогдашняя физиология чувств предприняла грандиозную, но ошибочную попытку расширить в направлении объективности нерасторжимое единство субъективной сферы с объективными условиями настолько, что в конце концов, по словам немецкого физиолога Иоганна Криса (J. Kries), от субъекта остался только «заключительный процесс». Субъект переносился, так сказать, в кору и становился таинственной конечной функцией предшествующего не зависимого от него физиологического процесса. Вайцзеккер правильно противопоставил этому положение, что субъективность всегда стоит в начале любого восприятия и движения именно в обусловленности того, что выбирается, устанавливается и охватывается посредством восприятия и движения. Когда мы воспринимаем что-то оптически, акустически, тактильно, т.е. воспринимаем чувственно, то не стоит и дискутировать о зависимости от субъекта и характере выбора этого процесса. Чувственное восприятие – это не пассивное отражение объективно существующего мира, не мозаика раздражителей, а всегда выбор из различных возможностей, некое осмысление, которое осуществляется вследствие субъективной настроенности, ситуационной обусловленности, селективной направленности в будущее, восприятия определённых фрагментов из прошлого, подвергается толкованиям и вытеснению.

Это утверждение можно проиллюстрировать на примере акта осязания: при ощупывании предмета (например, ключа) в выборе чувственного раздражителя принимают участие особые приёмы. Своеобразные движения пальцами производят выбор так называемого раздражителя. Когда мы ощупываем предмет со всех сторон, то не все ощущения вызывают моторные реакции – результатом был бы хаос, а только те, которые способствуют продолжению восприятия объекта. Следовательно, происходит заранее определённый обстоятельствами выбор из той или иной ситуации. Кроме того, имеется нерасторжимое взаимодействие между движениями и восприятиями.

Речь идёт о том, чтобы осмыслить субъективность в её структурном отношении к окружающему и чтобы таким образом избежать обычно возникающего расщепления субъект – объект. Введение субъекта через физиологию органов чувств в учение о болезни и психосоматику означает, что и телесное восприятие, и движение – это образы, которые возникают в определённой ситуации, в какой-то точке истории жизни. И это охватывает также болезнь; Вайцзеккер писал: «Центральным пунктом было бы то... что я не только приобретаю и имею свою болезнь, но и сам её создаю и формирую; что я своё страдание не только терплю и стремлюсь устранить, но я в нём нуждаюсь и желаю его».

Следующим шагом Вайцзеккера было открытие процесса изучения «биологических актов» (поддержание равновесия, приём пищи, осязание и т.д.) – закономерностей, которые определяют взаимодействие психофизических обусловленностей в соотношениях с окружающей средой.

Здесь также подходит пример с осязанием: неважно, что определяет его начало – субъективная цель восприятия (т.е. нечто психическое) или объективная цель движения (т.е. нечто соматическое). Также малосущественно преобладание того или другого (психическое ли руководит соматическим или наоборот): субъективное выражается в телесных процессах, а соматическое – в душевных. Здесь неъодносторонней каузальной схемы и нет психофизического параллелизма; это беспрерывная взаимообогащаемая и законченная телесно-психическая круговая связь. Это явление Вайцзеккер назвал «кругом образов» («Gestaltkreis»).

Идею «круга образов» он развил в процессе последующего исследования физиологии чувств и использовал ка:с модель психосоматических связей. Душевное и телесное могут взаимно замешать друг друга. «Через душу мы станем доступными для неосознаваемого разума и страдания тела, а через тело мы познаем естественные потребности души». Тело может объяснить душу, а душа – тело. Соотношение тела и души заключается не в том, что они пребывают рядом (субстанциальное значение) и действуют друг на друга (динамическое значение), но в том, что они взаимно представляют и объясняют друг друга. Такое представление и объяснение как рациональная данность, независимая от постулатов объективного вневременнуго естествознания или психологии, их осмысление и изучение возможны только на основе понимания истории жизни. Вайцзеккер заключает из этого, что не только покраснение, рвоту, понос и сердцебиение следует рассматривать как формы душевного выражения, но и работу желудка, кишечника, лёгких и печени – как органов выражения жизнедеятельности страдающего человека. Можно сказать, что человек при болезненных изменениях своих функций находит такое применение своим органам, которое физиологией не предусмотрено, во всяком случае той физиологией, которая рассматривает организм лишь как систему гомеостатического равновесия.

Мы исходим из того, что все теоретические психосоматические положения Вайцзеккера основываются на беседах врача и больного, в результате чего история болезни пациента становится понятной из истории его жизни. Это особенно наглядно проявляется в те периоды, которые Вайцзеккер определил понятием «криз» и которые одновременно являются поворотным пунктом и характеризуются переворотом в соматических функциях. Критические пики возникают в ситуациях разлуки, при нарушениях привычного ритма жизни, которые вполне осознаются, но могут протекать и на неосознанном уровне, т.е. в сфере «Я» и «Оно». В понятии «замещение места* заложено то, что вместо душевных переживаний возникают соматические проявления, а вместо психофизических процессов – психические феномены, такие, как желание или мысль: «...ре-ципрокные отношения переживаний и событий, психического и физического перемежаются друг с другом в определённый момент в виде криза и при этом влияют друг на друга. То, что мы вытесняем из сознания, продолжает действовать в теле, а то, что мы внедряем в сознание, теряет свою телесную силу» [V. Weizsacker, 1940].

Психосоматическое учение о болезни уже самого Вайцзеккера привело к новым идеям о структуре человеческого развития и определяющих его силах. «Историческая наука не может, как мне кажется, иметь прогресса, если она даёт преимущество только прожитой жизни и свершённым делам, тогда как остаются действенными непрожитая жизнь и несделанные дела...» [V. Weizaacker, 1950]. Таким образом, нельзя отталкиваться только от герменевтики, руководствоваться только случившимся, следует определять и то, что ещё не произошло. В состоянии соматической готовности человек направлен и на будущие, часто на ещё чётко не определившиеся ситуации. Когнитивно и эмоционально неопределённое и часто противоречивое ожидание имеет психосоматически достаточно критическую значимость. То, что в любой ситуации существует в форме «ещё не», «я хочу» и «я должен», «я могу» или «я смею» и «я обязан», Вайцзеккер обозначил как патические категории [понятие «патический» ввёл немецкий психолог и философ Людвиг Клагес (L. К1а-ges)]. В понятии «патический» заложено признание того, что жизнь – , это не только «событие», но и терпение и накопление опыта; жизнь – / это по существу страдание и сострадание, симпатии и антипатии, при- / нуждение и исполнение обязанностей. Из этого комплекса происходят ( конфликты и кризы в связи с какими-либо жизненными событиями вплоть I до формирования патогенеза заболеваний. Выражением «патический образ ] существования» Вайцзеккер подчеркивает, что жизнь дана не только как существование; в значительной мере она обязывает к принятию решений. Патические категории «желать», «мочь», «долженствовать», «сметь», «быть обязанным» содержат принуждение к решению и определению обязанностей. Желание и долженствование соответствуют категориям свободы и необходимости. Экзистенциальная вовлечённость человека в спор с самим собой, с окружающими, с учреждениями как требование принятия решения внутренне присуще конфликтам и кризисным ситуациям страдающего человека. Это не означает обязательного срыва, развития болезни, но это – патические категории. Планирование своей жизни заранее в человеческом существовании означает принятие реше-' ний, что характерно и для кризисных ситуаций у страдающего человека. Описывая биологические акты как исходные пункты и предлагая гипотезы, прокладывающие новые направления исследований, Вайцзеккер не ставил цели создать теорию возникновения определённых психосоматических заболеваний и основать научную школу. Болезненные состояния и болезни предоставили ему возможность наблюдать жизненный мир человека и заново осмыслить его с помощью введённых им оригинальных понятий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рассмотренные выше психосоматические теории и модели отражают определённые позиции, которые нерасторжимо связаны с исторически актуальным процессом формирования идей и вытекающей из них концентрации внимания на определённых направлениях исследований. Поэтому исторически более старые модели, например психосоматических типологий характеров, конверсионная модель или модель специфического бессознательного конфликта Александера, не просто заменялись последующими теориями. Их эвристическая ценность неоднократно подтверждалась, хотя их значение частично модифицировалось и определялось новыми точками зрения более поздних теоретических моделей.

В чём заключается новый аспект изменившегося характера воззрений и достаточно претенциозных под рубрикой «интегративных моделей»? Это прежде всего социальный аспект, в котором заново рассмотрен индивидуум. Биопсихосоциальный подход изначально рассматривает человека в его естественном психобиологическом развитии применительно к здоровью и болезни в его окружении, которое он не только воспринимает, но и по мере возможности создаёт сам. У Вайцзеккера понятие «когерентность» (связанность) индивидуума с окружающим миром занимает центральное место; Т. Икскюль создаёт концепцию внешнего мира и организма как «динамически развивающееся целое» в терминологии «системы»; Вайнер также попытался описать «организм в здоровье и в болезни» на всех уровнях и ступенях организации и развития как интегрированную регуляционную систему. Насколько правомочна использованная при этом терминология (у Вайнера – ссылка на современную математическую теорию упраления; у Т. Икскюля – уклон в семиотику, у Вайцзеккера – религиозно фундированная точка зрения на страдающего субъекта) для требований действительно интегративных теорий и моделей (не в смысле простого сложения биологических, психологических и социальных позиций), станет очевидным в результате дальнейшего развития психосоматики.