ПРЕОДОЛЕНИЕ - ПЕРЕРАБОТКА БОЛЕЗНИ И БОЛЕЗНЕННОГО СОСТОЯНИЯ

В настоящее время благодаря более совершенной диагностике и эффективному лечению всё большее количество людей могут долго жить даже при очень тяжёлых заболеваниях. Врачу необходимо иметь хотя бы представление о том, как переживаются самим больным лёгкие и тяжёлые заболевания, каковы типичные механизмы переработки острых и особенно хронических болезней. В связи с этим и появился новый предмет исследования – преодоление болезни. Речь при этом идёт не только о повышении качества жизни больного. Помогая больному выработать адекватное отношение к своей болезни, мы тем самым можем положительно влиять на её течении. Преодоление – одержание победы над болезнью – становится в последние 20 лет новой, всё более актуальной темой в психологической медицине и психосоматике. Понятие «преодоление» с различных позиций рассматривается как дополнительное в рамках психоаналитической концепции защиты. Поскольку оно недостаточно чёткое, его используют как объединяющее понятие защиты и преодоления или как аналог понятия защиты.

Современное, повсеместно принятое понятие «преодоление» [коупинг (coping), от англ, to cope – побеждать, одолевать] можно истолковать приблизительно как «преодоление стресса» или, в связи с вызываемыми болезнью трудностями, как «преодоление болезни». В отличие от защитных механизмов процессы преодоления следует понимать как преимущественно сознательные, не автоматизированные, а скорее ориентированные на переживания, чем на поведение, сосредоточенные на переработке внутренних или внешних конфликтов или отягощающих ситуаций. В период развития психоанализа в качестве защитных механизмов описывали борьбу противоречивых сил, интрапсихических неосознанных процессов. Такого рода трактовки встречались ещё в 50-х годах, пока не появилось программное исследование R. Lazarus «Психологический стресс и процесс преодоления» (1976), посвящённое систематическому изучению процессов преодоления. Автор прежде всего пытается разъяснить имеющиеся индивидуальные варианты реакций на преимущественно внешние отягощающие ситуации с помощью различных оценок степени их тяжести – разных уровней преодоления. Среди многообразных жизненных событий в рамках концепции представляют особый интерес хронические соматические заболевания. В ранних работах по преодолению исследовались по преимуществу стабильные способы преодоления, которые (например, репрессия – сенситизация, т.е. повышение чувствительности) рассматриваюсь в основном в свете психоаналитических концепций (например, вытеснение, отказ). В целом очевидно, что слишком длительное преодоление различных реакций можно объяснить хотя бы частично интер- и трансакционной концепциями, которые опираются на факт постоянного колебания значимости фактора ситуации и попыток её преодоления. В более современной, идущей от R. Lazarus трансакционной концепции преодоления основное значение в преодолении придаётся когнитивной оценке, т.е. адекватному или искажённому восприятию собственной болезни, а также врачебному суждению и мерам по отношению к этой болезни. Эта концепция учитывает также способ действий больного и характер его эмоционального реагирования на заболевание. Подчёркивается постоянное взаимодействие изменчивых условий ситуации и способов её преодоления [М. Beutel, 1988].

Концепция преодоления отличается от предыдущих психосоматических концепций своей эмпирической направленностью, которая предусматривает изучение реального поведения наряду с самочувствием, а также определение самооценки пациента с помощью опросника и иных тестов.

Ценный вклад концепции «стресс – преодоление» заключается в том, что оценка больным характера и тяжести своего заболевания и его последствий решительно меняется. И врачами хронически больной не рассматривается ныне как беспомощное и обречённое существо, склонное к непродуманным и ошибочным решениям, что неизбежно приводит к психопатологическим реакциям. Подчёркивается значение конструирования представления о субъективно непереносимой реальности и в то же время активной борьбы с болезнью. Действительно, у большинства больных и в их социальном окружении удаётся добиться хотя бы удовлетворительной адаптации к болезни и её последствиям. Использование возможности активного преодоления позволяет добиться понимания болезни и снятия с неё табу. К тому же пациент постигает значение социальной помощи и поддержки как социальных рычагов воздействия на своё состояние.

Хотя сравнительные данные изучены только частично, они обнаруживают существенное родство психосоциальных реакций и форм переработки у разных групп хронически больных. Сюда относятся стойкость или преходящий характер нарушения самочувствия, изменение отношения к своей личности, затруднения в контактах с семьей и партнёрами, недостаточная обязательность при соблюдении врачебных предписаний и рекомендаций, а также профессиональная и социальная ущербность, снижение активности, в том числе в использовании свободного времени, и сокращение социальных контактов. Широко распространённое мнение об отрицании своей болезни как главном механизме её переработки у хронически больных можно считать лишь отчасти обоснованным. Имеются разные толкования этого явления: иногда оно трактуется слишком одномерно как переработка болезни путём смирения с нею или отрицания её наличия. Вопреки прежним представлениям о пользе такой переработки, ныне указывается на то, что отрицание болезни может иметь положительное значение лишь в определённых ситуациях и формах этой болезни (например, при интенсивной терапии сердечного заболевания), а в других (например, в период кардиологической реабилитации) приобретает неблагоприятный характер.

Вопрос об обусловленных болезнью процессах приспособления окончательно ещё не решён. Традиционная переоценка роли устойчивых черт личности в новых работах, посвящённых проблемам приспособления, уступает место изучению ситуационных неспецифических для болезни или преувеличенно оцениваемых факторов (например, большая длительность болезни, неблагоприятный её прогноз или слишком высокая степень причиняемого ею ущерба), которые скорее обусловливают общий характер процессов преодоления у разных групп больных. Наряду с этим необходимо учитывать специфические для болезни сложности, в том числе негативные социокультурные стереотипы в отношении неизлечимости болезни, скрытое озлобление, представление больного о возможных путях заражения раком или СПИДом, что затрудняет процессы преодоления. В клиническом аспекте акцент также перемещается на попытки психологической диагностики преодоления, учитывающие затруднения в преодолении болезни из-за сохраняющейся её тяжести, недостатка компенсаторных возможностей и ложности избранной больным тактики преодоления болезни.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ