ИССЛЕДОВАНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНО ДЕПРИВИРОВАННЫХ МЛАДЕНЦЕВ И ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА
Многие источники свидетельствуют о том, что лишение ребенка материнской любви в раннем возрасте имеет далеко идущие последствия для умственного и личностного развития. Эти источники можно разделить на три основных класса:
1. Прямые исследования: непосредственные наблюдения" психического здоровья и развития детей в приютах, больницах, домах ребенка.
2. Ретроспективные исследования: изучение истории детства тех юношей и взрослых, которые в настоящее время страдают психологическими недугами.
3. Лонгитюдные исследования: продолжительные исследования детей, в ранние годы страдавших от депривации, направленные на диагностику состояния их психики.
Поразительно то, что все эти исследования во многом подтверждают и дополняют друг друга, хотя выполнены они людьми разных национальностей, разных профессий, часто незнакомых между собой и не имеющих ни малейшего представления о результатах и выводах друг друга. Несмотря на то что каждому отдельному вкладу недостает полноты, научной достоверности или точности, все они прекрасно соответствуют общей картине. В науке ничто не имеет большего значения, чем это. Разногласий мало — только три лонгитюдных исследования, на которых мы остановимся позже.
Наиболее многочисленны прямые исследования. Они ясно показали, что лишение материнской заботы почти всегда ведет к задержке развития ребенка — физического, интеллектуального, социального, могут появиться симптомы физических и психических болезней. Такие сведения вызывают сильную тревогу, но некоторые скептики задаются вопросом, насколько устойчива такая задержка и нельзя ли легко вылечить подобные недуги. Ретроспективные и лонгитюдные исследования показали, что такой оптимизм далеко не всегда оправдан, что детям наносится большой урон на всю жизнь. Такое безрадостное заключение теперь уже следует считать доказанным.
1 Лишенные родительского попечительства: Хрестоматия. М., 1991, стр-144—154.
До сих пор, однако, мало что известно о некоторых важных аспектах этого вопроса. Например, совершенно неясно, почему одни дети страдают, другие нет. Может быть, здесь свою роль играет наследственность, но перед тем как приступить к всевозможным интерпретациям, важно рассмотреть, что мы знаем о влиянии возраста ребенка, продолжительности депривации и особенно ее степени; каждый из этих трех факторов представляется нам жизненно важным.
Мы рассмотрим все три класса исследований с особым вниманием к этим трем факторам — возрасту, в котором ребенок лишается материнской- заботы; продолжительности этого лишения; его полноты. Проводимые большим числом специалистов прямые исследования маленьких детей, полностью лишенных материнского ухода, показали, что может быть нарушено физическое, умственное, эмоциональное, социальное развитие ребенка. Все дети до семи лет находятся под угрозой отклонений, некоторые болезненные проявления ясно различимы уже в первые недели жизни.
Большое число исследований было посвящено изучению психофизиологических последствий лишения матери в приютах. Результаты этих работ слишком объемны, чтобы приводить их здесь, однако во всех исследованиях было показано, что нездоровые проявления разлучения с матерью появляются с нескольких недель жизни. Подобные свидетельства со стороны многих авторитетов не оставляют сомнения в том, что развитие младенца в приюте почти с самого начала жизни ниже нормы. Среди прочих симптомов можно отметить, что депривированный ребенок чаще всего не способен улыбаться при виде человеческого лица, он может не ответить на «воркование» взрослого, может иметь плохой аппетит и, несмотря на правильное питание, будет плохо набирать вес, он может плохо спать и не проявлять инициативы.
Тщательное изучение детского лепета и плача показало, что приютские дети с рождения и до шести месяцев всегда менее «разговорчивы», чем их сверстники из семей; различие очевидно еще до двухмесячного возраста. Такого рода отставание — самое характерное отклонение приютских детей всех возрастов. Были разработаны тесты для диагностики маленьких детей (подобные тестам интеллекта для старших детей). Таким образом сравнивалось развитие детей, живущих в разных условиях. Эти тесты были апробированы на нескольких группах американских детей. Была группа из шестидесяти одного ребенка, набранная из городских домов, не выделяемых ни по какому признаку; двадцать три ребенка, чьи родители имели специальность;
одиннадцать из семей крестьян; шестьдесят девять детей от матерей-одиночек. Всем им на время первого тестирования было от одного до четырех месяцев.
На этой стадии группа «специалистов» была наиболее развитой, за ними шла «неотобранная» городская группа, затем дети крестьян и «незаконные» младенцы. Их вновь тестировали восемь месяцев спустя. Это время все группы, кроме «неотобранной», провели со своими матерями; городская группа находилась в пансионате. Тестирование показало сходное с прежним соотношение развития всех групп, находившихся с матерями (хотя «специалисты» уже не так лидировали, а «незаконные» несколько подтянулись), но пансионатские дети отстали от них страшно и были намного ниже нормы своего возраста.
Эти младенцы жили в условиях, особенно плохих с психологической точки зрения — не более одной сиделки на семерых младенцев. Их мир был ограничен кроваткой и спальней, что ставило их в условия одиночного заключения. Однако многие исследования указывают на то, что задержки могут иметь место и в условиях, совсем не настолько плохих, как эти. Было изучено двадцать девять детей в возрасте от шести месяцев до двух с половиной лет (большинство в возрасте от девяти до пятнадцати месяцев), все они были усыновлены. Обо всех заботились их приемные матери; у пятнадцати матерей не было других детей, у остальных было еще несколько (до трех). Младенцы, получавшие все материнское внимание, были в среднем впереди в своем развитии, а те, кому приходилось делить его с другими детьми, отставали. В другом исследовании сравнивалось развитие ста двадцати двух детей, восемьдесят три из которых жили в приюте, а тридцать девять в приемньгх домах, но в первые два месяца также живших под опекой общества. Приютские дети жили в помещении, вмещавшем семьдесят младенцев. Весь персонал состоял из десяти сиделок, днем только две из них постоянно присутствовали в спальне. Все младенцы прошли тестирование в возрасте шести месяцев. У приемных детей результаты были чуть выше среднего, у приютских — чуть ниже.
Несколько исследований, проведенных в Австрии, Франции, Дании и США, показывают сходную задержку развития на втором и последующих годах жизни. В одном тщательном исследовании тридцати детей в возрасте от тридцати четырех до тридцати пяти месяцев, половина которых жила в приюте, а другая половина после четырех месяцев в приемных домах, развитие приемных детей оказалось средним, в то время как приютские дети были на грани психической дефективности. Другой исследова-
тель сравнивал группу из ста тринадцати детей в возрасте от одного до четырех лет, из которых почти все провели свою жизнь в одном из двенадцати приютод, с группой детей, живущих дома, но находящихся днем в яслях. Матери этих детей работали, и поэтому обстановка дома часто была очень неудовлетворительной. Но даже несмотря на это, среднее развитие детей из семьи было нормальным, в то время как приютские дети отставали в развитии. Такое различие было обнаружено на трех возрастных уровнях — на втором, третьем, четвертом годах жизни.
И хотя все находки показывают одно и то же, их достоверность часто подвергается сомнению на основании того, что многие приютские дети были рождены родителями с нездоровой физической и психической наследственностью, что исключительно наследственностью можно объяснить все существующие различия. Те, кто высказывает подобные возражения, по-видимому, не знают, что в большинстве описанных исследований были использованы группы детей из семей и приютов, родители которых принадлежали к одному социальному классу и обладали сходной наследственностью; дети изучались в одном возрасте, что позволяет проводить сравнения между ними. Единственный надежный метод, позволяющий исключить фактор наследственности,— это сравнение идентичных близнецов. На человеческих близнецах данная проблема не изучалась, но одним психологом был проведен эксперимент на близнецах-козлятах. Один из них каждый день изолировался от матери, другой нет. Кроме ежедневного экспериментального периода, продолжавшегося сорок минут, оба козленка все время жили и кормились матерью. Во время экспериментального периода около них периодически зажигался огонь, что, как известно, вызывает тревогу у этих животных. Однако поведение близнецов при этом было совершенно различным. Тот, который все время оставался с матерью, легко и свободно передвигался; периодически изолируемый был «психологически заторможен» и пугливо сидел в углу. В одном из первых экспериментов изолируемый близнец перестал сосать свою мать, а поскольку экспериментатор не знал этого и не мог вмешаться, козленок умер через несколько дней. Это достаточно полно демонстрирует вред лишения матери для молодых млекопитающих и окончательно отвергает доводы об обусловленности наблюдаемых явлений наследственностью.
Более того, бесчисленные источники свидетельствуют, что причиной всех бед является именно лишение матери. Во-первых, ряд исследований совершенно ясно показал, что чем продолжительнее депривация, тем ниже уровень развития
15-1405 225
ребенка. Во-вторых, экспериментальные данные свидетельствуют о том, что у ребенка, даже остающегося в стенах приюта, но получающего от «заместителя» матери дополнительную заботу, уменьшаются нездоровые проявления. Около двадцати лет назад были исследованы две группы двухлетних детей, живших в одном приюте. К детям одной группы почти не проявляли нежности, хотя их физиологические потребности удовлетворялись. В другой группе к каждому ребенку была приставлена сиделка, так что недостатка в любви и нежности они не испытывали. Через полгода первая группа отставала от второй и в умственном, и в физическом развитии.
Есть, наконец, и данные о видимых изменениях в состоянии ребенка после его воссоединения с матерью. Один специалист говорит: «Поразительна та скорость, с которой исчезают "госпитальные" симптомы после того, как ребенок попадает в хороший дом. Ребенок быстро становится оживленнее и отзывчивее; если у него был жар, он проходит в срок от двадцати четырех до семидесяти двух часов; очевидны и прибавка в весе, и улучшение цвета лица».
В качестве примера он приводит четырехмесячного мальчика, который два последних месяца провел в больнице и весил меньше, чем при рождении. Его состояние было критическим. Его внешний вид напоминал облик бледного, морщинистого старика. Его дыхание было настолько слабым и поверхностным, что, казалось, оно вот-вот остановится. Через двадцать четыре часа пребывания дома он уже лепетал и улыбался. И хотя в его диете не произошло никаких изменений, он начал быстро набирать вес и к концу первого года достиг возрастной нормы. Во всех отношениях это был нормальный ребенок.
Всем очевидны эти трагические изменения в поведении и чувствах детей, лишенных матери, и благотворные результаты воссоединения детей с матерями, однако поражает невнимание к этим вопросам до недавнего времени. Настолько болезненна та агония, в которой пребывают оторванные от матери дети, что, может быть, те, у кого есть о ком заботиться, защищаясь, закрывают глаза. А в существовании этих бед не может быть никаких сомнений, настолько сходные картины рисуют нам различные исследователи.
Уже приводилось описание типичного изолированного ребенка — апатичного, несчастного, равнодушного к улыбке или речи взрослого. Состояние ребенка в возрасте от шести до двенадцати месяцев было предметом систематического изучения. Для этого состояния характерна форма депрессии, которой присущи многие
характеристики типично взрослой депрессии, наблюдаемой в психиатрических клиниках. Эмоциональный тон характеризуется тревогой и печалью. Ребенок отстраняется от всего, что его окружает, не пытается войти в контакт с незнакомцем, не радуется, если незнакомец к нему обращается. Активность подавлена, ребенок часто инертно сидит или лежит в каком-то поразительном ступоре. Многие плохо спят, аппетит страдает у всех. Все весят меньше нормы и часто заражаются. Общее развитие явно нарушено.
Можно задаться вопросом: в каких условиях развиваются подобные симптомы? В целом это характерно для младенцев, имевших до шести-девяти месяцев хорошие отношения с матерями, а затем резко разлученных с ними без предоставления соответствующего «заменителя». После диагностики семидесяти пяти детей оказалось, что двадцать процентов реагировало на разлучение тяжелой депрессией, двадцать семь процентов — депрессией средней силы, что в целом составляет около пятидесяти процентов. Страдали почти все дети, имевшие теплые, нежные отношения с матерью. Это значит, что реакция депрессией на разлуку является нормой для данного возраста. Тот факт, что большинство детей с тяжелыми отношениями со своими матерями избежали депрессии, говорит о том, что их внутреннее развитие уже было нарушено, их способность к будущей любви уже ослаблена. Недуг не разбирал ни пола, ни расы: мальчики и девочки, белые и цветные — все были поражены им. Хотя при воссоединении идет быстрое выздоровление, нельзя не учитывать возможности открытия душевных ран в будущем, поскольку при длительных неблагоприятных условиях выздоровление затрудняется. Некоторые исследователи считают, что после трех месяцев депривации происходят качественные изменения и полное выздоровление достигается редко, если достигается вообще.
Было замечено, что нарушения в развитии могут быть вызваны разлучением даже в более раннем возрасте. Эти нарушения совсем не так трагичны, как у старших детей, и были названы «умеренной депрессией». Но дальнейшие исследования показали несостоятельность этого термина, поскольку состояние детей не было «умеренным», не могло быть определено и как депрессивное в обычном понимании этого термина. Те нарушения, к которым склонны дети от трех до шести месяцев, проявляются не сразу.
Следует подчеркнуть, что можно частично избежать наиболее неблагоприятных последствий- если в первый год о ребенке будет заботиться «заместитель» матери. До недавнего времени многие считали, что забота подобного «заместителя» может
иметь полный успех в течение первого года. Однако некоторые исследователи теперь уверены, что урон часто приносится сменой матери уже в три месяца. Тем не менее все соглашаются с тем, что такая забота хотя и не полностью удовлетворительна, но совершенно необходима и ее всегда следует предоставлять. На втором и третьем годах жизни эмоциональный отклик на разлуку с матерью уже не только сильнее; новую мать часто отвергают, ребенок сильно, безутешно горюет в течение дней, недель и даже большего времени без всяких просветов. В это время он находится в состоянии «возбужденного» отчаяния, кричит или стонет. Еда, как и услуги, отвергается. Единственное облегчение приносит сон. После нескольких дней он успокаивается и может впасть в апатию. Находясь в этом состоянии, он постепенно начинает проявлять больший интерес к незнакомой ему обстановке. Однако в течение нескольких недель или месяцев он может проявлять свое прежнее, младенческое поведение. Он мочится в кровать, мастурбирует, отказывается говорить и настаивает на том, чтобы его носили на руках. Неопытная сиделка может при этом принять его за умственно неполноценного.
Естественно, что реакции детей этого возраста во многом отличаются друг от друга и не все дети ведут себя описанным нами образом; но опять мы видим, что чем интимнее и счастливее были у детей отношения со своими матерями, тем сильнее они страдают. Те дети, которые не имели постоянной матери, не проявляют подобных реакций — результат уже нарушенной эмоциональной жизни. И хотя неопытная сиделка приветствует ребенка, который считает, что один взрослый другого стоит, и критикует «семейного», который бурно реагирует и кажется ей «испорченным», все говорит о том, что бурная реакция нормальна, а апатичная покорность — признак нездорового развития.
Те, кто не хочет признавать реальность и серьезность этих отклонений, часто выражают веру в то, что путем мудрого управления можно их легко избежать. Хотя и требуется продолжение соответствующих исследований, но есть все основания считать, что очень трудно предотвратить подобные отклонения. Хорошо известно, что дети, находящиеся в госпитале на втором и третьем году жизни, сильно расстраиваются после посещения их родителями, а попытки предотвратить это успеха не имеют. Более того, миссис Бурлинхэм и мисс Анна Фрейд, имевшие опыт нескольких лет работы в пансионате для детей в Хэмпстеде во время Второй мировой войны и прилагавшие все силы для безболезненного перехода детей из семьи в пансионат, ни в каком отношении не добились успеха. В одном из своих ежемесячных
докладов они писали: «...Мы пытались разработать процедуру "стадийного разлучения", чтобы облегчить последствия разлуки для детей. Хотя она оказалась благотворной для детей от трех-четырех лет и старше, мы обнаружили, что очень мало можно сделать для предотвращения регрессии (т.е. возврата к более инфантильному поведению) у детей от полутора до двух с половиной лет.Младенцы этого возраста видимым образом никак не реагируют на внезапные изменения. Помимо этого они стремятся потерять свои эмоциональные привязанности, возвращаются к инстинктам, регрессируют в поведении».
Они иллюстрируют указанные трудности полным отчетом о поведении мальчика двадцати четырех месяцев. Это был хорошо развитый ребенок, находившийся в прекрасных отношениях с матерью. Несмотря на то что за ним присматривала одна сиделка, а мать первую неделю посещала его каждый день, его поведение нарушилось, когда мать сократила свои визиты до двух в неделю, а затем совсем перестала его посещать.
«Он стал апатичным, большую часть времени, сидя в углу, сосал или дремал, а в остальное время был очень агрессивен. Он почти совсем перестал разговаривать. Был грязным, часто мочился, так что приходилось надевать на него подгузник. Сидя у своей тарелки, он ел очень мало, без удовольствия, иной раз размазывал еду по столу. В это время заболела присматривавшая за ним сиделка, и Бобби, не захотев дружить с кем-либо еще, без сопротивления позволял каждому руководить собой. Несколькими днями позже он заболел тонзиллитом и был переведен в лазарет. Там, в спокойной обстановке, он казался уже не таким несчастным. Он спокойно играл, но в целом производил впечатление младенца. Он с трудом мог выговорить слово, полностью потерял контроль над мочевым пузырем и кишечником, много сосал. Вернувшись в детскую комнату, он выглядел очень бледным и усталым. Возвращение в группу для него, всегда нуждающегося в помощи и покое, было большим несчастьем. Судя по всему, он не узнавал сиделки, которая первое время присматривала за ним».
Пагубными могут быть и долговременные мучительные переживания, что будет рассмотрено ниже. Немедленный эффект, хотя и не всегда видимый неопытным наблюдателем, также очень обеспокоивает. Он обычно проявляется в следующем: а) враждебная реакция на мать при воссоединении с ней, вплоть до отказа узнавать ее; б) чрезмерная требовательность к матери или ее «заместителю», в которой интенсивное использование мате-Ри сопровождается своеволием, острой ревностью, сильными
припадками гнева; в) радостная, но неглубокая привязанность ко всем доступным взрослым; г) апатичный отказ от всех эмоциональных привязанностей, сопровождаемый монотонным раскачиванием, иногда ребенок бьется о что-то головой. Эти проявления наблюдались многими детскими специалистами.
Особо следует предупредить об апатичных детях, а также о тех, кто приветственно дружелюбен ко всем без разбора. Люди игнорируют умственное здоровье, скрытое за этими проявлениями. Обычно такие дети спокойны, послушны, ими легко управлять, у них хорошие манеры, они физически здоровы, у многих даже счастливый вид. Пока они остаются в приюте, нет видимых причин для беспокойства, но когда они его покидают, они пропадают. Становится ясно, что их приспособленность была ложной, не была основана на реальном развитии личности. Иногда выражается удовлетворение по поводу того, что ребенок совершенно забыл свою мать. Не говоря уже о том, что это обычно не так — ребенок в горе крича вспоминает ее,— действительное забывание очень серьезно, поскольку от этой памяти зависят и устойчивый рост, и расширение взаимоотношений, определяющих будущее психическое здоровье.
Естественно, что реакции детей будут различаться в частностях, будут во многом зависеть от условий их жизни. «Заместитель» матери может превратить группу апатичных или дружелюбных без разбора детей в собственников и буйных дикарей. По поводу появления «подставных» матерей в Хэмпстедском пансионате говорилось, что дети, прежде хорошо адаптировавшиеся к групповым условиям, внезапно стали нестерпимо требовательны и безрассудны. Их ревность и их желание владеть любимым взрослым не имели границ. Это обязательно происходило с теми детьми, у которых прежде были неровные взаимоотношения с матерями и отлучение было для них не ново. Чем больше ребенок льнул ко взрослому, тем больше он был уверен, что разлука повторится. У детей нарушалась игровая активность, когда они с беспокойством видели, что «их» сиделка покидает комнату по делу или уходит домой или когда она вступала в контакт с детьми чужой группы. Например, Тони, трех с половиной лет, не позволял сестре Мэри трогать «его» руками других детей. Джим, двух-трех лет, заливался слезами, когда «его» сиделка покидала комнату. Ширлей, четырех лет, впадал в глубокую тоску и волновался, когда «его» Марион некоторое время по какой-то причине отсутствовала и т. д. Все эти дети перенесли ряд травматических (т. е. болезненных) разлук в своей жизни.
Многие матери, чьи дети были разлучены с ними на недели или месяцы, могут подтвердить и дополнить подобные наблюдения. Иногда при встрече ребенок эмоционально заторможен, не способен выражать свои чувства, иногда не способен разговаривать. Затем постепенно его чувства оттаивают. Рыдания сопровождаются (у тех, кто может говорить) упреком: «Зачем ты меня бросила, мама?» С этих пор в течение многих недель или месяцев ребенок не упускает мать из виду, он ребячлив, беспокоен, часто сердится. При умелом обхождении эти беды могут постепенно отступить, но не следует забывать о возможных невидимых травмах, которые могут впоследствии приводить к нервно-психическим заболеваниям. Эта реальная угроза подтверждается наблюдением внезапной паники у детей, достигших эмоционального баланса, когда они видят кого-то, кто ассоциируется у них с пережитым разлучением. Если неправильно обходиться с инфантильным и беспокойным ребенком после его возвращения домой, у него развивается злобное отношение к матери. Если наказывать за плохое поведение, это обернется еще большим инфантилизмом, большей требовательностью и вспыльчивостью. Таким образом развивается неустойчивая не-вротичная личность, неспособная прийти к соглашению ни с самим собой, ни с миром, особенно неспособная любить других людей и терпимо к ним относиться.
Такой перечень отклонений почти всегда меньше выражен у детей, не относящихся ни к «отшельникам», ни к поверхностным дружелюбцам. У названных же детей подобные реакции, вероятно, являются результатом частых или продолжительных разлучений, имевших место до двух с половиной лет и проходивших без «подставной» матери. Эти реакции являются также и предшественниками тяжелых личностных нарушений (называемых психопатическими).
Можно задаться вопросом: в каком возрасте ребенку уже не наносит вреда недостаток материнской ласки? Все, кто изучал этот вопрос, соглашаются в том, что в возрасте от трех до пяти лет степень риска еще высока, однако намного меньше, чем прежде. В этот период дети уже не живут исключительно в присутствии матери и могут смутно представлять себе время ее возвращения, что совершенно недоступно большинству детей До трех лет. Более того, способность разговаривать предоставляет возможность простых объяснений, и ребенок лучше понимает мать-заместителя. Таким образом, можно сказать, что в этот возрастной период благоразумным и внимательным отношени-еМ можно сильно смягчить болезненные проявления, в то время
как отсутствие такого обхождения зачастую ведет к очень тяжелым последствиям, сравнимым с последствиями для возраста от одного до трех лет.
После пяти лет риск отклонений уменьшается еще больше, хотя не может быть сомнений в том, что большая часть детей от пяти и до семи-восьми лет не способна удовлетворительным образом приспособиться к разлуке, особенно если она внезапна.
Яркая картина бедствия шестилетнего мальчика, на три года «заключенного» в больницу, была нарисована уже взрослым пациентом. Он говорил, что «отчаянная тоска по дому и страдания первых недель привели к безразличию и скуке в последующие месяцы». Он описал свою страстную привязанность к сестре-хозяйке, которая компенсировала потерю дома. Но вернувшись, он почувствовал себя не в своей тарелке, пришельцем. «В конце концов эта скука вновь увела меня из дома... но второй матери уже не встретилось на моем пути, да я уже и не был способен создавать прочные узы... мои реакции были преувеличены, часто ничем не обусловлены, я стал чрезвычайно угрюм и подавлен... я также стал и агрессивен». После этого самоописания, уже впоследствии поняв самого себя, он пишет: «Я еще агрессивен.,. Агрессия, к сожалению, принимает форму необычайной нетерпимости к людям, по отношению к которым я сам был не прав, и угрожает, следовательно, моей связи с детством». Возможно, что наихудшим последствием депривации является трудность лишенных матери детей самим стать хорошими родителями.
Подтверждением этой картины является ряд ценных клинических случаев — несколько десятков детей, у которых невротические симптомы или развились, или усугубились разлучением с матерью; большинство переносило разлуку в больнице. Половине детей при расставании с матерью было не более трех лет, остальным не более восьми. Многие из второй группы могли ясно описать свои переживания. Обычно они беспокоились, что не вернутся домой, что их за капризы куда-нибудь ушлют. Так, мальчик семи с половиной лет, три раза побывавший в больнице, сказал о своем возвращении домой через три с половиной года: «Я думал, что никогда не попаду домой, поскольку мне было только шесть лет. Сестра говорила, что меня собираются выкинуть, что я никогда не вернусь домой снова». Другой ребенок, девочка без малого семи лет, отправляемая с лихорадкой в трехлетнем возрасте в больницу, воскликнула: «Не посылайте меня, я буду хорошей девочкой!» Возвратясь домой, она была очень спокойна и большую часть времени сидела в углу. Хотя она ни-
когда не говорила о своих переживаниях, она играла в детально разработанные «больничные» игры со своими куклами, в которых наказанием за капризность была высылка в больницу.
Обзор сообщений об эвакуациях детей в возрасте от пяти до шестнадцати лет во время Второй мировой войны вполне подтверждает все вышесказанное — что дети этого возраста еще эмоционально не самостоятельны. Учителя говорили о господствующей у них тоске по дому, об ухудшении их внимания на занятиях. Учащались ночные мочеиспускания, симптомы неврозов и случаи проступков. Хотя у многих эти проявления проходили без серьезных последствий, у других они оставались и по возвращении домой.
Поскольку есть все основания считать, что все дети до трех лет, большинство от трех до пяти страдают от депривации, в то время как из детей от пяти до семи лет от нее, вероятно, страдает меньшинство, встает вопрос: почему одни страдают, другие нет? В противоположность младшей группе те дети этого возраста, которые имели хороших матерей, лучше переносят разлуку. Счастливый ребенок, уверенный в материнской любви, не становится невыносимо тревожным; обеспокоенный ребенок, сомневающийся в добрых чувствах матери, часто неправильно понимает события. Более того, эти неверные истолкования могут тлеть скрыто от всех, даже от самого ребенка. Вера, что его услали за капризность, ведет к беспокойству и ненависти, а это, в свою очередь, к порочным отношениям с родителями. Таким образом, дети от пяти до восьми лет, уже склонные к эмоциональным расстройствам, переносят разлуку намного острее, чем спокойные дети того же возраста. Но все же в обоих группах многое будет зависеть от того, как ребенка подготовят к разлуке, как с ним будут обращаться, как по возвращении встретит его мать.
Т. П. Симеон
ГАЛОПИРУЮЩАЯ ФОРМА ШИЗОФРЕНИИ РАННЕГО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА1
Среди клинических картин ранней детской шизофрении встречаются случаи, когда процесс, начавшись очень бурно и остро, чрезвычайно быстро приводит к тяжелой деградации психики.
Шизофренический процесс при катастрофически текущей форме начинается у детей, развивавшихся в рамках общепринятой нормы, а иногда с опозданием на 1 — 1У2 месяца и не представлявших трудностей в своем поведении, внезапно, чаще всего в возрасте между 2V2—3 годами.
Параллельно и почти одновременно развиваются два ряда явлений. Первый из них характеризуется следующими моментами: развивается и быстро углубляется аутизм. Ребенок теряет контакт с окружающей реальностью, перестает интересоваться детьми, почти не использует игрового материала; дольше сохраняется контакт со взрослыми и особенно с родителями (направленность на последних также теряется неизбежно, хотя и в последнюю очередь). Появляются многочисленные ката тонические явления: кататоническое возбуждение, выражающееся в нелепом немотивированном беспокойстве (ребенок мечется, бросается на пол, бьется головой об стены и пол, бросает из кроватки все вещи, бьет окружающих, кричит, царапает себе лицо и руки). Наряду с этим имеет место однообразное, стереотипное повторение отдельных движений: дети кружатся на месте, делают ручками движения, напоминающие таковые при стирке белья, взмахивают руками наподобие крыльев птицы, перекладывают руки одна в другую и т. д. Нередко можно видеть, как такой ребенок бежит импульсивно вперед или бесцельно блуждает от одного предмета окружающей обстановки к другому со стереотипным прикосновением к каждому из них по очереди. Время от времени у ребенка как будто возникает подобие направленности на какой-либо объект. Так, он тянется к игрушке, но по пути импульс ослабевает и ручка застывает по дороге или медленно возвращается в свое исходное положение. Целеустремленные вначале движения быстро автоматизируются (стереотипные игры). Ребенок в первый раз подбрасывает мяч вполне целеустремленно, а затем его движение становится автомати-
1 Симеон Т. П. Шизофрения раннего детского возраста. М,, 1948. 234
ческим, и ребенок производит его с совершенно отсутствующим взглядом и безразличием в мимике; либо кукла первоначально укачивается в процессе игры, а затем ребенок уже перевел взгляд на другой раздражитель, а ручки автоматически производят качательные движения.
Второй ряд явлений: своеобразное изменение речи, по-видимому, обусловленное все нарастающим аутизмом (ибо понятно, что, поскольку речь есть средство социального контакта, а последний резко нарушен, речь в этих условиях не может оставаться неизмененной).
Речевая функция, в раннем возрасте еще нестойкая, быстро дезинтегрируется, регрессируя при этом по пути обратного развития; вначале исчезают длинные (из 3 — 4 слов) фразы, которыми владел ребенок, затем короткие, позднее слова и слоги и, наконец, иногда даже звуки. Ребенок умолкает совершенно, и только в момент его большой аффективной заинтересованности, когда задет какой-либо уголок его переживаний, еще аффективно не выхолощенный, он неожиданно для всех произносит не только слово, но даже целую фразу. Так, ребенок 2 лет 10 месяцев, заболевший в начале второго года жизни и к 2 годам 10 месяцам ничего, кроме слов, не произносивший, в момент, когда другой ребенок ударил его по голове, подбежал к руководительнице со словами: «Вий, тетя, бий!» Другой ребенок, 4 лет, заболевший в 2V2 года и переставший говорить к моменту наблюдения, ночью, испугавшись, видимо, чего-то, кричит: «Ой, ой, мама, папа!» Ребенок 3 с небольшим лет, лишенный соски, к которой он был приучен, оказавшись в аптеке, сказал: «Тетя, дай сисю» (к этому моменту он совсем не прибегал уже к речи). Вслед за этим дети вновь умолкали нередко на целые годы.
Из сказанного видно, что последними обычно исчезают те слова, которые появились первыми («мама, папа, дядя, тетя, дай»). Меняется речь и по форме, появляются нарушения в модуляциях и артикуляции. Иногда создается даже впечатление, что слышишь ребенка, только начинающего говорить3. Повторение же чужой речи, переходящее порой в эхолалию, нередко наблюдается у детей, спонтанно уже совсем не говорящих.
Очень долго сохраняется навык пения, иногда даже со словами, но чаще имеет место пение мотивов без слов, причем
Изменение тембра и нормальных модуляций голоса ребенка, видимо, стоит в связи с тем, что в силу нарастающего аутизма ребенок перестает подражать в модуляциях голоса взрослым или окружающим его детям.
особенно охотно дети сопровождают пением свои стереотипные движения (кружение на месте, раскачивание). Интересно отметить, что в трех наших случаях, где дети напевали мелодии, мотивы были ими схвачены вполне правильно. Один ребенок 5 лет, спонтанно уже не произносивший ни одного слова, которое имело бы целью контакт с реальностью, пел: «Куда, куда вы удалились», безошибочно повторяя слова, после того как он слышал отрывок из этой арии. Сохраняется очень долго и интерес к слушанию музыки и пения.
Наряду с указанным регрессом речи имеет место и возврат к давно утраченным формам поведения ребенка: он начинает есть ручками, мочиться под себя, сосать пальцы, онанировать.
В начале болезни и обычно на известном, непродолжительном этапе ее обостряется или вновь появляется фиксация на матери с вытекающей отсюда ревностью к другим детям и вообще ко всем окружающим людям.
По истечении сравнительно очень короткого срока (от нескольких месяцев до I—2 лет) наступает глубокая деградация психики. Дети не только перестают правильно усваивать и осмысливать новое, но живут, видимо, в узком кругу ощущений, идущих от своего соматического «я». Аффективные привязанности ослабевают. Мимика плача или смеха, иногда застывающая на лице таких детей, выглядит как маска, за которой не чувствуется никакого аффективного содержания. Нити с реальностью становятся окончательно порванными. Дети кружатся часами на одном месте, бесцельно бегают из стороны в сторону, делают разнообразные движения ручками, без конца вертят ими перед глазами, как бы что-то рассматривая, трогают поочередно все предметы в комнате, ни на одном предмете не останавливают своего внимания и т. д. Иногда же застывают в неподвижности на одном месте или, положенные в кроватку, лежат там беззвучно, бесшумно и неподвижно. Единственное более или менее надолго уцелевшее влечение ребенка — это влечение к пище. В ряде случаев у нас возникало подозрение о наличии у детей этой группы галлюцинаций. На мысль об этом наводили следующие детские реакции: ребенок к чему-то прислушивается, испуганно смотрит в пространство, куда-то бежит, угрожая кому-то, отмахивается от чего-то. Но ввиду отсутствия высказывания детей на эту тему вопрос о них все же остается открытым.
Дефект, наблюдаемый при упомянутой форме слабоумия, представляет большое своеобразие. Чем дальше от начала заболевания, тем все больше шизофреническая деградация вуалируется тем неизбежным дефектом общего развития психики, кото-
рый свойственен олигофреническому слабоумию и который имеет место каждый раз, когда какой-либо органический процесс поражает еще не созревший мозг ребенка. Однако, несмотря на этот олигофренный фасад, изучавшиеся нами дети, попадая в другие психиатрические учреждения, не наблюдавшие их раньше, все же распознавались обычно как шизофреники.
Что касается соматического статуса детей, то, кроме часто встречающейся тубинфицированности, ничего патологического обнаружить не удалось. Приходится отметить лишь часто встречающуюся значительную бледность кожных покровов при удовлетворительном содержании процента НЬ.
Во внешнем облике ребенка с галопирующей формой шизофрении бросается в глаза то обстоятельство, что глубина психического дефекта не отражается на личике и взгляде ребенка, оставляющем впечатление смышленого: этот же факт — «интеллигентный» облик таких детей — отмечается всеми авторами, описывающими dementia infantilis Heller'a. Аутистическая же установка ребенка накладывает свой отпечаток на манеру ребенка смотреть как бы поверх окружающих предметов, не фиксируя ни на чем свой взгляд.
Со стороны неврологической отмечаются частые нарушения вегетативной системы: цианоз конечностей, более обильное слюноотделение, мелкий tremor всего тела. Следует отметить также в некоторых случаях своеобразное, преходящее, одномоментное сведение зрительных осей (ребенок как бы смотрит на свой собственный нос).
Спинно-мозговая жидкость и кровь не представляют отклонений от нормы. Реакция Вассермана во всех случаях отрицательная. Рентгенограмма черепа также не дает отклонений от нормы. Дно глаза — норма.
Электроэнцефалография, произведенная в случае галопирующей шизофрении в лаборатории д-ра мед. наук П. О. Шпильберг, регистрировалась при отведении от лобной, теменной областей, а также при обычном лобно-затылочном отведении. Во всех случаях констатировались быстрые колебания, что говорит о диффузности процесса.
Иллюстрируем описанную группу примерами.
Люда Б. впервые явилась на прием в психиатрическую поликлинику в возрасте 3 лет ? месяцев со следующими жалобами матери: ребенок стал очень замкнутым, почти перестал говорить, делает ручками однообразные движения, «точно белье стирает».
Наследственность. Мать, 27 лет, замкнутая, шизоидного круга, возбудимая. Отец, 26 лет, рабочий, общительный, вспыльчивый, выпивает.
В его роду много алкоголиков. Психические заболевания в наследственности ребенка отрицаются.
Беременность матери Людой протекала нормально. Роды в срок. Вес — 3000 г. Головку ребенок начал держать в 6 месяцев, сидеть в 9 месяцев, ходить в 1 год 5 месяцев, первые слова появились к году. Несколько раз в своей жизни Люда болела гриппом без осложнений. До 2 лет 2 месяцев была живым ребенком, охотно играла в игрушки, катала мяч и бегала за ним, укачивала кукол. С детьми общалась в процессе игры. Строила простые фразы, лексикон ее составлял 50 — 60 слов. Имела простейшие навыки самостоятельной еды и опрятности.
Заболела девочка в 2 года 2 месяца довольно остро. Исчезла способность построения фраз, говорила лишь отдельные слова, затем и их перестала произносить. Стала отдаляться от детей, не заинтересовывалась игрушками, не укачивала больше куклу, а бесцельно держала ее в руках. Не бежала за мячом, который ей катили. Не просила у матери еды, как прежде, когда бывала голодна, а только плакала, когда подходило время приема пищи. Прежде радостным криком «Васька!» встречала брата, теперь не стала замечать даже его прихода. Стала все время держаться около матери. Часто застывала в однообразной позе, иногда что-то бормотала или напевала (довольно верно придерживаясь мотива). Временами создавалось впечатление, что Люда к чему-то прислушивается (галлюцинации?). Начала сосать палец и дотрагиваться до половых органов. Перестала ночью проситься на горшок. Сильно похудела и побледнела.
Психический статус.Ребенок вошел в кабинет врача, глядя поверх предметов, в пространство. Выражение личика осмысленное; девочка остановилась посреди комнаты и начала делать стереотипные «стирающие» движения руками. Вдруг она импульсивно побежала вдоль стены к окну и так же быстро обратно. Стереотипно повторяла много раз: «Куль, куль». Когда мать отошла, сердито крикнула: «Мама!» и побежала за ней, но на полпути остановилась. Положенная на стол на спинку навзничь, лежала 7 минут, пока не перевернули; на животе лежала такой же срок, пока не была снята. Flexibilitas cereae. При попытках слегка ущипнуть девочка не обороняется. Психологическое исследование провести не удалось. Со стороны соматической и неврологической резких отклонений нет. Астенического телосложения. Несколько бледна. Увеличены все группы желез. RW отрицательная. Дно глаза — норма.
Течение болезни.Спустя 2 месяца после первого посещения мать отметила, что девочка стала живее, вспомнила ряд слов, ею давно уже утерянных, подходит сама к матери, к ней прижимается, стремится к ней на кровать; идя на прогулку, стала проситься в саночки, чтобы кататься. Спустя еще месяц — прежний статус. Прибавилось много новых стереотипных движений ручками; слюнотечение. Через 10 месяцев после первого посещения Люда вновь замолчала и на этот раз окончательно.
Аффективно потупела. Сильно деградировала психически. Плаксива без повода. Ест с большой жадностью.
Динамика наблюдения.Ребенок наблюдался периодически в течение 5 лет. Статус за это время почти не подвергался изменению. Речь больше не возвращалась. По словам матери, весь день девочки проходил либо в стоянии в неподвижной позе со стереотипным движением ручек, либо в бесцельном медленном блуждании взад и вперед. Ребенку провели курс лечения гравиданом в Институте гравиданолечения, но безрезультатно.
Статусребенка в 10-летнем возрасте почти повторил таковой в 4 года его жизни. Девочка, физически отстающая в развитии, инфантильная (росто-весовые показатели соответствуют 7 годам), войдя в комнату, остановилась спиной к врачу и стояла неподвижно, делая руками те же движения, похожие на движения при стирке белья, что и 5 лет тому назад. Ее можно было поворачивать во все стороны, как манекен; ни поза, ни мимика лица при этом не изменялись. Не произнесла ни одного слова. Когда мать вышла из комнаты, в противоположность тому, что было в прежнее время, не реагировала абсолютно на ее отсутствие. На лице блуждала все время неопределенная улыбка. Взор был устремлен поверх предметов. В такойв позе простояла все время диагностического обследования. Бросалось в глаза то обстоятельство, что на личике, в мимике ребенка не отмечалось той обычной печати, которая неизменно накладывается снижением интеллекта у олигофренов.
По словам матери, в поведении ребенка за последние 5 лет его жизни не произошло никаких перемен. Речь абсолютно отсутствует.
Заключение.Ребенок, дававший в первые месяцы жизни незначительное запоздание в темпе развития двигательных навыков, в дальнейшем же идущий в развитии вполне нормально и характерологически определяемый как формально общительный, веселый, живой, в возрасте 2V, лет меняется по поведению. Появляются аутизм, стереотипия, аффективная тупость. Параллельно этому речь проделывает регресс через стадию коротких фраз и отдельных слов к слогам, звукам и полнейшему замолканию. Качество процесса (расщепление) и проградиен-тность позволяют без труда поставить диагностику шизофрении, текущей в катастрофическом темпе.
Нинель В.,З1/, года. Мать обратилась в психиатрическую поликлинику со следующими жалобами:ребенок за последний год стал хуже развиваться и меньше интересоваться окружающим. Говорит сама с собой что-то бессвязное.
Наследственность.Мать — врач, 36 лет, относится к шизоидному кругу. Дед по линии матери замкнут. Отец 36 лет, замкнут. Прабабка по отцу и прабабка по матери были психически больны. Первая страдала, по-видимому, шизофренией, два дальних родственника по боковой линии страдали шизофренией.
Беременность и роды протекали нормально. Первое время после рождения была очень слабенькой, держать головку и сидеть стала с опозданием (в 10 месяцев). Узнавала мать с 6 месяцев; первые слова произносила до года. Развитие речи было нормальным, в 2 года говорила фразами. Обращало на себя внимание то обстоятельство, что ребенок никогда не проявлял привязанности к игрушкам и отдавал их без всякого труда. К людям относилась «выборочно». Тесного контакта с реальностью никогда Fie было. Жила всегда своим внутренним миром. Была с младенчества крайне гиперестетична: реагировала на неласковый тон. После того как ее раз побранила няня, говорила с плачем: «Меня обидели!» Обиду долго переживала и помнила. Наблюдательна: говорила соседке, домашней хозяйке: «Почему ты всегда отдыхаешь, а мама работает?»
С 21/2 лет стала еще более интравертированна; подолгу говорит сама с собой; иногда, когда не занята, сосет палец, одновременно онанируя. В темпах развития начала заметно задерживаться.
Статус психический.В контакт с врачом вступает с трудом. Общение только формальное и кратковременное. Назвала свою фамилию, показала части своего тела, по просьбе врача подала правильно правую и левую руку. Мимика лица очень бедная, но выражение личика осмысленное. Иногда вдруг мелькнет улыбка, ни с каким видимым раздражителем извне не связанная. Бродит по комнате, подходит к разным предметам, касается то одного из них, то другого, ни на чем длительно не сосредоточиваясь. Напевает разнообразные мелодии, правильно сохраняя мотив. Эхолалня: несколько раз повторила произнесенное врачом слово. Игрушками не заинтересовалась. Взяла одну из них в руку со взглядом, устремленным в пространство, и тут же поднесла ко рту. Вдруг побежала к конец комнаты, крича: «Тут деревня, тут Москва» (повторила эту фразу 6 раз подряд).
Физический и соматический статус — норма. Астеническое строение тела. Нерезкий симптом Хвостека. Дно глаза — норма. RW в крови отрицательная.
Динамика наблюдения: 3 года 3 месяца.Появилось большое влечение к еде, ест с жадностью; в детской группе съела даже весь корм для черепах. Стала говорить еще меньше прежнего.
4 года 3 месяца.Речь обеднела еще заметнее. Спонтанно не говорит, за исключением крайней необходимости. На вопросы посторонних вообще не отвечает. Но в моменты, когда данная ситуация захватывает с какой-либо стороны один из аффективно наиболее уцелевших островков ее психики, Нинель может дать целую фразу (что указывает на наличие потенциальной возможности говорить). Так, например, однажды обратилась к няне со словами: «Ты мне сказки не рассказывай, а спой песню» (девочка очень любит пение) — или, увидев велосипед на улице: «Посади меня на велосипед, чтобы колесики двигались». Вне же момен-
тов аффективной заинтересованности днями, неделями молчит. Часто бесцельно бегает по комнатам, дотрагиваясь до всех предметов. Стереотипно повторяет иногда одну и ту же фразу, например: «Тут деревня, а тут Москва».
4 года 9 месяцев.Иногда что-то лепечет, как совсем малое дитя. Эхолалия. Войдя на приеме в комнату, бесцельно бродит взад и вперед, ни на кого не обращая внимания. Смотрит на картинку и говорит что-то, к реальности ни в какой мере не относящееся. Удается уловить следующие слова: «купим виноград, мерить температуру, футляр, футляр, футляр». Данную ей игрушку тянет в рот. Упорно сосет палец.
6 Vj лет.Статус в основном без перемен.
Заключение.Ребенок, происходящий из отягощенной шизофренией семьи, развивается (с поправкой на врожденную физическую слабость) нормально. В возрасте 2V7 лет уменьшается направленность на окружающую реальность — появляются симптомы расщепления и регресс речи. Все упомянутые явления позволяют без труда поставить диагноз бурно деструкхирующего психику катастрофически текущего шизофренического процесса.
Тоня В.,2 года 10 месяцев. Поступила в психопатологическое отделение психоневрологической клиники ГНИОММ с жалобами матери на то, что за последний год ребенок поглупел, не откликается на зов, перестал говорить.
Наследственность.Мать Тони, 24 лет, здоровая женщина. В ее линии преобладают лица шизоидного круга. Нерезко выраженный алкоголизм. Отец, рабочий 24 лет, формально общителен, раздражителен, упрям. Производит впечатление человека, перенесшего какое-то деградировавшее его психику заболевание (возможно, шизофрению). Несколько разорван в мышлении. В его линии преобладают лица шизоидного круга.
Девочка родилась вторым ребенком по счету. Беременность протекала нормально, роды в срок. Мать кормила грудью, отнятие от груди сопровождалось беспокойством ребенка. До года развивалась совершенно нормально. Вовремя стала держать головку, сидеть, к году говорила несколько слов. Пошла с 1 года 1 месяца. Была живым, общительным ребенком, хорошо играла в игрушки, тянулась к детям.
Заболела с 1 года 4 месяцев. Вместо слов начала говорить слоги; сделалась тоскливой; иногда появлялось немотивированное возбуждение, часто плакала; перестала играть с детьми, не интересовалась игрушками, не подходила к матери и брату, к которым раньше была привязана. Постепенно перестала говорить даже слоги. Никаких болезней, кроме поносов, не перенесла. С момента заболевания заметно похудела.
Психический статус.Никакой реакции на помещение не дала. Занята собой. Стала среди комнаты, "взмахнула ручкой и, приблизив ла-Донь ко рту, провела по ней языком. На детей внимания не обращает;
села на стол, раскачивается взад и вперед. Ручки засовывает в тарелку с едой и после этого их облизывает. Встает и несколько раз, наподобие взмахивающей крыльями птицы, взмахивает ручками. Без конца стереотипно, стоя около руководительницы, перекладывает одну ручку в другую. Выражение личика недовольное, гримаса плача без слез. Уложенная в кроватку, манерно улыбается и выбрасывает оттуда все вещи. Затем села и долго и упорно онанировала.
Со стороны физического статуса отклонений от нормы нет. Астеническое телосложение. Со стороны неврологической — несколько астеническая походка. Цианотичные конечности, При волнении—тремор всего тела. Симптом Хвостека, RW в крови и ликворе отрицательная. Дно глаза — норма.
Динамика поведения за 4 месяца наблюдения почти не отличается от статуса при поступлении. Контакт с детьми не установился. Речевых продукций совершенно не дала. Лишь раз, когда ее ударил кубиком по голове ребенок, Тоня, подойдя к педагогу и показывая на голову, произнесла со слезами: «Бий, тетя, бий». Видимо, максимальное напряжение аффекта в этот момент мобилизовало импульс для речевого контакта.
Большую часть дня проводит в однообразной позе с широко расставленными ногами, причем, стоя в этой позе, либо лижет ладонь, либо перекладывает одну ручку в другую, либо рукой вытягивает изо рта язык. Иногда имеет место импульсивный бег вперед. Бывают приступы немотивированного возбуждения. Расцарапывает себе лицо, бьет себя по головке, стучит ею о стену и т. д. На лице выражение угнетения и напряжения. Изолированная по поводу соматического заболевания, онанирует. Игровой материал совсем не использует, лижет его языком и берет в рот.
Заключение. Ребенок, в течение 1 года 4 месяцев развивавшийся во вполне нормальных темпах как в смысле моторики, так и в отношении психики, в 1 год 4 месяца заболевает прогредиентным процессом с явлениями нарастающего аутизма, кататонического возбуждения, стереотипии и постепенного регресса речи (потеряла слова, слоги, дошла до стадии звуков). Установление природы процесса здесь не представляет труда, ибо он несет в себе все симптомы шизофрении.
Течение процесса здесь, видимо, особенно катастрофично из-за раннего начала. Полтора года болезни превратили полноценного ребенка в существо, стоящее на уровне идиотии.
Среди изученных нами 10 случаев указанной группы самое раннее начало процесса падало на первую половину второго года жизни. Лишь у одного ребенка дебют болезни наступил за пределами преддошкольного возраста (в 5-летнем возрасте). Таким образом, катастрофичность процесса описанной группы кроме токсичности заболевания, видимо, имеет свои корни в факте поражения незрелого мозга ребенка раннего возраста. Препсихо-
тическая личность детей этой формы в тех случаях, когда начало болезни приходилось на 3-й год жизни и можно было говорить уже о характерологическом остове, чаще всего могла быть отнесена к шизоидному кругу. Наследственное предрасположение в смысле отягощения шизофренией или наличия лиц, при-надлежаЩих к шизоидному кругу, нами встречалось несколько реже и в менее сгущенном виде, чем в формах, дающих более медленное течение. Дифференциально-диагностические соображения здесь должны идти, во-первых, по линии отграничения от олигофрении и, во-вторых, по линии исключения шизофрен-ного синдрома, могущего возникнуть на почве lues congenita, сопровождающегося поражением центральной нервной системы, опухоли мозга или перенесенного ребенком во время какой-либо детской инфекции энцефалита.
Анамнез, рисующий нам чаще вполне благополучное (реже относительно благополучное) развитие ребенка в первые месяцы и годы жизни с последующей деградацией, катастрофически наступающей чаще всего в 2'/3 — 3 года, сам по себе уже противоречит допущению олигофрении, при которой (Вейгандт) нередки шизофреноподобные симптомы. Ибо мы знаем, что олигофрен в той или иной мере способен почти всегда к некоторой доле компенсации, а потому в динамике наблюдения мы обычно имеем с возрастом поступательное движение вперед, хотя бы и в суженных рамках, а никак не регресс.
Нормальное дно глаза и отсутствие столь обычных в этих случаях явлений выпадения исключает опухоль мозга. Отсутствие связи между началом заболевания и какой-либо инфекцией не позволяет здесь ставить вопрос об энцефалитическом поражении подкорковой области.
Кроме того, в начале заболевания на первом плане стоит аутизм, деменция же наступает значительно позднее. Особенно серьезной должна быть дифференциальная диагностика с картинами, подробно описываемыми Винокуровой, где на основании ряда клинических наблюдений и гистопатологических исследований случаи формы Геллера расшифровываются как ши-зофренный синдром на базе lues congenita и сифилитического поражения центральной нервной системы.
Во всех изученных нами случаях галопирующей формы шизофрении не было никаких указаний на lues родителей, отсутствовали выкидыши и мертворожденные. Реакция Вассермана была в крови и ликворе отрицательной. Никаких симптомов конгенитативного lues1 а у детей обнаружено не было.
16* ' 243
В статусе отсутствовали органические симптомы. Расстройство речи никак не может быть в нашей форме оценено как органическая афазия. Оно имеет аутистические корни. Речь, мощный фактор связи с окружающими людьми, возникает и нужна тогда, когда налицо тенденция к образованию социальных связей. Шизофренический процесс, интравертировав ребенка, разрушает эту тенденцию. Само качество расстройства речи (регресс — путь, обратный онтогенетическому развитию) исключает всякое подозрение на афазию.
В случаях же, описанных Винокуровой, дети стремились говорить, но реализация этого стремления была невозможной в силу отсутствия способности владеть механизмом своей речи. В поражении речевой функции там констатировалась примесь органических ингредиентов. Против органической афазии в наших случаях говорит и способность месяцами молчащего ребенка продуцировать в моменты аффективного напряжения целую фразу.
Доступность и известная доля аффективной сохранности, описываемая Винокуровой в ее случаях, в нашей форме уступает место полному аутизму и аффективной тупости.
Говорить о том, что описываемая нами форма может быть семейным заболеванием герододегенеративного характера, не приходится хотя бы в силу отсутствия каких бы то ни было указаний на семейный характер заболевания (с другой стороны, в некоторых случаях этой группы констатировалась шизофреническая отягощенность в наследственности).
Правомерность отнесения наших случаев, внешне сходных с dementia infantilis, к шизофрении доказывается еще наличием в нашем материале клинических картин, промежуточных между обычным типом течения и галопирующей формой шизофрении. Мы имеем в виду те случаи, когда ребенок, начавший свой процесс в катастрофических темпах, в дальнейшем дает ремиссию, правда, со значительным дефектом. Но все же на этой дефектной почве возможны, хотя и на очень сниженном уровне, дальнейший рост и развитие. И, что особенно интересно, речь оказывалась способной к восстановлению даже спустя годы после полного молчания ребенка.
Иллюстрируем сказанное примерами.
Федя М. Под наблюдением с 4 лет. Происходит из отягощенной шизофренией семьи. Прекрасно развивавшийся до 2V, лет ребенок заболевает катастрофически в этом возрасте: нарастает аутизм, появляется мутизм, кататоническое возбуждение, автоматизм, стереотипия. С 3'/2
до 5 лет почти не говорит, теряет все слова. Изредка лишь, в момент аффективной заинтересованности, дает короткую фразу.
Одновременно с этим поет. Катастрофически быстро начинается деградация психики. Спустя некоторое время наступает некоторое улучшение состояния: речь не только возвращается, но даже обогащается новыми словами (правда, наряду с этим имеет место обильная эхолалия).
Ребенок, оставаясь по существу глубоко дефектным, все же приобретает ряд новых навыков. Получается впечатление, что на той дефектной почве, которая создалась вследствие шизофренического процесса как такового и неизбежной, как бывает в этих случаях, задержки умственного развития по типу олигофрении, все же происходит известное продвижение вперед, известный психический рост.
В первой фазе своего движения случай стоит ближе к группе катастрофически текущих форм шизофрении, а во второй, наступившей на 6-м году жизни, к группе обычных кататонических форм с периодически наступающим побледнением всей симптоматики.
Случай наблюдался 8 лет.
Особый интерес представляет среди этих же переходных форм следующий случай.
Аня Ф. Попала впервые в детскую амбулаторию психиатрической клиники 1-го ММИ в возрасте 4 лет 3 месяцев.
Жалобы матери. Ребенок перестал говорить с чужими детьми, а после того как на время уехал отец, к которому Аня была особенно привязана,— и с отцом.
Наследственность. Патологически не отягощена. Беременность у матери первая, роды в срок, нормальные. Темпы двигательного и психического развития — норма. При отнятии от груди перестала принимать прикорм, начались рвоты. Обострилась привязанность к матери, боялась без нее оставаться в комнате.
Заболела в 4 года. Стала быстро возбуждаться, смех и слезы возникали без связи с соответствующими внешними факторами. Перестала разговаривать с незнакомыми людьми.
Когда приехал уезжавший в командировку отец, к которому была очень привязана, перестала с ним разговаривать, хотя встретила его радостно. Заметно начала останавливаться в поступательном темпе своего развития.
Психический статус в 4 года 3 месяца. Входя в комнату врача, сама с собой разговаривает. С врачом в контакт не вступает. Совершенно недоступна. Краснеет при обращенных к ней вопросах и не произносит ни слова. Затем подходит к матери и, улыбаясь, выжидающе на нее смотрит. Сохраняет придаваемую ей позу с поднятой кверху ручкой. Стереотипна и манерна в движениях. На лице время от времени улыбка вне связи с окружающими раздражителями. Степень интеллектуального развития не удается установить.
Соматически: инфантильно-грацильный тип строения тела. Пониженное питание. Двусторонний симптом Хвостека. RW отрицательная. Дно глаза — норма.
Вторично девочка осмотрена нами в возрасте 8 лет. Направлена проф. П. Б. Ганнушкиным на консультацию с предполагаемой диагностикой шизофрении.
Родители сообщили, что в 5-летнем возрасте Аня болела скарлатиной и была стационирована в Боткинскую больницу. Там ни с кем не говорила. Когда мать выписывала ее оттуда, несколько раз повторила: «Неужели мы, наконец, едем домой? Ты меня не оставишь, мама?» Приехав домой, умолкла. Изредка можно было слышать от нее лишь отдельные слова, пускаемые в ход тогда, когда ребенок должен был прибегнуть к помощи взрослых. С животными же и куклами беседовала совершенно свободно. Так, собаке говорила: «Что ты здесь делаешь, хочешь наше съесть!» Куклу укачивала: «Спи, моя девочка!» Требовала, чтобы ее кормили с рук. Часто смотрелась в зеркало.
Психический статусв 8 лет. Введенная в комнату, стала перед столом, опустив слегка голову и глядя перед собой, а не на собеседника. Подведенная за руку ближе, автоматически подвинулась; при этом не переменила ни позы, ни выражения лица. Недоступна. Контакт не удался. На обращенные к ней вопросы не отвечает. На лице есть слабая мимическая игра, но с содержанием обращенных к ней вопросов, видимо, не связанная. В течение часа беседы с матерью не переменила позы. Судя по рассказам матери о поведении ребенка, Аня стоит не ниже уровня дебильности.
В данном случае ребенок, начавший свой патологический путь в катастрофических темпах, в дальнейшем дает относительную ремиссию. На почве дефектной психики идет все же некоторое поступательное движение. Но речь полностью исключена из обихода в общении с людьми; она заменилась мимикой и жестами. Лишь с животными и куклами ведутся по временам беседы. Малая направленность ребенка на окружающую реальность с момента заболевания сделала для нее речь излишней функцией. Исключение составляли родители. Но достаточно было огорчения, нанесенного уехавшим в командировку отцом, чтобы тот выпал из сферы речевого общения ребенка. А позднее этой же участи подверглась и мать, вынужденная поместить ребенка в больницу.
По совсем недавним катамнестическим сведениям, Аня в возрасте 10 лет заговорила после «эксперимента», поставленного над ней матерью. Последняя, имея основание думать о наличии у Ани страха смерти и доведенная до отчаяния ее молчанием,
предложила ей заговорить (за месяц до нового года) к 1 января, предупредив, что иначе ребенок умрет. Девочка за несколько часов до этого срока, преодолевая колоссальное торможение, заговорила, и с тех пор она дает речевую, хотя очень бедную продукцию.
Перечисленные переходные варианты кататонической группы, стоящие на грани между мягко, с ремиссиями протекающими кататоническими формами шизофрении, где исчезновение речи есть лишь кратковременный эпизод, и текущими в галопирующем темпе формами, особенно убеждают нас в правомерности признания за описываемыми нами клиническими формами истинно шизофренной сущности.
Судьба детей, страдающих с ранних лет жизни катастрофически текущей формой шизофренического процесса, единообразна. Им недоступна даже вспомогательная школа (группа имбецилов). Им не удается даже привить простейшие трудовые навыки. Их неизбежный путь — пребывание до конца жизни в загородном психиатрическом интернате.
Дата добавления: 2016-08-07; просмотров: 771;