Міліарно-виразковий туберкульоз

Захворювання виникає в результаті інокуляції мікобактерій тубер­кульозу з харкотиння в слизову оболонку у хворих з різко зниже­ною опірністю, які хворіють на активний туберкульоз легень чи гортані. Мікобактерії розмножуються в слизовій оболонці, виклика­ючи в ній патологічний процес. У виділеннях висипань у таких хво­рих легко знаходять велику кількість збудників туберкульозу.

Патологістологічна картина.Гістологічно знаходять некротичну грануляційну тканину, оточену інфільтратом, що складається з полінуклеарів, лімфоцитів, клітин сполучної тканини, окремих епітеліоїдних та гігантських клітин Лангханса. Місцями полінуклеари утво­рюють мікроабсцеси. Лімфоцитарні туберкульозні горбочки, що ли­шилися, можна побачити лише навколо виразки. В грануляціях є ба­гато МБТ.

Клініка.При міліарно-виразковому туберкульозі спочатку на слизовій оболонці порожнини рота з'являється сірувато-жовте або червонувате крапкоподібне утворення, що ледь підвищується над слизовою оболонкою, і є мікроабсцесом, котрому передує міліарий горбочок. Ця стадія захворювання так швидко змінюється виразко­вою, що спостерігати первинні елементи звичайно не вдається. Як правило, хворі звертаються до лікаря після того, як уже виникла бо­люча виразка. Спочатку утворюються крапкоподібні виразки, які до­сить швидко збільшуються і зливаються у виразки діаметром до 2,5см. Ці виразки не ґлибокі, неправильної форми, краї їхні роз'їдені, підриті, м'які. Навколо виразки відмічається невелика запальна реак­ція. Дно виразки нерівне, іноді горбисте, сіро-жовто-червоного ко­льору, вкрите сосочковими розростаннями, іноді з крапкоподібними крововиливами та невеликим гнійним нальотом. На дні такої вираз­ки по її краях іноді знаходять невелику кількість жовтих або сірува­то-жовтих міліарних горбочків, мікроабсцесів, що мають вигляд пля­мочок (зерна Треля).

Перебіг захворювання без лікування дуже повільний, з частими періодами ослаблення та призупинення поширення процесу, що змі­нюються його прогресуванням. Самочинне рубцювання виникає ду­же рідко. Виразки звичайно різко болючі при доторканні, іноді спо­стерігаються самочинні болі, процес виявляє тенденцію до розпов­сюдження в ширину і дуже незначно в глибину. Процес часто супро­воджується підщелепним лімфаденітом, однак гноїння лімфовузла звичайно не буває. Лімфатичні вузли збільшені, м'які, рухомі і болю­чі.

Локалізується міліарно-виразковий туберкульоз частіше всього в зоні піднебіння та на язці, губах, рідше — на яснах та щоках. Залежно від локалізації висипань процес має деякі особливості.

На губі виразка має тріщиноподібний характер і звичайно лока­лізується на лінії природних складок.

На м'якому піднебінні туберкульозна виразка локалізується пере­важно в ділянці піднебіння, дужок і язичка; на твердому — в ділянці, що прилягає до зубів. На м'якому піднебінні міліарно-виразковий ту­беркульоз починається з почервоніння та запальної інфільтрації язичка або піднебінних дужок, на яких згодом утворюється виразка. На боковій поверхні м'якого піднебіння спочатку утворюється тріщи­на, що має характерні, підігнуті всередину краї. Потім ця тріщина перетворюється в продовгувату з підритими краями виразку.

При туберкульозі язика виразка локалізується найчастіше на кін­чику його, тобто в місцях найбільш частого травмування слизової язика. Звідси вона поширюється на спинку язика. Процес, як і на гу­бі, звичайно починається з ледь помітної тріщини з вивернутими до середини краями, яка потім поступово збільшується, краї її стають з'їденими та підритими, і процес набирає характерної для туберку­льозної виразки картини. При обмацуванні виразки відчувається не­значно інфільтрована основа і м'які краї, що є характерним для ви­падків, які проходять без особливо гострих явищ. Іноді на язиці мож­на бачити сірувато-жовтуваті зерна Треля, котрі швидко звиразковуються. Хворіють на міліарно-виразковий туберкульоз частіше чоло­віки.

На яснах туберкульозна виразка може виникнути екзогенним і ендогенним шляхами. В основному ураження ясен здебільшого пов'я­зане з легеневим туберкульозом. Слизова ясен на обмеженій ділянці стає гіперемійною, пухкою, кровотечною, через деякий час місце ура­ження вкривається виразками, дещо нагадуючи на початку виразко­вий стоматит. Потім розвивається типова туберкульозна виразка з підритими краями, яка повільно поширюється вздовж ясен і нерідко заглиблюється в периост та кістку альвеолярного відростку й тіло щелепи, що призводить до розхитування і випадання зубів. Туберку­льозний остеомієліт щелепи відзначається повільним перебігом, супроводжується утворенням фістул на яснах, на шкірі щік і шиї.

У деяких випадках туберкульозна виразка виникає після ек­стракції. Екстракційна рана не загоюється, спочатку вона схожа на нерідко спостережувану інфіковану рану після екстракції. Через дея­кий час розвивається характерна картина туберкульозної незагоюваної виразки. Зараження туберкульозною інфекцією в цих випадках відбувається, можливо, за рахунок інфікованого харкотиння, а отже, очевидно, гематолімфогенним шляхом.

Ураження туберкульозом слизової щік спостерігається рідше, ніж інших ділянок порожнини рота. Туберкульозна інфекція на щоках звичайно локалізується по лінії змикання зубів, частіше в задньому відділі, де поєднується з ураженнями слизової оболонки пе­редньої поверхні гілки нижньої щелепи, а також з ураженням язика, м'якого піднебіння та ін. Спостерігається вона також на щоках у ді­лянці кутів рота.

Форма туберкульозних виразок на різних ділянках слизової обо­лонки порожнини рота буває досить різноманітною. Здебільшого ви­разки витягнуті, але трапляються округлі, овальні та ін. Туберку­льозна виразка слизової оболонки порожнини рота звичайно розвивається повільно, збільшуючись у розмірах протягом багатьох міся­ців, часто досить тривалий час лишається без змін. Лише при різкому погіршенні загального стану, загальному підвищенні туберкульозної інтоксикації може настати загострення виразки в порожнині рота. Загоювання виразки відбувається шляхом рубцювання.

Для міліарного туберкульозу, що виникає у ді­тей раннього віку в порожнині рота як прояв загальної генералізації туберкульозного процесу, є характерним утворення численних вкри­тих виразками горбочків, які містять величезну кількість мікобакте­рій. При міліарному туберкульозу, крім слизових оболонок, ура­жаються шкіра, менінгіальні оболонки, внутрішні органи.

Диференціюватиміліарно-виразковий туберкульоз слід від гу­мозної виразки. Інколи виникають труднощі при проведенні диференційної діагностики між міліарно-виразковим туберкульозом та ту­беркульозним вовчаком. Міліарно-виразковий туберкульоз на відмі­ну від вовчака проявляється в основному одноманітним виразковим ураженням та наявністю зерен Треля, люпоми відсутні, у виділеннях з виразок легко знаходять МБТ, туберкулінові проби негативні. Суб'­єктивно при міліарно-виразковому туберкульозі відмічаються болі, інколи значні, при туберкульозному вовчаку ураження мало- або без­болісне.

Лікування будь-якого виду туберкульозу слизової оболонки порожнини рота, що є одним з проявів загального туберкульозу, проводять за загальноприйнятими методиками лікування туберку­льозу, і звичайно проводять у протитуберкульозних диспансерах. Ніколи не слід обмежуватися одним якимось медикаментом — ан­тибіотиком чи хіміотерапевтичним препаратом. Необхідно завжди поєднувати кілька активних терапевтичних засобів. Найбільш ефективними засобами лікування є комбінована терапія препара­тами ГІНК в поєднанні з рифампіцином, стрептоміцином, вітамінами D2, С, групи В, загально-зміцнюючими засобами, за­гальним ультрафіолетовим опроміненням та дієтою з обмежен­ням солі.

Оперативне втручання можливо виконати тільки при наяв­ності обмежених, затихлих кісткових вогнищ. Серед численних операцій можливі такі: екстракція зубів, навколо яких периодонт уражений туберкульозним процесом, вишкрібання грануляцій та розм'якшених ділянок кістки, видалення секвестрів, зшивання або тампонування порожнини, що виникла йодоформною марлею.

Місцеве лікування посилює ефект загального, хоча локальна терапія тепер уже не відіграє такої ролі, як раніше.

Добрий прогноз, при наявності потужних протитуберкульозних засобів, залежить, головним чином, від ефективності загальних протитуберкульозних заходів, але хворі повинні тривалий час, до повного одужання, спостерігатися в диспансері. В ранньому виявленні хворих на туберкульоз слизової оболонки порожнини рота, направленні їх на лікування до протитуберкульозних закладів, в організації диспансерного нагляду провідна роль належить стоматологам. Це пов'язано з тим, що туберкульозний вовчак та міліарно-виразковий туберкульоз можуть починатися та довго існувати тільки на слизових оболонках порожнини рота, у зв'язку з чим хворі звертаються до

стоматолога.

Профілактикаполягає в проведенні загальних та місцевих протитуберкульозних заходів (достатнє харчування, покращання умов праці, профілактика карієсу, захворювань слизової оболон­ки рота, пародонту).

Контрольні питання та тестові задачі

1.Назвати можливі шляхи проникнення мікобактерій туберкульозу в мозкові оболонки та ЦНС.

2.Патогенез і патоморфологічні зміни при кістково-суглобовому туберкульозі.

3.Клінічні прояви туберкульозу паренхіми нирки, туберкульозного папіліту, кавернозного

туберкульозу нирки, туберкульозного пієлонефрозу. Ускладнення туберкульозу нирок.

4.Клінічні прояви туберкульозу периферичних ліімфатичних вузлів. Особливості і відмінності

клініки та перебігу туберкульозу периферичних лімфовузлів у дітей і підлітків, у дорослих.

5.Туберкульоз слизової оболонки порожнини рота особливості лікування та профілактики.

6.Назвіть основні ознаки змін в лікворі при туберкульозному менінгіті?

7.Туберкульозний плеврит, основні принципи діагностики та лікування.

8. Диференційна діагностика туберкульозного менінгіту.

9.Назвіть залишкові зміни туберкульозу кісток та суглобів.

10.Туберкульоз щелепно-лицевої ділянки, клініка, діагностика, лікування.