Дисемінований туберкульоз легень

Характеризується наявністю множинних, зазвичай в обох легенях, вогнищ дисемінації гематогенного, лімфогенного або змішаного генезу різної давності і з різним співвідношенням ексудативного та продуктивного запалення, гострим, підгострим або хронічним перебігом.Серед інших клінічних форм ВДТБ дисемінований туберкульоз легень становить 20-25%.

Патоморфологія,Виникненню туберкульозних горбків передує змінений стан су­динної системи. О. І. Абрикосов, В. Г. Штефко, А. І. Струков у таких випадках відмічали розбухання і дезорганізацію колагену, фібриноїдний некроз стінки судин, утворення ендотромбофлебітів і вогнищ крововиливів. Навколо останніх і формуються туберку­льозні вогнища за рахунок одночасного надходження з крові і осідання МБТ.

Підгострий дисемінований туберкульоз (в фазі інфільтрації) може виникати гематогенним, лімфогенним, лімфогематогенним, бронхогенним (дуже рідко) шляхами.

Для підгострого дисемінованого туберкульозу легень характерним є ураження внутрішньочасточкових вен і міжчасточкових гілок легеневої артерії, тому такі вогнища крупні, м'які і зливаються одне з одним. Маючи тенденцію до склерозу, вогнища ущільнюються, перетворюються у рубці, внаслідок чого утворюється сітчастий фіброз.

У разі прогресування підгострого дисемінованого туберкульозу уражуються альвеоли і бронхи, внаслідок чого утворюються пневмонічні фокуси типу інфільтратів. У подальшому, за умов несприятливого перебігу туберкульозного процесу, інфільтрати розпадаються і утворюються каверни. Такі каверни відрізняються від каверн при інших формах туберкульозу тим, що не мають фіброзної стінки, тому вони тонкостінні, так звані "штамповані". Внаслідок еластичності і відсутності фіброзної капсули вони можуть самостійно спадатись і навіть рубцюватись. Особливо високий відсоток загоєн­ня каверн спостерігається після антимікобактеріальної терапії. Каверни можуть вини­кати в одній чи в обох легенях на симетричних ділянках.

Клініка.Підгострий дисемінований туберкульоз розвивається повільно і має різно­манітний початок і перебіг. Іноді відмічається гострий початок з вираженими симпто­мами інтоксикації: підвищення температури тіла до 38-39°С, пітливість, слабкість, зни­ження апетиту і маси тіла.

Частіше у хворих спостерігається поступовий початок захворювання. Скарги підси­люються протягом тижнів або навіть місяців. У деяких хворих ця форма туберкульозу перебігає під маскою грипу, вогнищевої пневмонії чи бронхіту із затяжним перебігом.

Перкуторно виявляється притуплення легеневого звуку у верхніх відділах легень і тимпаніт у нижніх ділянках як наслідок емфіземи.

Аускультативно відмічається ослаблене дихання в нижніх відділах, а в верхніх - дихання з жорстким відтінком і розсіяні сухі хрипи. При прогресуванні процесу, коли виникають інфільтрати і формуються каверни, вислуховуються вологі хрипи.

Діагностика.

При лімфогенно-дисемінованому підгострому туберкульозі переважає одностороння, прикоренева локалізація вогнищ, а також ураження лімфатичних судин.

У крові збільшується кількість лейкоцитів до 12-14 х 109/л, паличкоядерних нейтрофілів, моноцитів, ШОЕ. Одночасно зменшується кількість лімфоцитів.

Туберкулінова реакція може бути як позитивна, так і негативна.

При підгосторому рентгенологічно відмічається:

- симетричні вогнища, переважно у верхніх відділах, однакові за формою та інтенсивністю (мала і середня), розмірами від 5-6 до 10-15мм з нерівними і розмитими контурами (симптом "пластівців снігу");

- вогнища можуть зливатися – симптом "снігової бурі";

- інфільтративні фокуси внаслідок залучення в процес альвеол та бронхів;

- наявність численних або окремих "штампованих" каверн (симптом "окулярів");

- часто уражується плевра; наявність сітчастого фіброзу.

Наслідки.

Сприятливий - повне розсмоктування вогнищ і загоєння каверни.

Відносно сприятливий - часткове розсмоктування вогнищ з утворенням кальцинатів, розвиток сітчастого склерозу, емфіземи, перехід у хронічний дисемінований ту­беркульоз легень.

Несприятливий - перехід у фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, казеозну пневмонію.

Хронічний дисемінований туберкульоз легень. Виникає найчастіше внаслідок гострого чи підгострого дисемінованого туберкульозу легень. Характерною ознакою є наявність вогнищ різної інтенсивності і розмірів серед фіброзно зміненої легеневої тканини. Якщо вогнища локалізуються у верхніх відділах легень, то це обмеже­на форма, а якщо уражуються всі відділи легень, то це поширена форма.

Клініка.Хронічний дисемінований туберкульоз легень має хвилеподібний перебіг, при якому симптоми в період ремісії частково згасають, а при загостренні процесу - посилюються. Ця форма туберкульозу супроводжується мало вираженими ознаками інтоксикації. Часто хворі почувають себе задовільно. При ретельному розпитуванні скаржаться на загальну слабкість, задишку при фізичному навантаженні. Виділення МБТ виникає при розпаді легеневої тканини і утворенні каверни. Коли відбувається прогресування процесу з утворенням деструктивних змін у легенях, наростають сим­птоми інтоксикації, може виникати кровохаркання. Водночас з'являються ознаки хро­нічного легеневого серця - задишка, дифузний ціаноз.

Внаслідок розвитку фіброзу у хворих на хронічний дисемінований туберкульоз легень у верхніх відділах нерідко утворюються бронхоектази, тому перкуторно визна­чається вкорочення легеневого звуку. В нижніх відділах розвивається емфізема, тому тут визначається тимпаніт. В легенях, частіше в паравертебральній ділянці, вислухо­вуються сухі, рідше - вологі хрипи.

Зміни в аналізі крові характеризуються незначним лейкоцитозом, зсувом лейкоци­тарної формули вліво, моноцитозом, підвищенням ШОЕ. При стабілізації процесу аналіз крові може бути не зміненим.

Рентгенологічними ознаками хронічного дисемінованого туберкульозу легень є:

- асиметрично розміщені поліморфні вогнища (різних розмірів і щільності) – симптом

"зоряного неба". Більш щільні вогнища відмічаються у верхніх частках легень;

- наявність "штампованих каверн";

- фіброзні зміни в легенях (симптом "плакучої верби");

- бронхоектази, емфізема, емфізематозні були.

Наслідки.Сприятливий - ущільнення і петрифікація вогнищ.

Відносно сприятливий - розвиток фіброзних змін, емфіземи, бронхоектазів, легенева недостатність.

Несприятливий - перехід у фіброзно-кавернозний туберкульоз легень або казеозну пневмонію, формування хронічного легеневого серця.

Диференціальна діагностикадисемінованого туберкульозу проводиться з дво­бічною вогнищевою пневмонією, бронхіолітом, карциноматозом легень, пневмоконіозами (силікозом тощо), саркоїдозом, застійними явищами у легенях, колагенозами, муковісцидозом.

Казеозна пневмонія

Казеозна пневмонія – це гостра специфічна пневмонія, яка характеризується швидко наростаючими казеозно-некротичними змінами та тяжким перебігом, нерідко швидко прогресуючим, що призводить до летального наслідку. Діагностуються в 5 – 8% випадків серед вперше діагностованих хворих.

Казеозна пневмонія частіше виникає на фоні старих туберкульозних вогнищ і склерозу, переважно зустрічається у молодому віці, у хворих з недостатністю імунобіологічної стійкості, в осіб похилого віку при різко зниженій реактивності організму. Розвитку казеозної пневмонії сприяють такі фактори – глибокі порушення харчування з виснаженням, цукровий діабет, масивне зараження високовірулентними мікобактеріями туберкульозу. Захворювання характеризується гострим початком з високою лихоманкою і швидко зростаючими симптомами інтоксикації; в початковий період нагадує крупозну пневмонію. Хворі скаржаться на біль у грудях, задишку, кашель з харкотинням. Визначаються ціаноз губ, акроціаноз, виражена тахікардія. Перкуторно над ділянкою ураженої легені визначається значне притуплення або тупий перкуторний звук, при аускультації – на тлі значно послабленого дихання вислуховується значна кількість різнокаліберних вологих хрипів, над зоною великої каверни може вислуховуватись амфоричне дихання. Спостерігаються значні зміни у гемограмі токсичного характеру. Внаслідок імунологічної толерантності туберкулінові проби слабо визначені або негативні.

При казеозній пневмонії патологічні зміни займають не менш двох часток легенів, часто відзначається двобічне ураження. Казеозна пневмонія рентгенологічно спочатку виглядає як нерівномірне, а потім виражене дифузне затемнення великої ділянки без суттєвої зміни її обсягу. Місцями у ній можливо виявити окремі більш щільні вогнища, проекції бронхів і ділянки просвітлення, що виникають внаслідок швидкого розпаду казеозних мас. Повне гомогенне затемнення може бути зумовлене супутнім ателектазом. Рентгенологічно також можуть виявлятися розповсюджені великі зливні і поодинокі фокуси, частіше неправильної форми з розмитими контурами в яких надалі, при швидкому розрідженні казеозних мас утворюються гігантські порожнини або велика кількість невеликих каверн.

Для казеозної пневмонії характерне масивне бактеріовиділення. При дослідженні крові - лейкоцитоз (14-20 х 109/л), зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ до 50-70 мм/год.

Лікування.В сучасних умовах для лікування хворих на казеозну пневмонію призначають антимікобатеріальну, патогенетичну і симптоматичну терапію. Разом з тим повне вилікування настає надзвичайно рідко, бо цьому перешкоджає наявність каверн і казеозних мас, які залишилися у легенях і є потенціальним джерелом прогресування туберкульозного процесу. Враховуючи це, в комплексному плані лікування хворих на казеозну пневмонію слід передбачати операцію типу резекції легені або її частки.

Наслідки.Сприятливий - формування фіброзно-кавернозного або циротичного туберкульозу легень.

Несприятливий - перебіг казеозної пневмонії закінчується смертю хворого.