Характеристика основних клінічних форм туберкульозу сечостатевої сис­теми.

Початкова стадія захворювання пов'язана з гематогенним поширенням інфекції та активних вогнищ туберкульозу первинного або вторинного характеру в інші органи. Розвиток специфічного процесу проходить усі етапи морфологічної еволюції - від гематогенних вогнищ, оточених елементами туберкульозної гранульоми та казеозним некрозом у центрі, які зливаються в обмежені інфільтрати (казеоми) з переважною локалізацією в кірковій речовині, до повного зруйнування нирки і сечівника.

Туберкульоз ниркової паренхіми. За цієї форми туберкульозу зазначають слабке контрастування чашечко-мискової системи ураженої нирки, характерна хаотичність розміщення чашечок, їх деформація (колбоподібні розширення, ампутації тощо), симп­том деструкції відсутній (недеструктивний туберкульоз нирки).

Туберкульозний папіліт характеризується наявністю ознак деструкції (початкова форма деструктивного туберкульозу), що проявляється нерівністю, згладженістю, невиразністю контурів чашечки (симптоми "пилки", "мишачого укусу", "тлі"). За локалізацією розрізняють форнікальний, тубулярний і змішаний папіліти.

Кавернозний туберкульоз нирки характеризується проривом і спорожненням порожнини розпаду, стінки якої мають типову будову туберкульозної каверни. Порожнини розпаду мають нерівні, фестончасті краї, можуть бути в кірковій або мозковій речовині на місці ураженої чашечки (папіліту). Перебігаючи паралельно, деструктивні і фіброзно-склеротичні процеси сприяють поширенню процесу зпрогресуючим руйнуванням паренхіми і порожнинної системи нирок (полікаверноз, рубцеві стенози тощо) з переродженням у фіброзно-кавернозний туберкульоз. Кінцевою стадією прогресуючого туберкульозу нирки є тотальне її ураження з формуванням піонефрозу та низки місце­вих і загальносистемних ускладнень. Залежно від кількості каверн розрізняють монокавернозний та полікавернозний туберкульоз нирок.

Туберкульозний піонефроз (на рентгенограмі) характеризується зображенням збільшеної нирки з виступаючими нерівними контурами і наявністю значних за розмі­ром порожнин розпаду з фестончастими краями, які нерідко зливаються. Процес су­проводжується різким зниженням функції нирки (аж до аутонефректомії).

Нефросклероз. Туберкульозний процес у нирці набуває продуктивного типу запа­лення, що закінчується зморщенням (нирка малого розміру).

Туберкульоз сечовода завжди вторинний, супроводжується потовщенням його стінок, що призводить до функціонального стенозу. Ураження сечовода можливе за незначної деструкції ниркової паренхіми і в разі поширеного процесу.

Лімфоїдна інфільтрація підслизового шару значно утруднює функцію непосмугованих м'язів миски та сечовода, що призводить до порушення уродинаміки та розвитку гідронефрозу або піонефрозу. За допомогою рентгенологічного методу визначають його звуження (стриктуру), виразність, натягнення (симптом "струни", підтягнення сечового міхура).

Туберкульоз сечового міхура є вторинним щодо ураженої нирки і сечовода. Відносно пізнє залучення до патологічного процесу сечового міхура пов'язане з високою резистентністю його слизової оболонки до мікобактеріальної інфекції. Під час цистоскопічного дослідження хворих із туберкульозною бактеріурією нерідко можна констатувати нормальний стан сечового міхура. Поширення туберкульозної інфекції в підслизовий шар стінки сечового міхура відбувається лімфогенним шляхом. На початкових стадіях захворювання горбкові висипання локалізуються біля вічка сечівника на боці ураженої нирки. У подальшому туберкульозні горбки звапнюються. Ерозована слизова оболон­ка сечового міхура піддається дії інфікованої сечі. З поширенням запального процесу з'являється виразкове ураження верхньої та бічної стінок сечового міхура, а надалі — його склеротичне переродження. Наслідком подібних змін є розвиток двобіч­них міхурово-сечовідних рефлюксів, прогресування пієлонефриту і хронічної ниркової недостатності.

За допомогою рентгенологічного методу виявляють зменшення місткості сечового міхура (мікроміхур), деформацію контурів аж до появи подвійного контуру (симптом "пісочного годинника"). Під час висхідної цистограми можливе виявлення міхурово-сечовідно-мискового рефлюксу.

Туберкульоз чоловічих статевих органів. Туберкульоз нирки у чоловіків може супроводжуватись ураженням органів мошонки. Під час пальпації над'яєчка відчувається щільність, горбистість, відсутність чіткої межі між над'яєчком і яєчком, потов­щення сім'явиносної протоки у вигляді чоток - туберкульозний деферентит.

Туберкульоз передміхурової залози рідко може бути ізольованим. Здебільш він поєднується з туберкульозом сім'яних пухирців чи над'яєчка. Захворювання починається з утворення туберкульозних горбиків у проміжній тканині залози, потім вони зливаються у вогнище інфільтрації. У подальшому спостерігається казеозний некроз і гнійне розплавлення тканини, утворюються каверни, іноді сирні вогнища піддаються звапненню, після вилучення гнояків передміхурова залоза може піддатися рубцевій атрофії.

Ускладнення: сечокам'яна хвороба; пієлонефрит; нефрогенна гіпертонія; хронічна ниркова недостатність (латентна, компенсована, інтермітуюча, термінальна стадії).

Залишкові зміни. Незначні залишкові зміни - перебування під наглядом 2 роки: гідрокалікоз, безплідність, інкапсульовані зі звапненням туберкульоми малої ниркової чашечки.

Значні залишкові зміни - перебування під наглядом 4 роки: стриктура мисково-сечоміхурового сегменту, ускладнена гідронефрозом (перебування під наглядом 5 років); нефросклероз; стриктура проксимального відділу сечовода, ускладнення уретерогідронефрозом; рубцева деформація сфінктера (м'яза-замикача) сечового міхура, уск­ладнена міхурово-сечовіднимрефлюксом; мікроміхур.

Примітка: особи з однією ниркою без порушення функції перебувають під наглядом 2 роки, з порушенням функції - 5 років.

Туберкульозний сальпінгіт. Продуктивна форма перебігає приховано, без симптомів або малосимптомно. Маткові труби трохи потовщені, набряклі, розпушені. Судини серозної оболонки ін'єктовані, ригідні, нагадують чотки, інколи з горбиковими висипаннями. У малому тазі помірно виражений спайковий процес. Характерний розвиток периваскулітів, флеболітів. Під час бімануального обстеження придатки не збільшені або незначно збільшені, болючі при пальпації.

Ексудативно-проліферативна форма супроводжується симптомами, які характеризують підгострий перебіг процесу. Хвору турбують біль, рясні білі, порушення менструального циклу, нерідко буває безплідність. Маткові труби помірно розширені, набряклі, гіперемовані. Судини серозної оболонки ін'єктовані. Фімбрії труб набувають яскраво-червоного забарвлення, що нагадує півнячий гребінь. У процесі закриття маткових труб фімбрії завертаються всередину труби, просвіт заповнюється ексудатом, труби набувають ретортоподібної форми зі стоншеними стінками.

Найбільш розтягнуті ексудатом виявляються ампулярні частини маткових труб. Це одна з характерних ознак туберкульозного ураження маткових труб. Маткові труби в зрощеннях із сусідніми органами. Інколи на маткових трубах, трубних кутках матки за лінією зрощення розташовуються туберкульозні горбики.

У міру згасання процесу відбувається потовщення стінок маткових труб, звуження їх просвіту. Маткові труби набувають ковбасоподібної форми.

Коли проміжок між зрощеннями заповнюється рідиною бурштинового (світло-жовтого) кольору, це свідчить про наявність тазового перитоніту, для якого характерні ознаки туберкульозної інтоксикації.

Казеозна форма характеризується тяжким перебігом процесу з явищами туберкульозної інтоксикації, больовим синдромом.

У малому тазі визначається конгломерат, до складу якого входять придатки матки, кишкові петлі. Часто розвиваються явища тяжкого пельвіоперитоніту.

Туберкульоз матки (метрит) найчастіше є наслідком спадного поширення проце­су із слизової оболонки труби. У хворих з'являються рясні тривалі маткові кровотечі. Інколи після одно-дворазової кровотечі настає стійка аменорея як наслідок дистрофічних змін ендометрію. Часто спостерігають дисменорею, ациклічні кровотечі.

Розрізняють вогнищеву та дифузну форми туберкульозу матки. При останній руйнується весь ендометрій, який перетворюється на грануляційний вал із казеозних мас. Туберкульоз матки, який розвинувся в дитячому або пубертатному віці, призводить до атрофії слизової оболонки матки, внаслідок чого може настати первинна аменорея.

У менопаузі при казеозному ендометриті нерідко з'являється піометра. Діагноз туберкульозу матки ставлять на підставі гістологічного дослідження вмісту матки.

Туберкульоз шийки матки та зовнішніх статевих органів. Туберкульоз шийки матки може уражати як слизову оболонку каналу шийки матки, так і її піхвову частину.

Одночасне ураження слизової оболонки каналу шийки матки та ендометрію буває у 60 % хворих і морфологічно проявляється поліпозним розростанням. У разі ушкоджен­ня покривного епітелію з'являється виразка. З піхвової частини шийки матки процес може поширюватися на слизову оболонку склепіння та стінок піхви. Розташування виразки та її розміри бувають різними. Вона болюча під час пальпації та руху хворої.

Діагностування полегшується завдяки біопсії для гістологічного дослідження.

Туберкульоми клінічно проявляються болем у нижній частині живота і діагносту­ються під час оглядової рентгенографії органів малого таза.

Загоєння може відбуватися за типом розсмоктування, фіброзного переродження. У маткових трубах, яєчниках, міометрії через недостатнє дренування загоєння нерідко закінчується інкапсульованим вогнищем.

У таких вогнищах тривалий час можуть зберігатися мікобактерії туберкульозу, що призводить до загострення або рецидиву процесу.

Критерії одужання від туберкульозу статевих органів у жінок: стійке припинення інтоксикації, відсутність ознак запалення в статевих органах; нормалізація температу­ри тіла, менструальної функції, клінічних, біохімічних та імунологічних показників.

Залишкові зміни: незначні залишкові зміни - перебування під наглядом 2 роки: не­значний спайковий процес в ураженому органі, не поширений за його межі; лімфовузли малого таза у фазі звапнення.

Значні залишкові зміни - перебування під наглядом 3 роки: значний спайковий про­цес з утягненням очеревини та підшкірної жирової клітковини, часто спаяної з маткою (перебування під наглядом 4 роки), безплідність (перебування під наглядом 5 років).

Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

Найчастіше уражуються лімфатичні вузли шиї, рідше пахвові і ще рідше - пахвинні. Туберкульоз лімфатичних вузлів шиї може бути одно- і двостороннім.

Частіше уражуються лімфовузли, локалізовані в задньому трикутнику шиї.

У фазі інфільтрації характеризується запальною інфільтрацією лімфатичного вузла (одного або декількох), проявляється збільшенням вузлів без значних перифокальних явищ і симптомів інтоксикації; у фазі казеозного некрозу без розм'якшення або розпаду проявляється болями у збільшених лімфовузлах, перифокальною реакцією, слабо вираженою інтоксикацією; в фазі казеозного некрозу з розпадом проявляється болями в ділянці лімфатичних вузлів, при пальпації виявляється запальний конгломерат з флуктуацією, відмічається значна інтоксикація. Процес може закінчитися розвитком фіброзу або звапненням лімфатичних вузлів.

Вони збільшуються, але залишаються еластичними, рухомими і безболісними під час пальпації. У цей період рідко визначається інтоксикація, туберкулінова проба позитивна або різко позитивна. У разі прогресування процесу в лімфовузлах відбувається казеозний некроз. Вузли спаюються із шкірою, а потім починають флуктувати. Шкіра над ураженим лімфовузлом стоншується і згодом утворюється нориця, яка довго не загоюється. З неї виділяються казеозні маси. У мазку виділень з фістули можна виявити МБТ, а рентгенологічно у третині випадків видно петрифікати.

Лікування хворих на туберкульоз периферичних лімфовузлів полягає у проведенні антибактеріальної терапії (згідно з ІІІ категорією). Одночасно місцево вводять салюзид чи ізоніазид. Доцільне місцеве вве­дення розчину кристалічного трипсину в поєднанні з протитуберкульозними препаратами. Якщо лікування неефективне, показане хірургічне видалення уражених лімфовузлів з наступною антибактеріальною терапією протягом 2-3 місяців. У випадках, коли уражений лімфатичний вузол видалити неможливо, розрізають його капсулу і проводять кюретаж. Залишки капсули присипають порошком ізоніазида, на ній закріплюють мікродренаж і рану зашивають.