АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 6 страница

Лечение. Нормализация труда и отдыха, полноценное питание, витамины. Если диагноз установлен впервые, проводят специфическую антибактериальную терапию непрерывным курсом, длящимся 1—1,5 года, во время которого чередуют ряд препаратов при одновременном назначении не менее двух. Лечение проводят под наблюдением врача противотуберкулезного диспансера, затем — санаторное лечение, осенние и весенние курсы антибактериальной терапии. При спаечных процессах иногда назначают кортикостероиды. Оперативное лечение показано только при осумкованных, длительно существующих воспалительных образованиях

Прогноз при своевременном и адекватном лечении для жизни благоприятный; для менструальной и генеративной функции—неблагоприятный.

ЭНДОМЕТРИОЗ — гетеротопия эндометрия в органы и ткани, где его в норме не бывает. Имплантационная теория эндометриоза является ведущей; отторгшиеся участки эндометрия имплантируются в другие ткани и органы; возможен перенос гематогенным путем. Эндометриоидные включения могут наблюдаться в толще матки (аденомиоз), в просвете маточных труб, на брюшине малого таза с прорастанием в подлежащие ткани (ректовагинальная перегородка), во влагалище, шейке матки, яичнике с образованием кист («шоколадные» кисты), рубцах после кесарева сечения, редко —в отдаленных от матки органах и тканях. Нередко эндо-метриоз сопровождается перифокальным воспалением. Распространение и развитие эндометриоза тесно связано с функцией яичников. При естественной или искусственной менопаузе очаги эндометриоза подвергаются обратному развитию.

Симптомы, течение. Боль и увеличение образований и органов, пораженных эндометриозом в дни менструального кровотечения. Затем боль утихает, а образования уменьшаются. Для аденомиоза характерна гиперполименорея. Эти симптомы обусловлены предменструальным набуханием и частичным отторжением эндометриоидных клеток и целиком зависят от циклической деятельности яичника, при наступлении менопаузы исчезают. Распознавание основывается на обнаружении циклических симптомов, соответствующих менструальному циклу, и изменяющихся в объеме образований. Иногда можно выявить аденомиоз при рентгенографии матки с водорастворимым контрастным веществом (диодон, кардиотраст), произведенной на 3—4-й день менструации.

Лечение. Консервативное лечение основано на применении гормональных препаратов, вызывающих подавление функции яичников. У молодых женщин применяют комбинированные эстрогеногестагены (бисекурин, нон-овлон и др.) по схеме: с 5-го по 26-й день цикла в течение 10—12 мес, а затем делают перерыв на 6 мес и вновь повторяют курсы. Полезны средства, усиливающие иммунную резистентность организма (левамизол по 0,05 г 3 раза в день в течение 3 дней, затем недельный перерыв и еще 2—3 аналогичных курса). У женщин старше 40 лет можно использовать андрогены (метилтестостерон по 5 мг4 раза в день на протяжении 4—6 мес) или рентгенокастрацию. К хирургическому лечению прибегают при образовании кист яичников, при аденомиозе матки, сопровождающемся кровотечениями, или при эндомет-риозе ректовагинальной клетчатки с прорастанием в кишку. Хирургическому лечению должно предшествовать гормональное, и лишь при отсутствии эффекта при наблюдении в течение 3— 4 мес производят операцию.

Прогноз для жизни при своевременном лечении благоприятный.

ЭНДОМЕТРИТ — воспаление слизистой оболочки матки. Воспаление вызывается гноеродными микробами, из которых наибольшее значение имеет золотистый патогенный стафилококк; возможно поражение туберкулезными микобакерия-ми. Чаще связано с послеабортной инфекцией, но может развиваться после менструаций, внутриматочных диагностических манипуляций (зондирование, выскабливание). Некроз эндометрия приводит к его отторжению, кровотечению, появлению жидких гнойно-кровянистых белей. Процесс может распространяться на миометрий с развитием метрита или мет-роэндометрита.

Симптомы, течение. Повышенная температура, общее недомогание, боль внизу живота, жидкие гноевидные бели. Хроническое течение сопровождается уплотнением матки, расстройством менструального цикла, невынашива-нием беременности.

Лечение. В острой стадии — покой, холод на низ живота, антибиотики, сульфаниламиды, обезболивающие средства, в/в введение 10% раствора хлорида кальция, аугагемо-терапия. В хронической стадии тепловые рассасывающие процедуры.

Прогноз при адекватном лечении благоприятный.

Профилактика. Соблюдение гигиены во время менструаций (отказ от половой жизни, от влагалищных спринцевании); меры, предупреждающие возникновение послеабортной или послеродовой инфекции.

ЭНДОЦЕРВИЦИТ—воспаление слизистой оболочки ше-ечного канала матки. Возбудителями инфекции являются гонококки (см. Гонорея), гноеродные микробы.

Симптомы, течение. Отек, гиперемия слизистой оболочки и гиперсекреция. При хроническом течении в процесс вовлекаются мышечная оболочка и железы шейки с ее гипертрофией (шеечный метрит).

Диагноз основывается на осмотре шейки: шейка увеличена, вокруг наружного отверстия канала шейки гиперемирован-ная кайма слизистой оболочки, слизисто-гнойные выделения.

Лечение. В острой стадии — покой, антибиотики, сульфаниламиды, в хронической—влагалищные ванночки с 2— 3% раствором протаргола, смазывание слизистой оболочки 5% раствором нитрата серебра, инъекции антибиотиков в толщу шейки. При гонорейной этиологии процесса—специфическое лечение. Курортное лечение: сероводородные орошения, грязевые нафталановые, влагалищные тампоны.

Прогноз благоприятный.

Профилактика —та же, что и профилактика эндометрита.

ЭРОЗИЯ (ДИСПЛАЗИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ) ШЕЙКИ МАТКИ. Возникновению ее способствует выворот слизистой оболочки, разрывы шейки при родах и абортах. При хроническом эндоцервиците длительные патологические выделения приводят к мацерации и слущиванию эпителия шейки.

Симптомы, течение. Дефект эпителия (истинная эрозия) имеет ярко-красный цвет, кровоточит при дотрагива-нии. Ложная эрозия характеризуется замещением (гётерото-пия) многослойного плоского эпителия цилиндрическим. Различают простую (гладкая поверхность), железистую (значительное развитие желез с растянутыми полостями) эрозию и па-пиллярную (сосочковые выросты на поверхности). Нередко эрозии сочетаются с кистозным расширением шеечных желез.

Диагноз основывается на осмотре шейки, кольпоско-пии, цитологии соскоба-мазка с поверхности эрозии. При осмотре истинной эрозии обнаруживают ярко-красный участок, кровоточащий при легком дотрагивании. Цитологическое исследование выявляет клетки глубоких слоев многослойного плоского эпителия (базальные, парабазальные), лейкоциты. При ложной эрозии внешний вид эрозии несколько напоминает истинную, но поверхность ее более бледная, иногда бархатистая, сосочковая. Цитологическое исследование обнаруживает клетки цилиндрического эпителия. Необходимо дифференцировать от ракового процесса, лейкоплакии, эктропиона слизистой оболочки цервикального канала.

Лечение. При истинной эрозии—применение тампонов с эмульсиями антибиотиков на рыбьем жире, вазелиновом масле. При псевдоэрозии после биопсии —диатермокоагуля-ция или диатермоэксцизия шейки матки, лазертерапия. Для прижигания псевдоэрозии можно использовать влагалищный тампон, смоченный ваготилом и прикладываемый к шейке матки на 1—3 мин 2—3 раза в неделю (всего 5—10 раз); остатки препарата удаляют из влагалища сухим тампоном.

Прогноз благоприятный.

Приложение

Противозачаточные средства

Основные требования, которым должны отвечать контрацептивные средства:

1) достаточная эффективность;

2) безвредность для здоровья;

3) простота употребления;

4) сохранение физиологии и психологии полового акта;

5) невысокая стоимость.

Идеального контрацептивного средства не существует, однако к нему приближается использование «безопасных» дней менструального цикла и внутриматочных противозачаточных устройств.

Оплодотворение, т. е. слияние женской и мужской половых клеток, происходит в маточной трубе. В дальнейшем благодаря сократительной функции трубы оплодотворенное яйцо мигрирует и попадает в матку, где имплантируется в секре-торно-трансформированный эндометрий. Для нормальной имплантации необходимо полноценное децидуальное изменение эндометрия, обеспеченное нормальной функцией яичника на протяжении всего менструального цикла, когда фазы пролиферации эндометрия, а затем секреции создают пре-гравидарные условия. В свою очередь нормальная функция яичников определяется ритмической деятельностью гипота-ламо-гипофизарной системы, без которой невозможны ни первая (фолликулиновая), ни вторая (лютеиновая) фазы. Механизм действия контрацептивного средства может быть различным — он влияет либо на один из компонентов, обеспечивающих нормальное оплодотворение и имплантацию яйца, либо нанесколько из них.

Существуют различные по действию противозачаточные средства: механические (препятствующие соединению сперматозоида с яйцеклеткой), химические (обладающие сперма-тоцидным свойством), биологические (подавляющие овуляцию), внутриматочные устройства (препятствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки), физиологический метод (учет «опасных» и «безопасных» в смысле зачатия дней менструального цикла).

Механические средства. Мужской резиновый презерватив— надежное противозачаточное средство. Для уменьшения возможности разрыва презерватива при половом акте его смазывают борным вазелином и оставляют небольшое пространстве между концом презерватива и верхушкой полового члена (приемник эякулята).

Колпачки, изготовляемые из алюминия, пластмассы, полимеров, надевают на шейку матки. Они имеют различные размеры (от № 4 до № 15) и подбираются в зависимости от величины шейки. Подобранный колпачок надевает пациентке медицинская сестра. Через 10 дней колпачок необходимо сменить для осмотра шейки и своевременного обнаружения возможного иногда патологического процесса. Противопоказания— эрозия шейки матки, эндоцервицит.

Колпачок резиновый (КР) представляет собой резиновую пластинку, надетую на пружинящий металлический ободок. Будучи введенным во влагалище (это делает сама женщина после обучения в женской консультации), образует диафрагму, отделяющую влагалище от шейки матки. Колпачок оставляют на 10—12 ч, после извлечения его промывают водой с мылом и слабым дезинфицирующим раствором. Колпачок КР можно использовать неоднократно. Эффективность, составляющую 85—90%, можно повысить, если колпачок использовать в сочетании с химическими средствами.

Химические средства. Лютенурин — смесь двух алкалоидов, обладающих сперматоцццным свойством, выпускается в'виде шариков. Вводят во влагалище за 5—10 мин до полового сношения. Эффективность в 90% случаев.

Грамицидиновую пасту вводят во влагалище специальным шприцем или на влагалищном тампоне. Разовая доза 5—6 г. Эффективна в 97—98% случаев. При пользовании шприцем в него набирают необходимое количество пасты, наконечник шприца вводят глубоко во влагалище и выдавливают пасту. Лучше эту процедуру выполнять в положении лежа или сидя (на корточках). После полового сношения рекомендуется повторное введение пасты. Тампон с нанесенной на него пастой вводят глубоко во влагалище. После сношения тампон за нитку удаляют и производят спринцевание влагалища слабым дезинфицирующим раствором.

Влагалищные шарики и пасты содержат борную, молочную кислоты, хинозол, изготавливаются на жировой и желатиновой основе. Вводят во влагалище за 10— 15 мин до полового сношения.

Трацептин обладает сперматоцидной активностью благодаря созданию кислой среды во влагалище (рН 3,4— 3,6); продолжительность действия 3—4 ч. Рекомендуется ввести одну таблетку во влагалище за 10 мин до полового сношения.

Спринцевания как самостоятельный метод контрацепции производят тотчас после полового сношения из кружки Эс-марха теплой (37—38 °С) водой, в которую добавляют молочную (2 чайные ложки на 1 л воды), борную (2 чайные ложки на 1 л воды), салициловую (1 чайная ложка на 1 л воды) кислоту. Эффективность 75%. Можно использовать также влагалищные тампоны, смоченные 1—2% раствором борной кислоты либо древесным уксусом (1 столовая ложка на 1 стакан воды). Тампон вводят перед сношением глубоко во влагалище и извлекают после полового акта за нитку.

Физиологический метод. Рекомендуя женщине пользоваться этим способом, необходимо учитывать индивидуальные колебания длительности менструального цикла. Метод Оги-но — Клауса основан на учете времени овуляции у каждой женщины, продолжительности жизни яйцеклетки и сперматозоидов. Перед началом его использования следует в течение 3 менструальных циклов измерять ректальную температуру (приблизительное определение времени овуляции), а затем при тщательном анализе составленного менструального календаря использовать так называемые безопасные в смысле возникновения беременности дни. Такой промежуток будет наибольшим при 28—30-дневном менструальном цикле, так как «опасными» будут дни, начиная с 10-го и кончая 17-м днем цикла. При нерегулярном или коротком менструальном цикле эффективность способа очень мала.

Применение внутриматочных контрацептивных средств (ВМК) основано на введении в полость матки различных по форме и размерам контрацептивов, изготовленных из биологически инертных, не вызывающих воспалительной реакции материалов (чаще всего из полиэтилена). Используют ВМК в виде треугольников, петель, спиралей, Т-образные. Эти средства должны отвечать следующим требованиям: легко вводиться в полость матки, легко обнаруживаться в матке и извлекаться, длительно удерживаться в ее полости. Удаление ВМК производят путем потягивания за лавсановую нить, укрепленную на конце устройства и свисающую из шейки матки. При обрыве нити или фрагментации контрацептива для его удаления рекомендуется использовать гистерос-копию.

Механизм контрацептивного действия этих средств многообразен. Установлено, что ВМК усиливают перистальтику маточных труб и приводят к ускоренному прохождению яйцеклетки по трубам, тем самым уменьшая возможность оплодотворения. Нарушаются условия имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матке из-за изменений химической среды эндометрия. ВМК создают механическое препятствие проникновению сперматозоидов в матку и трубу.

Внутриматочный контрацептив вводят в матку при помощи специального проводника. Как правило, дополнительной ди-латации расширителями Гегара не требуется. Лучше использовать контрацептивы в фабричной упаковке, обеспечивающей стерильность контрацептива и проводника, но можно стерилизовать их путем трехдневной выдержки в 2% растворе хлорамина, ежедневно меняя раствор, а перед введением поместить на 2 ч в спирт. Ускорить обработку можно другим способом^поместить на 20 мин в водный раствор диоцида (1:1000) или первомура (смесь муравьиной кислоты и пергидроля). После извлечения из этих растворов устройство и проводник промывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Рекомендуется вводить ВМК сразу после окончания менструации (4—7-й день цикла). Для предупреждения перфорации матки проводником перед введением необходимо точно определить положение и форму матки. ВМК противопоказаны при острых и подострых воспалительных процессах в половой сфере, фибромиоме матки, пороках ее развития.

Большинство женщин не испытывают каких-либо неудобств или неприятных ощущений в связи с нахождением ВМК в матке, хотя у некоторых из них в первые месяцы может несколько увеличиться длительность менструации или могут появиться межменструапьные кровянистые выделения. Если в течение 3—4 циклов менструация не нормализуется, следует удалить контрацептив. Болевые ощущения в области малого таза, схваткообразные боли возникают в 1—2% случаях. Как правило, это наблюдается в том случае, если контрацептив неправильно подобран по размеру. Воспалительный процесс в половых органах и его обострение наступает редко (до 1 %). Самопроизвольная экспульсия контрацептива бывает в 5—10% случаев. Обычно это наступает в первые месяцы после его введения, во время очередной менструации.

Эффективность внутриматочных контрацептивов составляет 98%. Если все же беременность наступает, то при желании ее можно оставить без опасения каких-либо осложнений или вредного влияния на плод, так как контрацептив в этих случаях располагается вне плодных оболочек и рождается вместе с последом.

Контрацептив в матке может находиться до 3—4 лет, после чего он должен быть извлечен и через 2—3 менструальных цикла заменен новым.

В настоящее время разрабатываются комбинированные внутриматочные контрацептивы, имеющие медную или серебряную оплетку или покрытые кристаллическим прогестероном. Эти включения усиливают контрацептивный эффект, что позволяет уменьшить объем устройства и тем самым уменьшить число женщин, испытывающих неприятные ощущения.

Биологический или гормональный способ контрацепции основан на применении препаратов, представляющих собой смесь эстрогенов и гестагенов (прогестины). Чаще всего используют эстрогены—местранол или этиниластрадиол, а из гестагенов — норэтинодрел или норэтистерона ацетат и др.

Применяют также комбинированные эстрогеногестагенные препараты: бисекурин, нон-овлон, ригевидон, овидон, пости-нор, минизестон.

В основе противозачаточного эффекта гестагенов лежит подавление овуляции в связи с угнетением гипоталамо-гмпо-физарной системы. Кроме того, наступает умеренная гипоплазия эндометрия, что препятствует нормальной имплантации оплодотворенного яйца, а также изменяется химическая среда матки и шеечной слизи. Все это обеспечивает контрацептивный эффект.

Препараты, содержащие гестагены, выпускаются в таблетках, которые женщина должна принимать ежедневно, начиная с 5-го и кончая 26-м днем цикла. Через 2—3 дня после окончания приема наступает менструально-подобная реакция, продолжающаяся 4—5 дней. Если по какой-либо причине прием пропущен, то на следующий день нужно принять сразу 2 таблетки. Если кровотечение в срок не появилось, то рекомендуется через 7 дней после приема последней таблетки вновь начать очередной курс приема контрацептива. Для женщин, редко живущих половой жизнью, рекомендуется применять постинор (0,75 мгноргестрола); 1 таблетку сразу или не позже чем через час после полового сношения. При неоднократных половых сношениях целесообразно принять еще одну таблетку в течение последующих 3 ч.

У некоторых женщин гестагены могут вызывать побочные явления в виде прибавления массы тела, болезненности и нагрубания молочных желез, тошноты, головной боли, мажущихся кровянистых выделений. Обычно спустя 1—3 месэти симптомы исчезают, но все же около 15% женщин бывают вынуждены отказаться от приема гестагенов. Уменьшение дозы приводит к уменьшению числа отказов от применения этих средств. У многих женщин под влиянием гестагенов улучшается общее самочувствие, исчезают во время менструации боль и плохое самочувствие, улучшается настроение.

Абсолютными противопоказаниями к использованию гестагенов являются перенесенные в прошлом и текущие тромбофлебиты; варикозное расширение вен нижних конечностей; заболевания печени; все виды опухолей любой локализации; сахарный диабет; бронхиальная астма; ожирение; аллергия. В связи с тем что заболевания ряда органов могут быть скрытыми, необходимо, помимо тщательного расспроса, провести некоторые лабораторные исследования (исследования свертывающей и антисвертывающей системы крови, функции печени и почек). Контрацептивный эффект равен 98%.

Длительность применения гестагенов не должна быть более 1 года, после этого следует сделать перерыв на 3—4 мес. Известно, что особенно быстро наступает беременность после прекращения приема гестагенов (эффект отмены), поэтому в период прекращения приема гестагенов другие меры контрацепции должны соблюдаться особенно тщательно и педантично. Какого-либо вредного влияния на возникающую впоследствии беременность и на плод гестагены не оказывают.