АКУШЕРСТВО. ЖЕНСКИЕ БОЛЕЗНИ 3 страница

Послеродовые тромбофлебиты могут возникать в поверхностных венах конечностей, венах матки, тазовых венах или глубоких венах нижних конечностей. Тромбофлебиты поверхностных вен нижних конечностей обычно протекают на фоне варикозного расширения вен.

Симптомы, течение. Воспаленные вены напряжены, болезненны при пальпации, кожа над пораженным участком ги-перемирована, температура субфебрильная, небольшая тахикардия. Тромбофлебит вен матки характеризуется симптомами субинволюции матки, длительными кровянистыми выделениями из влагалища, повышением температуры, учащением пульса. При влагалищном исследовании можно обнаружить извитые тяжи (вены) на поверхности матки. Тромбофлебит вен таза (мет-ротромбофлебит) развивается в конце 1-й недели после родов, сопровождается высокой температурой, учащением пульса, ознобом при плохом общем состоянии. При влагалищном исследовании на боковых стенках малого таза определяются извитые и болезненные вены. Пальпировать следует очень осторожно из-за опасности отрыва тромба!Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей возникает на 2-й неделе послеродового периода. Начало заболевания острое, сопровождается болью в ноге, появлением отека, повышенной температурой, бывает озноб, пульс значительно учащен (более 120 в 1 мин). При объективном исследовании обнаруживается сглаженность паховой складки пораженной конечности: пальпация в области бедренного (скарповского) треугольника при тромбофлебите глубоких вен бедра болезненна. Отмечается также болезненность походу крупных сосудистых стволов бедра и голени. Продолжительность заболевания до 6—8 нед.

Лечение. Постельный режим, при тромбофлебите нижних конечностей возвышенное положение ног; антибиотики, сульфаниламиды, препараты, обладающие противовоспалительными свойствами (эскузан, бутадиен, ацетилсалициловая кислота). Лечение антикоагулянтами нельзя начинать ранее 3-го дня после родов (опасность маточного кровотечения). Назначают гепарин под контролем показателей свертываемости крови, антикоагулянты непрямого действия под контролем про-тромбинового индекса (его величина не должна быть ниже 40— 50%). Применяют промедол, папаверин, новокаин в свечах.

При остро возникшем тромбозе вен нижних конечностей в первые сутки назначают в/в капельно фибриколизин или стрептокиназу (стрептодеказу) и гепарин. В период выздоровления больной разрешают встать, если температура нормальная в течение недели, СОЭ не выше 30 мм/ч, отсутствуют ощущения ползания мурашек в конечностях.

Послеродовой сепсис развивается в различные дни послеродового периода. Начало острое, состояние больной тяжелое, высокая температура постоянного или гектического типа, повторный озноб, частый пульс, затемненное сознание, септическая картина крови, бактериемия. Из внутренних органов наиболее часто поражаются легкие (септическая пневмония). Тяжелое поражение почек приводит к острой почечной недостаточности. В дальнейшем клиническая картина заболевания определяется локализацией гнойных очагов (тромбофлебит, диффузный перитонит и др.). Диагноз основывается на клинической картине заболевания, данных анализа крови, результатах посевов крови (следует брать на высоте озноба). Необходима дифференциальная диагностика с острыми экстрагенитальными Инфекциями.

Лечение. Тщательный уход за больной, полноценное питание, богатое витаминами. Антибиотики широкого спектра действия (цепорин, ампициллин, вибрамицин, канамицин и до.) вводят в/в вместе с 5% раствором глюкозы (до 2000— 2500 мл/сут). Витамины группы В, аскорбиновая кислота, де-зинтоксикационные средства (40% раствор глюкозы, поли-глюкин), сухая плазма, сердечно-сосудистые средства (см. также Принципы лечения сепсиса).

ПРЕДЛЕЖАНИЕ И ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ. Возникают при отсутствии пояса соприкосновения (поперечное положение плода, тазовое предлежание его, узкий таз). Предле-жание и особенно выпадение пуповины опасны для плода из-за возможности возникновения внутриутробной асфиксии. При головном предлежании и выпавшей пуповине необходимо попытаться ее заправить за головку, а последнюю фиксировать с помощью кожно-галовных щипцов. При неудаче роды следует закончить кесаревым сечением. При полном раскрытии шейки матки и подвижном плоде производят наружно-внутренний поворот с последующей экстракцией плода. При тазовом предлежании прижатие выпавшей петли пуповины представляет меньшую опасность для плода, так как мягкий тазовый конец меньше сдавливает пуповинные сосуды. К экстракции плода за тазовый конец приступают только при начавшейся асфиксии.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ—расположение ее впереди предлежащей части плода. Основные причины: дистрофические изменения слизистой оболочки матки, возникшие после абортов и родов, опухоли и аномалии развития матки, инфантилизм, снижение протеолитических свойств трофобласта плодного яйца, первичная низкая нидация плодного яйца.

Симптомы, течение. В зависимости" от степени закрытия внутреннего зева матки плацентарной тканью различают полное и неполное предлежание плаценты. Если при открытии зева на 4—6 см повсюду определяется плацентарная ткань, то говорят о полном предлежании плаценты; если при таком же открытии вместе с плацентой определяются и оболочки, то предлежание частичное. Кроме предлежания, выделяют низкое расположение плаценты, когда она, располагаясь в нижнем сегменте матки, не доходит до краев внутреннего зева. При полном предлежании кровотечение из половых путей обычно наблюдается в конце беременности, при неполном—в начале родов. Кровотечение начинается внезапно и не сопровождается болями. Иногда кровотечение стихает и переходит в длительные, периодические возобновляющиеся мажущиеся кровянистые выделения. Кровотечение приводит к анемии, степень которой соответствует наружной кровопо-тере. При предлежании плаценты кровотечение происходит из сосудов матки; плод кровь не теряет. Однако плоду угрожает асфиксия, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в его газообмене.

Диагноз основывается на данных анамнеза и объективного исследования. Всякое кровотечение в последние месяцы беременности и в начале родов подозрительно на предлежа-ние плаценты. При наружном акушерском исследовании обращают внимание на относительно высокое стояние предлежащей части. Нередко определяются тазовые предлежания и поперечное положение плода. Диагноз уточняют при влагалищном исследовании, которое из-за опасности сильного кровотечения следует всегда проводить крайне осторожно, со строгим соблюдением правил асептики и антисептики (опасность инфекции) при развернутой операционной. Обычно за внутренним маточным зевом пальпируют губчатую ткань (полное пред-лежание) или губчатую ткань с расположенными рядом гладкими плсщными оболочками (неполное предлежание). При закрытой шейке матки диагноз ставят на основании характерной пастозности влагалищных сводов и пульсации сосудов. Исследование заканчивают осмотром шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал для исключения возможного кровотечения из этих органов (эрозия, рак шейки матки, варикозное расширение вен влагалища). Из методов дополнительной диагностики применяют ультразвуковое исследование, цисте- и вазографию. Дифференциальную диагностику проводят с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и начинающимся разрывом матки.

Лечение. Беременную с подозрением на предлежание плаценты срочно госпитализируют для обследования и лечения. При умеренном кровотечении во время беременности применяют средства, расслабляющие матку (10—20 мл 25% раствора сульфата магния в/м 2 раза в день, свечи, содержащие 0,02 г папаверина, 2— 3 раза в день). В последнее время для релаксаций матки при преждевременном развитии родовой деятельности с успехом применяют р-адреномимети-ческие препараты (партусистен). Показаны препараты, повышающие свертываемость крови (витамин К по 0,015 г 3 раза в день; переливание крови малыми дозами по 100 мл; аскорбиновая кислота — 300 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы в/в). В связи с возможностью кровотечения необходимо строгое соблюдение постельного режима. Беременную нельзя выписывать из стационара из-за опасности возникновения кровотечения.

Родоразрешение проводят в зависимости от акушерской ситуации. При неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении показано абдоминальное кесарево сечение. Абсолютным показанием к кесареву сечению служит полное предлежание плаценты, а также частичное предлежание, сопровождающееся сильным кровотечением. При неполном предлежании плаценты и умеренном кровотечении вскрывают плодный пузырь. При недостаточной родовой деятельности накладывают кожно-головные щипцы. При тазовом пред-лежании и подвижной предлежащей части при отсутствии условий для кесарева сечения можно крайне осторожно попытаться низвести ножку и подвесить к ней груз до 200 г. Экстракция плода при неполном раскрытии шейки матки абсолютно противопоказана (разрыв матки!). Последовый и ранний послеродовой периоды часто осложняются гипотоническим кровотечением, поэтому необходимо активное ведение 3-го периода родов — 1 мл в/в окситоцина (5 ЕД) в 20 мл 40% раствора глюкозы или 1 мл метилэргометрина вместе с40% раствором глюкозы. После рождения последа во всех случаях осматривают шейку матки с помощью зеркал.

Профилактика предлежания плаценты заключается в проведении санитарно-просветительной работы относительно вреда абортов, раннем выявлении и лечении инфантилизма и различных воспалительных заболеваний матки.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ. Причины: сосудистые заболевания матери (тяжелые формы поздних токсикозов беременных, гипертоническая болезнь, нефриты и др.), воспалительные и дистрофические изменения матки, дегенеративные изменения плаценты (перенашивание беременности, гипови-таминозы), перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод). Скопление крови между отслаивающейся плацентой и стенкой матки приводит к образованию ретропла-центарной гематомы, которая увеличивается в объеме и пропитывает стенку матки кровью. Если кровь проникает между стенкой матки и оболочками, то возникает наружное кровотечение. Поступление ретроплацентарной крови, богатой тром-бопластическими веществами, в материнский кровоток может привести к состоянию гипофибриногенемии.

Симптомы, течение зависят от силы внутреннего кровотечения. Небольшая стабильная ретроплацентарная гематома может не проявляться клинически. При значительном кровотечении у беременной (роженицы) возникает сильная боль в животе, матка становится плотной, живот вздутым, болезненным в области гематомы. Снижается АД, учащается пульс. При наружном кровотечении степень анемии не соответствует степени кровопотери. У плода быстро возникает внутриутробная асфиксия. Дифференциальную диагностику проводят с предлежанием плаценты, разрывом матки, перекрутом ножки кисты яичника, перитонитом вследствие прободения органа.

Лечение. При сильном кровотечении и отсутствии условий для естественного родоразрешения показано кесарево сечение даже при мертвом плоде. Выраженное пропитывание стенки матки кровью является показанием к ампутации матки. Во время родов вскрывают плодный пузырь, накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. В 3-м периоде родов производят ручное отделение и выделение последа, не ожидая его самостоятельного рождения (опасность гипотонического кровотечения). Проводят профилактику гипотонического кровотечения и гипофибриногенемии. При кровотечении вследствие нарушения свертываемости крови вводят фибриноген (до 10 г в/в), аминокапроновую кислоту (100 мл 5% раствора в/в), свежую донорскую кровь, сухую плазму.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ наступают между 28-й и 39-й неделей беременности. Причины те же, что и при самопроизвольных абортах (см.). Роды часто осложняются дородовым излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности (не всегда); высокая перинатальная смертность.

Лечение. Ведение родов должно быть бережным. При выявлении слабости родовой деятельности не следует назначать сильных родостимулирующих препаратов (окситоцин, простагландин F2a), так как сильные схватки могут оказаться травматичными для недоношенного плода. В 1-м периоде родов при раскрытии шейки матки на 4—5 см целесообразно назначить спазмолитические препараты.-введение которых можно повторить. Постоянно проводят профилактику внутриутробной гипоксии плода. Чрезмерная родовая деятельность, особенно во 2-м периоде, должна быть ослаблена неглубоким эфирным наркозом; 2-й период родов лучше проводить в положении женщины на боку. Для уменьшения травмирующего воздействия мышц тазового дна на головку недоношенного плода прибегают к эпизио- или перинеотомии. Возможно введение в ткани промежности лидазы. Выведение головки плода должно быть крайне бережным.

Профилактика та же, что и при самопроизвольных абортах. При угрожающих преждевременных родах беременную срочно направляют в стационар, где применяют средства, направленные на торможение преждевременно возникшей родовой деятельности. С этой целью используют р-ад-реномиметические препараты (партусистен). Введение парту-систена начинают с дозы 0,5 мг в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в со скоростью 20 капель в 1 мин. Затем назначают поддерживающие дозы партусистена в таблетках (1 таблетка содержит 5 мг препарата): в течение 2 сут по 1 таблетке через 4 ч, в последующие дни по 1 таблетке через 6 ч в течение нескольких дней вплоть до полного прекращения сокращения матки.

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС—своеобразное изменение хориона, выражающееся в резком увеличении размеров ворсин, походу которых образуются пузырькообразные расширения. Пузырный занос может захватывать весь хорион (полный пузырный занос) или же его часть (частичный пузырный занос).

Предполагается инфекционный, гормональный, генетический генез данного заболевания. Обычно наблюдается у женщин в возрасте 20—30 лет.

Симптомы, течение. Отмечается задержка менструаций на 2—3 мес и более, на фоне которой появляются кровянистые выделения, вызванные отторжением пузырьков заноса. Характерно несоответствие размеров матки сроку предполагаемой беременности (размеры матки превышают его). Матка приобретает тугоэластическую консистенцию. При увеличении размеров матки, соответствующих сроку беременности более 20 нед, наличие плода в матке установить не удается даже с помощью электро-, фоно- и рентгенографии. У 30—40% больных возникают двусторонние тека-лютеиновые кисты яичников, которые после рождения заноса самостоятельно исчезают и не требуют в этих случаях оперативного лечения. Опасно последующее развитие хорионэпителиомы. Биологические и иммунологичес-кая реакции на беременность резко положительны не только с цельной, но и с разведенной мочой вследствие высоких титров хорионического гонадотропина. Диагноз в начале заболевания нередко бывает ошибочным. Для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследование. Дифференциальную диагностику проводят с самопроизвольным абортом, многоплодной беременностью, многоводием и миомой матки.

Лечение — немедленное изгнание пузырного заноса из матки. Для этого используют выскабливание матки большой тупой кюреткой, пальцевое удаление заноса с последующим выскабливанием матки, вакуум-аспирацию, медикаментозное возбуждение родовой деятельности и кесарево сечение (при больших размерах матки). При выраженной пролиферации хориального эпителия назначают цитостати-ческие препараты.

Прогноз серьезен. После удаления заноса и выписки из стационара больную тщательно наблюдают в женской консультации в течение 2 лет и систематически ставят реакции на наличие хорионического гонадотропина в моче (каждые 3— 4 мес). Если отрицательная реакция становится положительной, то больную немедленно госпитализируют для исключения хорионэпителиомы.

РАЗРЫВЫ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. Разрывы наружных половых органов бывают в области малых половых губ, слизистой оболочки в области наружного отверстия уретры и клитора; последние часто влекут за собой значительное кровотечение. Диагноз ставят на основании результатов осмотра.

Лечение — наложение кетгутовых швов под местной инфильтрационной анестезией.

Разрывы промежности наблюдаются при ригидных тканях, особенно у пожилых первородящих, при высокой промежности, наличии рубцов, при родах крупным плодом, быстрых родах, разгибательныхпредлежаниях головки, влагалищных акушерских операциях. Диагноз ставят на основании результатов осмотра с применением влагалищных зеркал.

Лечение. Разрывы слизистой оболочки зашивают под местной инфильтрационной анестезией. Разрывы промежности II и особенно III степени лучше зашивать под пудендаль-ной анестезией 0,25% раствором новокаина. Зашивание производят в определенной последовательности в соответствии с анатомическими особенностями мышц тазового дна и тканей промежности. Разрывы промежности III степени должен зашивать опытный врач, хорошо владеющий оперативной техникой.

Профилактика заключается в правильном ведении родов и бережном выполнении акушерских операций. При угрозе разрыва промежности необходима перитонеотомия.

Разрывы шейки матки возникают во время родов, чаще патологических. Причины: воспалительные и дистрофические процессы, ригидность шейки матки, роды крупным плодом, быстрые роды, «оперативные роды». Различают 3 степени разрывов шейки матки: I степень — разрывы с одной или двух сторон не более 2 см; II степень—разрывы более 2 см, но не достигающие сводов влагалища; III степень—разрывы, доходящие до боковых сводов влагалища и переходящие на них. Разрывы шейки матки обычно сопровождаются кровотечением, начинающимся вслед за рождением ребенка. Вытекающая кровь алого цвета. Кровотечение продолжается и после рождения последа, несмотря на хорошее сокращение матки. Диагноз подтверждается осмотром шейки матки с помощью влагалищных зеркал.

Лечение — тщательное зашивание разрывов кетгутом.

Разрыв матки—тяжелейшее осложнение беременности и родов. Может быть самопроизвольным, возникающим без внешнего воздействия, и насильственном — под влиянием постороннего вмешательства; по степени повреждения — полным, захватывающим все оболочки стенки матки, и неполным, когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, в то время как периметрии остается неповрежденным. Разрывы матки возникают при пространственном несоответствии между предлежащей частью плода и тазом (узкий таз, поперечное положение плода), разгибательные и асинклитичес-кие вставления головки (крупный плод, рубцовые сужения мягких тканей родового канала, опухоли малого таза, препятствующие естественному родоразрешению). Разрывы матки наблюдаются также при патологических изменениях ее стенки в связи с воспалительными и дистрофическими процессами, а также по рубцу после кесарева сечения или операции удаления узлов фибромы.

Симптомы, течение. Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки. Угрожающий разрыв протекает клинически различно в зависимости от механизма разрыва.

При пространственном несоответствии размеров плода и таза на фоне бурной родовой деятельности после излития околоплодных вод появляются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента; матка вытягивается в длину, кон-тракционное кольцо располагается высоко (на уровне пупка) и косо, контуры матки напоминают песочные часы, круглые маточные связки напряжены и болезненны. При пальпации нижнего маточного сегмента определяются напряжение и болезненность. Плод почти целиком расположен в перерастянутом нижнем сегменте матки. Роженица беспокойна, мечется, кричит, пытается тужиться при высоко расположенной предлежащей части плода. Быстро наступает внутриутробная асфиксия плода.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки, обусловленного патологическими изменениями маточной стенки, менее характерна, поэтому он труднее диагностируется. Родовая деятельность слабая, схватки болезненные, несмотря на отсутствие регулярной родовой деятельности. Появляется непроизвольная и малоэффективная потужная деятельность при высоко стоящей головке над входом в малый таз. Образуется выпячивание над лоном в результате отека пара-везикальной клетчатки и перерастяжения мочевого пузыря. Нижний маточный сегмент менее перерастянут и болезнен, чем при угрожающем разрыве, вследствие пространственного несоответствия между размерами плода и таза. Для угрожающего разрыва матки по рубцу характерны истончение и локальная болезненность рубца в области намечающегося разрыва. Большое значение для диагностики имеют указания в анамнезе на осложненное течение послеоперационного периода со вторичным заживлением раны передней брюшной стенки.

Начавшемуся разрыву матки свойственны симптомы угрожающего разрыва с присоединением признаков, указывающих на надрыв маточной стенки: появление кровянистых выделений из влагалища, примесь крови в моче, асфиксия плода.

Совершившийся разрыв матки сопровождается типичной клинической картиной и обычно не вызывает затруднений в диагностике. В момент разрыва роженица ощущает сильную боль в животе, родовая деятельность прекращается, появляются признаки шока. Плод быстро погибает внутриутробно, появляются метеоризм, симптом Щеткина — Блюмберга, из влагалища выделяется кровь. При выхождении плода в брюшную полость живот приобретает неправильную форму, через переднюю брюшную стенку отчетливо пальпируются мелкие части плода. Иногда диагноз разрыва матки ставят поздно — после окончания родов или в течение первых дней послеродового периода, что грозит развитием разлитого перитонита и сепсиса. В связи с этим о разрыве матки следует думать в тех случаях, когда у родильницы внезапно появляются наружное кровотечение после родоразрешения и выделения последа при хорошо сократившейся матке. Подозрение на разрыв матки должно возникать при задержке последа в матке и безуспешности его удаления по методу Креде — Лазаревича, после трудных акушерских операций (наружно-внутренний поворот, плодоразрушающие операции). В этих случаях ручное исследование матки позволяет выявить разрыв.

Лечение. При угрожающем и начавшемся paj, ыве матки необходимо срочно прекратить родовую деятельность с помощью глубокого эфирного наркоза (наркоз следует начинать немедленно). Роженица с угрожающим и начавшимся разрывом матки нетранспортабельна. Родоразрешение проводится на месте. Выбор оперативного метода родоразрешения зависит от акушерской ситуации (кесарево сечение, плодоразрушающая операция). Совершившийся разрыв матки требует немедленного чревосечения без предварительного удаления плода. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с шоком и коллапсом. Объем хирургического вмешательства зависит от давности разрыва, признаков наличия инфекции, состояния разорванных тканей матки, локализации разрыва (ушивание матки, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки).

Профилактика. Всех женщин с отягощенным акушерским анамнезом (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов, перфорация матки во время аборта), имеющих узкий таз, неправильное положение плода, крупный плод и другие осложнения, опасные в отношении разрыва матки, в женских консультациях берут на особый учет и госпитализируют за 2 нед до родов. Акушерские операции (поворот и извлечение плода, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция) должны проводиться при строгом учете условий и показаний.

ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ возникают во время беременности и, как правило, прекращаются после ее окончания. Существуют многочисленные теории, объясняющие их развитие (аллергическая, токсическая, иммунологическая, ней-рорефлекторная, гуморальная и др.). Условно токсикозы делят на ранние и поздние. Наиболее частая клиническая форма раннего токсикоза—рвота беременных. Реже встречаются слюнотечение, дерматозы, бронхиальная астма, желтуха беременных. Поздние токсикозы включают водянку беременных, нефропатию, преэклампсию, эклампсию.

Рвота беременных нередко наблюдается на фоне слюнотечения, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых ощущений. Легкая форма не отражается отрицательно на общем состоянии беременной. При токсикозе средней тяжести отмечаются слабость, похудание, снижение диуреза, потеря аппетита. Наиболее тяжелая форма токсикоза — неукротимая рвота. Рвота возникает до 20 и более раз в сутки, часто независимо от приема пищи. Беременные резко худеют, снижается АД, учащается пульс, повышается температура тела, наступает выраженное обезвоживание, в моче определяется ацетон. Возникает опасность для жизни больной. В этих случаях необходимо прерывать беременность.

Лечение. Легкие формы не требуют госпитализации и специального лечения. При токсикозе средней тяжести и особенно при неукротимой рвоте госпитализация обязательна. На ночь назначают снотворное. Выраженным противорвотным свойством обладает этаперазин (0,004—0,008 г 2—3 раза в день после еды). Применяют также спленин по 1 мл 1—2 раза в день в/м в течение 10 дней, кокарбоксилазу в/м по 50—100 мг 1—2 раза в день, комплекс витаминов, новокаин в/в ежедневно по 10 мл 0,5% раствора, диатермию солнечного сплетения, гипноз. Приемы пищи должны быть частыми (через 2—3 ч) и небольшими порциями. При невозможности удерживать пищу в желудке беременной следует назначить питательные клизмы или парентеральное введение питательных смесей. Необходимо ежедневно вводить большие количества жидкости (до 3 л/сут), глюкозу (30—40 мл 40% раствора в/в), инсулин (5 ЕД на 100 мл глюкозы). Истощенным больным показаны дробные переливания 80—100 мл резус-совместимой одногруппной крови. Если лечение неэффективно и токсикоз прогрессирует (непрекращающаяся рвота, стойкий субфебрилитет, выраженная тахикардия, резкое похудание, про-теинурия, ацетонурия, желтуха), показано прерывание беременности.

Водянка беременных характеризуется отеками, отрицательным диурезом, быстрым нарастанием массы тела беременной (более 300 г в неделю). В моче патологические элементы отсутствуют, АД не повышено, Течение кратковременное или длительное. У некоторых беременных заболевание прогрессирует и переходит в нефропатию. Диагноз основывается на обнаружении во второй половине беременности отеков, не связанных с экстрагенитальными заболеваниями. Скрытые отеки обнаруживаются при систематическом взвешивании беременной в женской консультации (1 раз в 2 нед).

Лечение. Ограничение потребления жидкости (до 700— 800 мл/сут) и поваренной соли (до 3—5 г/сут). Пища преимущественно молочно-растительная с повышенным содержанием витаминов. Выраженные отеки служат показанием к госпитализации. Назначают постельный режим, ограничение потребления жидкости и поваренной соли, разгрузочные дни раз в неделю (1 кг яблок или 400 г творога), витамины. Вводят в/в глюкозу по 20—40 мл 40% раствора, дают внутрь ги-потиазид по 25 мг 1—2 раза в день вместе с хлоридом калия по 1 г 3 раза в день в течение 3—4 дней.

Нефропатия часто развивается на фоне водянки или предшествующих экстрагенитальных заболеваний (гипертоническая болезнь, нефрит), такие формы токсикоза называют сочетанными. Характеризуется триадой симптомов: отеки, гипертвгиия, протеинурия. Часто бывают только два симптома в любом сочетании или один из них (моносимптомный токсикоз). Возможно появление общемозговых симптомов. При тяжелом течении возможен переход в преэклампсию и эклампсию. Нефропатия оказывает неблагоприятное влияние на плод (гипотрофия, внутриутробная гибель).

Лечение стационарное. Бессолевая диета, ограничение жидкости, разгрузочные дни, витаминотерапия, препараты глюкозы, в/м введение сульфата магния по 20 мл 25% раствора 4—5 раз в день (не более 25 г чистого вещества в сутки), кислородотерапия, дибазол, папаверин, резерпин, диуретики, рутин, глюкоза по 50 мл 40% раствора в/в. Беременных с тяжелыми формами нефропатии ведет акушер вместе с анестезиологом (интенсивная терапия). В таких случаях назначают дроперидол по 10—15 мг (4—5 мл 0,25% раствора) в/м или в/в (вводить медленно!), седуксен по 10 мг (2 мл 0,5% раствора) в/в. Эти препараты назначают с целью снижения возбудимости центров головного мозга и стабилизации АД. Для устранения сосудистого спазма в/в вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 0,25% раствора рауседила, 4—5 мл 2% раствора но-шпы. Дегидратацию проводят путем назначения маннитола (30—60 г 20% раствора в/в), лазикса (2—4 мл 1% раствора). Для снятия интоксикации назначают гемодез (200—400 мл) и глюкозоно-вокаиновую смесь (200 мл 20% раствора глюкозы, 200 мл 0,5% раствора новокаина, 15 ЕД инсулина) в/в. Коррекцию гипопротеинемии и гиповолемии осуществляют с помощью введения альбумина (100—200 мл) или сухой плазмы (150 мл). Для нормализации микроциркуляции применяют рео-полиглюкин (400 мл в/в). Все перечисленные лечебные мероприятия проводят в отделении реанимации или палате интенсивной терапии. Лечение продолжают 2—5 дней до стойкого исчезновения общемозговых симптомов, стабилизации АД и восстановления нормального диуреза. Затем больных переводят в палату патологии беременных. Для профилактики внутриутробной гипоксии плода назначают 20 мл 40% раствора глюкозы в/в, ингаляцию кислорода, кордиамин по 2 мл в/м, кокарбоксилазу по 50 мг в/м и 2 мл 1 % раствора сигетина в/м.

Преэклампсия характеризуется появлением на фоне предшествующей нефропатии жалоб на сильную головную боль, расстройство зрения, боль в подложечной области. Лечение аналогично лечению тяжелых форм нефропатии.

Эклампсия характеризуется судорогами с потерей сознания. Чаще всего возникает на фоне тяжелой формы нефропатии или преэклампсии. Припадок судорог развивается в определенной последовательности: I этап—появляются мелкие фибриллярные сокращения мышц лица, переходящие на верхние конечности; II этап—тонические судороги мышц всей скелетной мускулатуры; больная теряет сознание, дыхание отсутствует, зрачки расширены, цианоз кожи и слизистых оболочек; III этап — клонические судороги мышц туловища, затем верхних и нижних конечностей; появляется нерегулярное дыхание, изо рта выделяется пена; IV этап — коматозное состояние. В настоящее время для эклампсии характерно небольшое количество припадков, возникающих на фоне относительно нетяжелой формы нефропатии или преэклампсии. Осложнения эклампсии: падение сердечной деятельности, кровоизлияние в мозг, отек легких; внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная смерть плода.