Индукция (первый период).

Ингаляционный способ применяется в детской практике.

Неингаляционный способ. Предпочтение отдают барбитуратам (гексинал, тиопентал натрия). Используют 1% и 2,5% растворы. Выпускаются во флаконах по 0,5 и 1,0 г. Для приготовления 1% раствора набирают в 20,0 шприц 5-10 мл раствора NaCl 0,9%, в зависимости от дозы. Разовая доза препарата 500 мг, разовая высшая доза – 1000 мг. Растворы готовятся перед употреблением, когда пациент уже на столе.

Если раствор розовый, то он к применению не подходит. Если осадок вводить нельзя.

Для приготовления 2,5% раствора, берем 20,0 граммовый шприц и набираем, в зависимости от дозы 500-1000 мг, 5 или 10 мл раствора NaCl 0,9%. Вводим во флакон, но забираем разовую дозу, то есть 500 мг. Добавляем по 15 мл раствора NaCl 0,9%.

Клиника. Пациент засыпает при введении гексинала. Глазные яблоки в центральном положении. Угнетен роговичный рефлекс, но болевая чувствительность резко обостряется. Поэтому очень часто по назначению врача перед введением барбитуратов вводят анальгетик. Необходим контроль за дыханием, так как барбитураты резко снижают чувствительность дыхательного центра к углекислоте, что приводит к снижению глубины дыхания (поверхностное) и его урежению. При быстром введении можем получить апноэ. Барбитураты понижают АД. Это происходит из-за снижения сердечного выброса, а так же из-за расширения мелких сосудов (особенно капилляров), что требует коррекции ОЦК: барбитураты без в/в системы не вводятся, прежде чем вести барбитурат, необходимо «пролить» пациента. Во избежание осложнений барбитураты вводятся крайне медленно (3-5 минут). При этом медицинская сестра обязана общаться с пациентом и следить за общими признаками (состояние, сознание, дыхание, глаза, цвет кожных покровов), а так же за местом под иглой.

При понижении АД инфузионная терапия резко увеличивается: возрастает скорость введения. Можно использовать CaCl₂ 10%. При выраженном снижении давления методом титрования вводят вазопрессоры (мезатон). Метод тетравания: 1мл мезатона + 10 мл NaCl 0,9%. Вводим по 3 мл и смотрим реакцию давления. И так еще, еще…

Вводный наркоз.

Введение интубационной трубки в трахею может быть проведено в сознании и без сознания. Интубация может быть осуществлена под контролем зрения и в слепую. Может быть через нижний носовой ход (назотрахеальная трубка), через ротовую полость (оротрахеальная трубка) и через трахеостому.

Условия для интубации в бессознательном состоянии:

1. достаточная оксигенация и преоксигенация

2. хорошая и надежная проходимость ВДП. Достигается с помощью особого положения головы:

a. положение Джексона – голова запрокинута

b. улучшенное положение Джексона – подушечка 10 см подкладывается под затылок, при этом подбородок прижат к груди.

3. полая миорелаксация. Достигается с помощью применения деполяризующих миорелаксантов, которые начинают действовать к концу первой минуты. Продолжительность действия ~ 5 минут. Доза 2 мг/кг веса. В начале развивается фибрилляция, а затем полное расслабление.

В постоперационном периоде после фибрилляции может быть миальгия.

Миорелаксанты повышают ВЧД, ВГД, ВГрД, ВБрД и могут вызвать регургитацию с развитием аспирационного синдрома Мендельсона (ожог слизистой трахеобронхиального дерева соляной кислотой с последующим развитием пневмонита).

Противопоказания к применению деполяризующих миорелаксантов:

злокачественная гипертермия

ОПН

ожоги

параличи и парезы

глаукома

эндокринные заболевания

Побочные действия деполяризующих миорелаксантов:

анафилактические реакции

миальгия

повышение ВЧД

повышение ВГД

повышение ВГрД

повышение ВБрД

тризм жевательной мускулатуры

брадикардия

Особенности действия деполяризующих миорелаксантов:

при заболевания почек, при беременности, в послеродовом периоде релаксация удлиняется

люди, получающие антибиотики (особенно септические), период релаксации удлиняется, и сила действия возрастает. У этих категорий лиц доза релаксантов должна быть минимальной.

большие дозы деполяризующих миорелаксантов (более 1 г) могут дать двойной блок.

Недеполяризующие миорелаксанты.

Тракриум. Ампулы по 2,5 мл. вводится инсулиновым шприцем. Начинает действовать к концу 2-ой минуты. Продолжительность – 30 минут. Противопоказан при аллергических реакциях.

Наркурон (верокурониум). Начинает действовать на 7-ой минуте. Продолжительность – 30 минут. Противопоказан при миастении. Ампулы по 2 мл.

Фраксидил. Ампулы по 2 мл. Начинает действовать на 4-ой минуте. Продолжительность – 1 час. Выводится почками. Действие резко усиливается барбитуратами, алкоголем, эфиром и любым анестетиком. Доза должна быть минимальной. Противопоказан при заболеваниях сердца, почек, надпочечников, бронхоспазм, миастения, непереносимость препарата.

Павулон (ардуан). Ампулы по 2 мл. Начинает действовать к концу2-4-ой минуты. Продолжительность ~ 1 час. Гипоксия и гиперкапния резко усиливают его действие, усиливаясь при этом сами.

Мивокрон (мильвокуриум).Начинает действовать через 1-2 минуты. Продолжительность – 15 минут. Обладает сильным гистаминным действием – высвобождает гистамин. Снижает ВГД. Это препарат выбора. Используется в амбулаторной хирургии.

Панкурониум. Начинает действовать на 2 минуте. Продолжительность – 40-45 минут. Очень дешевый. Используют при продолжительных операциях.

Эсмерон (рокурониум). Не выводится почками и может быть использован при заболевании почек. Начинает действовать через 1,5 минуты. Продолжительность действия – 20-30 минут. Эсмерон – это идеальный релаксант и может быть использован у лиц пожилого возраста и лиц с высокой степенью операционного риска – это стероидный (гормональный) миорелаксант. Не вызывает побочных эффектов, стабилен в растворе. В настоящее время среди всех недеполяризующих миорелаксантов у него самое быстрое начало действия.

Нимбекс (цисатракриум, бисалат).Является изомером атропуи. Не разрушается специфическими есетразами печени и почек. Дозозависимый препарат (чем больше доза, тем быстрее наступает миорелаксация). Начало действия через 2 минуты. Продолжительность действия – 50 ± 10 минут. Очень сильный релаксант. Может применяться у лиц пожилого возраста и лиц с высокой степенью операционного риска.

Нуромакс (доксакуриум).Выводится почками. Начало действия через 5-6 минут. Продолжительность действия – до 1,5 часов. В настоящее время среди всех недеполяризующих миорелаксантов у него самое продолжительное действие. Не влияет на сердечнососудистую систему, не обладает аллергическими свойствами.

Тубарин и тубокурарин в настоящее время не применяются.

При кесаревом сечении используют миорелаксанты короткого действия (деполяризующие миорелаксанты). За 15 минут до извлечения плода релаксанты не вводят. Доза половинная. (дитилин)