Санация трахеобронхиального дерева.

Санацию трахеобронхиального дерева проводят следующими методами:

1. пасторальный дренаж

2. перкуссионным, вибрационным и вакуумным массажем

3. увеличением внутрилегочного давления, усиливающим коллатеральную вентиляцию

4. стимуляция и имитация кашля

5. аспирирование мокроты

Указанные методы наиболее эффективны при одновременном использовании мер, направленных на улучшение реологических свойств и дренирования мокроты.

Пасторальный дренаж. Используют для эвакуации мокроты из различных легочных зон при нарушении механизмов естественного дренирования мокроты (пневмония, бронхоэктазы, бронхорея, легочные кровотечения). Позиции могут быть разнообразны, важно учитывать это, для нахождения пациента в неудобном положении может привести к нарушениям дыхания и кровообращения.

Перкуссионный массаж. Выполняют ладонями рук в форме чашечки наложенными плашмя на грудную клетку. Поколачивание проводят с частотой 40-60 раз в минуту в течение 1-2 минут. Проводят 2-3 серии, затем просят пациента откашляться, пауза 1-2 минуты для отдыха. После чего цикл повторяют. В зависимости от состояния пациента и переносимости манипуляции ее длительность составляет от 10 до 20 минут.

Вибрационный массаж. Выполняют вибрирующими или встряхивающими движениями кистей или с помощью специальных вибромассажеров, имеющих площадку, вибрирующую с высокой частотой при регулируемой амплитуде сотрясания.

ВИВЛ и ИВЛ. При повышении давления на вдохе до 20-30 си вод ст вентиляция способствует улучшению коллатеральной вентиляции, улучшению дренирования дыхательных путей.

Стимуляция и имитация кашля. Проводят кратковременное надавливание на перстневидный хрящ, затем глубокий вдох и максимальный выдох, резкое сжатие нижних отделов грудной клетки с двух сторон. Также применяют аэрозоли, чрезкожную катетеризацию трахеи, раздражение катетером носовых ходов или носоглотки.

Аспирирование мокроты. Применяют как заключительный этап перечисленных выше манипуляций, как и самостоятельно.

При некоторых видах ОДН эффективным способом является лаваж (промывание дыхательных путей).

Чрезкожная катетеризация трахеи и бронхов. Позволяет вводить в трахеобронхиальное дерево в течении длительного времени постоянно и фракционно лекарственные препараты для стимуляции кашля, для улучшения реологических свойств мокроты, лечения абструктивных воспалительных гнойных процессов, для восстановлении деятельности сердца (вместо внутрисердечного введения препаратов), также проводить инжекторную ИВЛ.

Для выполнения чрезкожной катетеризации трахеи и бронхов необходимы:

§ специальные или серийные инъекционные иглы диаметром от 1,5-3 мм

§ катетеры диаметром от 1-1,4 мм

§ шприцы

§ раствор новокаина 0,5 и 0,25%

§ стерильный материал

Техника:

1. пациента укладывают на спину с валиками под плечами

2. после обработки кожи операционное поле изолируют стерильным материалом

3. осуществляют анестезию в месте пункции

4. пункцию передней стенки трахеи производят по средней линии на уровне между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи, либо на уровне 1 и 2-ого колец трахеи

5. для предотвращения ранения задней стенки трахеи и передней стенки пищевода указательный палец устанавливают на расстояние 0,5-1 см от конца иглы

6. о продвижении иглы в трахею судят по эффекту проваливания и поступлению в шприц воздуха

7. при введении через иглу жидкости появляется кашель.

Указанные признаки свидетельствуют о правильном расположении иглы и катетера в трахеи и бронхах. Катетер небольшого размера можно ввести через иглу.

Транстрахеальный катетер позволяет проводить кислородотерапию, инжекторную ИВЛ при гиповентиляции, бронхиальной астме, отеке легкого, а так же создавать оптимальные условия для газообмена при затрудненной интубации. Одновременное введение через катетер антибиотиков и других противомикробных препаратов повышается эффективность лечения пневмоний и абсцессов.

Мониторинг.

Мониторинг (контроль за состоянием пациента). Если мониторинг во время операции то – интраоперационный, перед – предоперационный, послеоперационный.

Цели мониторинга:

1. осуществить контроль за функциями организма

2. осуществить контроль за лечебными действиями

3. осуществить контроль за окружающей средой (температурой воздуха в операционной, температурой операционного стола, содержанием CO₂ в операционной, концентрацией газонаркотической смеси)

Мониторирование – бдительное постоянное наблюдение за пациентом через каждые 5 минут.

Выделяют мониторинг: визуальный, инструментальный, лабораторный и комбинированный. При этом все виды могут быть, кроме визуального, инвазивными (проникать в органы, ткани, сосуды) и неинвазивными (которые не внедряются в организм) – ЭКГ, пульсоксиметр, измерение АД. Контроль за состоянием пациента осуществляется по следующим параметрам:

1. внешний вид пациента: цвет, температура, влажность кожи (потливость, гиперемия свидетельствуют о гиперкапнии, синюшность – о гипоксии, мраморная и холодная кожа бывает при спазме периферических сосудов)

2. размер и форма зрачков, их расширение свидетельствует о боли, гипоксии; анизокория – НМК.

3. показания манометра, водного замка (+ промокание повязок, дренажи – в палате реанимации)

4. состояние сердечно-сосудистой системы: АД (систолическое, диастолическое, пульсовое и средне-динамическое), пульс, ЦВД. Систолическое давление – состояние миокарда левого желудочка. Диастолическое давление – характеризуется степенью тонуса артериальных стенок. Пульсовое давление – СД – ДД. Средне-динамическое давление – ДД + 1/3 ПД. АД – это давление крови на стенки артерий. Венозное давление (в фазе диастолы): ЦВД и периферическое ВД.

ЭКГ – запись биотоков с сердечной мышцы. V₁-V₆ – если один электрод, то запись униполярная или одноканальная.

I, II, III, IIIвд – стандартные отведения.

avR, avL, avF – усиленные отведения с конечностей.

V₁ – V₆ – грудные отведения.

A(антерио), J(интерио), D(дорсалис) – специальные отведения по Небу.

Определение состояния коронарного кровотока. Стандартные отведения показывают суммарные показатели со всех отделов сердца (ЛП, ЛЖ, ЛП, ЛЖ, коронарный кровоток, время проведения импульсов, частоту, ритм, силу сердечных сокращений). По кардиомониторам регистрируется II отведение.

Усиленные отведения повторяют стандартные.

Грудные отведения показывают топику состояния мышцы сердца:

§ V₁ – правые отделы сердца

§ V₂ - перегородка

§ V₃ – верхушка (ЛЖ)

§ V₄-V₆ – передняя стенка ЛЖ

§ II, III, avF – задняя стенка

§ D – специальное отведение со спины.

Активный электрод накладывается на поверхность грудной клетки. Униполярные отведения:

V₁ – 4-ое межреберье по окологрудинной линии слева

V₂ - 4-ое межреберье по окологрудинной линии справа

V₃ – среднее положение между V₁ и V₂

V₄ – 5-ое межреберье по среднеключичной линии

V₅ - 5-ое межреберье по переднеподмышечной линии

V₆ - 5-ое межреберье по среднеподмышечной линии

Для исключения дыхательной аритмии снимают отведение IIIвд.

5. состояние системы дыхания. Виды дыхания: спонтанное и аппаратное. При спонтанном дыхании отмечают частоту, равномерность (по площади всех легких: верхушка или нижние, задненижние отделы вентилируются хуже), глубина, минутную вентиляцию легких. При ИВЛ – это МОД, ДО, давление на вдохе и на выдохе. Об адекватном дыхании судят по клиническим признакам и газовому составу крови.

6. состояние ЦНС. На основании описанных выше клинических данных и специального метода ЭЭГ.

7. функция почек. Почасовой диурез. За 1 минуту – 1 мл мочи. Олигурия (менее 40 мл) и анурия (менее 20 мл за час) в наркозе могут развиться в результате неадекватного обезболивания, гиповолемии и причин, связанных с особенностями операции.

8. Температура тела. Кроме температуры кожи при больших операциях на грудной, брюшной полости, при гипотермии, искусственном кровообращении, у детей измеряют температуру в пищеводе, а чаще а прямой кишке. Понижение температуры тела может быть в результате охлаждения в операционной, если температура ниже 20⁰ С, при большой кровопотере, остановке сердца, плохой анестезии. Величина кровопотери может быть рассчитана по ОЦК или путем измерения и взвешивания.

9. Лабораторные данные, объем которых зависти от тяжести пациента, операции, особенности анестезии и возможностей ЛУ. Обычно определяют гематокрит (Ht), гемоглобин (Hb), данные КОС, сахар крови и мочи, время свертывания, время кровотечения, электролиты плазмы и крови, коагулограмму по показаниям.

В настоящее время все больше используется мониторное наблюдение. Монитор – это прибор, который имеет регистраторы (датчики), анализаторы и сигнализаторы. Выделяют четыре поколения мониторов:

1-ое поколение: регистрируют: ЭКГ, пульс, ЧД.

2-ое поколение: регистрируют: ЭКГ,АД, пульсовое давление, ЦВД, температуру, пульс, ЧД и делают возможным запись параметров.

3-ое поколение: регистрируют то же что и 2-ое поколение, но имеют сигнал тревоги.

1-ое поколение: не только регистрируют, записывают, но и делают заборы крови для анализов и по полученным результатам изменять самостоятельно лечение. Такой монитор требует блок памяти (компьютер).

В 1986 году анестезиологическим отделением медицинского факультета Гарвардского университета г. Бостона был опубликован и принят стандарт мониторинга. Согласно стандарта его выполнение должно снизить осложнения и смертность пациентов с минимальной степенью операционного риска, а также частоту и тяжесть побочных явлений в наркозе и нахождение пациентов в реанимации. Требования стандарта:

§ Измерение и регистрация всех параметров через каждые пять минут

§ Постоянное присутствие медицинской сестры и врача.

При проведении анестезии обязателен контроль за дыханием и вентиляцией (экскурсия грудной клетки, наполнение дыхательного мешка, цвет кожных покровов, концентрация углекислоты на капнометре); следить за давлением в системе «аппарат-больной», газами крови. Обязательный контроль газопотока на дозиметре, особое внимание за потоком кислорода.

Согласно этому стандарту должен быть измеритель концентрации кислорода во вдыхаемой смеси и при ее снижении – сигнал.

Мониторинг за кровообращением: через 5 минут АД, ЦВД, ЭКГ (постоянно), пульсоксиметрия, измерение давления в полостях сердца с помощью катетера Сванс-Ганса.

Несмотря на высокий современный технический уровень мониторов, человеческий фактор занимает ведущую роль в профилактике осложнений.

Требования, предъявляемые к медицинским сестрам анестезистам при оценке функционального состояния:

соблюдать этико-деонтологические принципы при общении с пациентами

владеть методикой определения пульса, АД, ЦВД

знать основные типы дыхания и уметь распознать патологические состояния, связанные с нарушением дыхания

перед манипуляцией начинать оценку функционального состояния: обычно определить тяжесть состояния, а затем переходить к манипуляции

вести контроль за состоянием пациента после выполненной манипуляции и докладывать врачу-анестезиологу изменениях состояния пациента.