Соотношение аномалий развития пороков матки и влагалища с пороками мочевыделительной системы

Как уже упоминалось выше, все варианты ВНАСГ обусловлены одной из трех причин: недоразвитием мюллеровых протоков, на­рушением их реканализации и неполным их слиянием.

Аномалии развития маточных труб встречаются редко. Описано удвоение (с одной или двух сторон) маточных труб, но чаще наблю­дается недоразвитие или отсутствие одной маточной трубы, что, как правило, сочетается с аномалией развития матки. Атрезия маточных труб как самостоятельный порок практически отсутствует.

Аномалии развития матки чаще всего встречаются в следующих видах (рис. 3.10).

Uterus didelfus — удвоение матки и влагалища при их обособ­ленном расположении. Оба половых аппарата разделены попереч­ной складкой брюшины. Эта аномалия обусловлена отсутствием слияния мюллеровых ходов, с каждой стороны имеется лишь один яичник. Обе матки обычно хорошо функционируют.

3.3. Аномалии развития половых органов

Рис. 3.10. Варианты аномалий (по [20]): а — uterus didelfus; б — bicornis bicollis; в — bicornis unicollis; г — septus duplex; Д — subseptus; e — unicornis; ж, з — bicornis (с рудиментарным рогом); и — bi­cornis rudimentarius solidus; к — vagina subsepta

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

Uterus duplex et vagina duplex — формируются так же, как и предыдущий порок, но на определенном участке органы соприка­саются или объединяются фиброзно-мышечной прослойкой. Одна из маток обычно бывает меньше по величине, и ее функциональная активность снижена. Со стороны уменьшенной в размере матки может наблюдаться атрезия девственной плевы или внутреннего маточного зева.

Uterus bicornis bicollis — при этой аномалии меньше выражено последствие неслияния мюллеровых ходов. Имеется общее влагали­ще, остальные отделы раздвоены. Обычно с одной стороны органы развиты хуже, чем с другой.

Uterus bicornis unicollis — удвоение выражено еще меньше. Мюллеровы ходы сливаются лишь на проксимальных участках. Дву-рогость матки почти не проявляется при uterus introrsum acruatus simplex.

Uterus bicornis с рудиментарным рогом — порок обусловлен значительным отставанием в развитии одного из мюллеровых ходов. Если рудиментарный рог имеет полость, то возможны два варианта: полость сообщается либо не сообщается с основной маткой.

Uterus unicornis — однорогая матка, этот порок редко встре­чается и зависит от глубокого поражения одного из мюллеровых ходов. Такая матка может быть полноценной в функциональном отношении.

Uterus bipartitus solidus rudimentarius vagina solida (известна под названием синдром Рокитанского—Кюстера). Влагалище и матка представлены тонкими соединительнотканными шнурами.

Особая патология матки выявлена при внутриутробном воз­действии диэтилстильбэстрола. Rh. Kaufman и соавт. [98] описал несколько разновидностей патологического строения матки: Т-об­разная; Т-образная матка с маленькой полостью; Т-образная с ма­леньким сужением и Т-образная с сужением (см. также [70]).

Аномалии развития влагалища. Агенезия влагалища — пер­вичное отсутствие влагалища вследствие утраты зародышем прок­симальных отделов мюллеровых ходов. Поскольку нижняя треть влагалища формируется из урогенитального синуса, то даже при агенезии влагалища сохраняется незначительное углубление между большими половыми губами (не превышающее 2—3 см).

Аплазия влагалища — первичное отсутствие части влагалища, обусловленное прекращением канализации формирующейся вла-

3.3. Аномалии развития половых органов

галищной трубки, что в норме завершается на 18-й неделе внутри­утробного развития.

Атрезия влагалища — полное или частичное заращение влага­лища вследствие воспалительного процесса в период внутриутроб­ного развития. Иногда во влагалище за девственной плевой образу­ется перегородка различной протяженности (vagina subsepta, vagina septa) и направления (поперечная или продольная).

Аномалии девственной плевы, вульвы и наружных половых ор­ганов. Атрезия (hymen occlusus) — полное отсутствие отверстия. Деформация вульвы может возникнуть, если во влагалище или в преддверие открывается заднепроходное отверстие.

Врожденная гиперплазия или гипертрофия наружных гениталий встречается редко. Гипертрофия малых половых губ может быть ре­зультатом мастурбаций; возможна и наследственная гипертрофия.

Клиника.Клинические проявления ВНАСГ в периоде полового созревания зависят от формы порока.

У всех девочек и девушек при разных формах ВНАСГ отмеча­ется женский фенотип с хорошо развитыми вторичными половыми признаками и нормальной функцией яичников.

Такие пороки развития, как аплазия матки и влагалища, могут быть заподозрены при отсутствии менструаций в возрасте 15 лет и старше или при безуспешной попытке половой жизни. Пороки раз­вития без задержки менструальной крови могут в период полового созревания не диагностироваться.

Из многочисленных пороков развития гениталий выраженные клинические проявления в период полового созревания имеют лишь те формы, которые сопровождаются задержкой оттока менструаль­ной крови. К таким ВНАСГ относятся:

1) атрезия гимена;

2) аплазия части или всего влагалища при функционирующей матке (аплазия нижней, средней, двух третей, аплазия всего влагалища);

3) удвоение влагалища и матки с частичной аплазией одного из влагалищ;

4) добавочный замкнутый функционирующий рог матки.

Эти формы ВНАСГ впервые клинически проявляются с появ­лением менструальной функции. Для двух первых форм характерно сочетание ложной аменореи и болевого синдрома. Для третьей и четвертой форм, сопровождающихся односторонней задержкой от-

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

тока менструальной крови, наиболее характерна выраженная олиго-менорея.

Таким образом, для всех вышеуказанных ВНАСГ ведущим симп­томом является болевой синдром, появляющийся в пубертатном возрасте. Характер боли имеет свои особенности при разных формах ВНАСГ. В случаях атрезии гимена, когда влагалище относительно большое и способно к растяжению, болевой синдром обычно появ­ляется при значительных размерах гематокольпоса. Размер гемато-кольпоса может соответствовать 6-7-месячной беременности. Боль имеет ноющий характер, нарастает по интенсивности; при большом размере гематокольпоса могут быть затруднены мочеиспускание и дефекация. Нередко при этой аномалии возникают гематометра и гематосальпинкс.

При аплазиях части влагалища боль возникает тем раньше и она и тем сильнее, чем меньше имеющаяся часть влагалища. Боль носит схваткообразный характер, интенсивность ее нарастает. Сна­чала боль повторяется строго периодически, а с течением времени становится постоянными. Размер гематокольпоса у этих больных меньше, чем при атрезии гимена, а гематометра и гематосальпинкс образуются часто. Затруднений мочеиспускания и дефекации не наблюдается.

У больных с удвоением матки и влагалища с частичной апла­зией одного из влагалищ боль сопровождает каждую менструацию, причем альгоменорея чаще появляется через несколько месяцев после менархе (после образования гематокольпоса определенного размера). Характер боли такой же, как при аплазии нижней трети влагалища, локализация — обычно со стороны гематокольпоса.

Наиболее выражен болевой синдром при добавочном замкну­том роге матки. Боль схваткообразная, появляется через 4-6 мес. после менархе и сопровождает каждую менструацию.

По характеру боли можно заподозрить определенную патоло­гию: ноющая боль характерна для гематокольпоса, схваткообраз­ная — для гематометры.

Болевой синдром нередко обусловлен не только нарушением от­тока менструальной крови, но и тем, что, согласно данным Goldstein [92], у 70 % девочек с ВНАСГ обнаруживается эндометриоз.

Иногда наблюдается гипертермия (37,0—37,8 °С) вследствие вса­сывания пирогенных веществ из мест скоплений крови или (реже) при нагноении (гематокольпоса, гематометры, гематосальпинкса).

3.3. Аномалии развития половых органов

Диагноз. Постановка диагноза не вызывает затруднений (если врач помнит об этом) лишь при атрезии гимена и аплазии части влагалища при функционирующей матке. При атрезии гимена осмотр наружных гениталий имеет решающее диаг­ностическое значение. Просвечива­ющее цианотичная опухолевидное образование заставляет неперфори-рованный гимен набухать, а иногда выбухает вся промежность (рис. 3.11). В случаях атрезии гимена и аплазии части влагалища гинекологическое обследование выявляет в малом тазу или за его пределами опухолевид­ное образование тугоэластической консистенции (гематокольпос). При атрезии гимена на верхнем полюсе опухолевидного образования удает­ся пальпировать матку. Определение

матки и придатков при аплазии части влагалища часто затруднитель­но при наличии гематометры. Уточнению диагноза и определению протяженности аплазии помогают измерение длины влагалища за гименом посредством зонда и определение расстояния от нижнего полюса гематокольпоса до синуса по длине исследующего пальца.

При аплазии всего влагалища и функционирующей матки на месте влагалища пальпируется тяж, а в малом тазу определяется увеличенная, плотная, болезненная матка (гематометра). Иногда сбоку от матки пальпируется гематосальпинкс.

При удвоении влагалища и матки с частичной аплазией одного из влагалищ определяются матка и опухолевидное образование, не­сколько смещенное к одной из сторон таза (гематокольпос). Вторая матка обычно не определяется. При вагиноскопии наблюдается вы­бухание одной из стенок влагалища за счет гематокольпоса частично аплазированного второго влагалища.

При добавленном замкнутом функционирующем роге матки он пальпируется сбоку от нее (тесно прилегая к матке, размер которой соответствует возрасту) как небольшое, плотное, резко болезненное

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

образование. При вагиноскопии в этом случае отклонений от нормы не обнаруживается. В случаях аплазии влагалища и матки послед­няя при гинекологическом обследовании не определяется или на ее месте пальпируется тяж. Следует помнить, что при аплазии матки нередко имеется дистопированная в малый таз точка, которая при исследовании может быть принята за опухолевидное образование.

Окончательный диагноз, кроме случаев атрезии гимена и апла­зии части влагалища, всегда требует применения дополнительных методов исследования. В доультразвуковую эру информацию по­лучали при использовании рентгенографии малого таза в условиях пневмоперитонеума, экскреторной урографии (для определения со­стояния мочевыделительной системы) и ГСГ. Последняя показана при подозрении на двурогую матку, наличие в ней перегородки, при рудиментарном роге, если просвет его сообщается с полостью мат­ки. Газовую гинекографию применяли при подозрении на аплазию влагалища и матки, полной аплазии влагалища и функционирую­щей матке, подозрении на гематосальпинкс.

За последнее десятилетие диагноз ВНАСГ в подростковом пе­риоде устанавливают при УЗИ органов малого таза. Точность диаг­ноза при УЗИ варьирует в зависимости от вида порока, однако при соответствующем опыте врача достигает 90-95 %. УЗИ может слу­жить альтернативой лапароскопии [27, 85, 103] (рис. 3.12). Высокой

Рис. 3.12. Гематометра и гематокольпос больной Г., 14 лет (продольное скани­рование):

1 — гематометра; 2 — гема­токольпос; 3 — мочевой пу­зырь; 4 — передняя брюшная стенка

3.3. Аномалии развития половых органов

разрешающей способностью обладают такие современные методы диагностики, как компьютерная томография и ядерный магнитный резонанс. Последний является самым совершенным методом для ди­агностики ВНАСГ, ибо позволяет осуществить неинвазивную оценку органов и тканей без применения ионизирующей радиации или на­полнения мочевого пузыря; можно получить изображение тканей тела матки, шейки и влагалища в любой проекции, а также оценить состояние эндометрия и лимфатических узлов. К сожалению, метод пока недоступен широкой сети здравоохранения 1107, 109].

Для уточнения диагноза иногда прибегают к лапароскопии и даже диагностическому чревосечению, которое при необходимости может быть превращено в лечебное: пластика, иссечение рудимен­тарных образований и т.п.

Генетические методы исследования имеют пока ограниченное значение. Тем не менее всегда следует обращать внимание на со­стояние репродуктивной системы у родственников I—II степени родства. Наблюдаемые изменения дерматоглифических показате­лей (увеличение общего гребешкового счета, количества завитков, выраженная исчерченность ладоней и другие характеристики) за­ставляют заподозрить нарушение на генном уровне, хотя кариоти-пирование, как правило, не выявляет патологии.

Для облегчения постановки диагноза формы ВАРГ у девушек можно рекомендовать признаки, приведенные в табл. 3.6.

Лечение зависит от формы ВНАСГ. При седловидной, одноро­гой матке, удвоении матки и влагалища никакого лечения не требу­ется. Достаточно знать о характере аномалии, чтобы в репродуктив­ном периоде правильно вести беременность и роды.

При атрезии гимена оперативное вмешательство очень просто: рассекают крестообразным разрезом (2x2 см) гимен и после удале­ния основной части скопившейся крови формируют края отверстия одиночными кетгутовыми швами.

В случае частичной аплазии влагалища оперативное вмешатель­ство дает хорошие результаты. Рекомендуется в качестве предопера­ционной подготовки производить в вытяжение тканей по методике Б. Ф. Шерстнева [55] с помощью кольпоэлонгатора. В результате такой подготовки улучшается исход оперативного вмешательства. При сокращении стенок растянутой верхней части влагалища не происходит натяжения в области операционных швов. Подобную процедуру можно рекомендовать при небольших размерах гемато-

Таблица 3.6 Дифференциально-диагностические признаки ВНАСГ у девушек

3.3. Аномалии развития половых органов

кольпоса и нерезко выраженном болевом синдроме. Наибольшие трудности возникают при лечении очень редкой патологии — апла­зии всего влагалища при функционирующей матке, особенно если в такой матке отсутствует шейка или в шейке отсутствует цервикаль-ный канал. Попытки создания влагалища различными методами редко приводят к желаемым результатам, поэтому многие исследо­ватели рекомендуют удалять матку в период полового созревания, а перед замужеством производить операцию создания искусственного влагалища. Некоторые хирурги добиваются успеха тем, что при соз­дании влагалища освобождают влагалищную часть шейки матки, сохраняя функцию органа.

При аплазии матки и влагалища лечение сводится к созданию искусственного влагалища, причем нередко родители настаивают на операции сразу после установления диагноза. Нам представляется это не всегда целесообразным как ввиду сложности такой операции у девочек, так и потому, что пациентка должна осознавать необхо­димость кольпопоэза. Нередко оперативное вмешательство должно быть отложено до замужества [118].

Рудиментарный рог удаляют во время чревосечения.

При различных вариантах удвоения половых путей с нарушени­ем оттока менструальной крови на стороне замкнутого влагалища делают максимальное иссечение его медиальной стенки с целью создания общего влагалища.

Прогноз.Во многих случаях после хирургической коррекции аномалии способность к зачатию не нарушается, но нередко воз­никают признаки угрожающего прерывания беременности. В родах почти всегда наблюдаются аномалии родовой деятельности склон­ность к гипотоническим кровотечениям. Аплазия матки и влагали­ща является абсолютной формой бесплодия.

Профилактика.Учитывая генез ВНАСГ при подозрении на генные дефекты при бесплодном браке или наличии выраженных форм ВНАСГ у супругов меры профилактики сводятся к большой осторожности в рекомендации лечения бесплодия из-за высокого риска наследования пороков. Рациональное ведение беременности, предупреждение профвредностей, фармакологических и бытовых отравлений, инфекционных заболеваний и затяжных стрессовых ситуаций, особенно в первой половине беременности, — все это способно значительно снизить риск возникновения врожденных пороков развития гениталий.

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек и девушек

Определение понятия.Воспалительные заболевания гениталий у девочек и девушек — это воспаление наружных гениталий и влага­лища, придатков матки и, реже, матки различной этиологии. При этом имеет место возрастная специфичность форм воспалительных заболеваний: в период детства — это чаще всего вульвовагиниты, а в период полового созревания — воспаления придатков матки и иногда матки.

3.4.1. Вульвовагиниты

В гинекологической заболеваемости периода детства вульвовагини­ты занимают 1-е место [20].

Воспалительные заболевания наружных гениталий подразделя­ются на неспецифические и специфические (трихомоноз, гонорея). Среди неспецифических воспалительных заболеваний различают первичные и вторичные, которые в свою очередь делятся на неин­фекционные и инфекционные. Первичные неспецифические вос­паления вызываются непосредственным воздействием на гениталии физических (механических, термических), химических или инфек­ционных факторов.

Вторичные неспецифические воспаления являются следствием первичного общего (корь, краснуха, скарлатина, тонзиллит, энтеро-биоз, пневмония, экссудативный диатез, сахарный диабет и др.) или местного (аппендицит, цистит, проктит и др.) заболевания. В зави­симости от продолжительности неспецифические вульвовагиниты подразделяют на острые (не более 1 мес), подострые (до 3 мес.) и хронические (свыше 3 мес).

По локализации выделяют вестибулит, вульвит, кольпит.

3.4.1.1. Неспецифические воспаления

Возникновение вулъвитов и вагинитов обусловлено рядом анатомо-физиологических особенностей репродуктивной системы девочки. Кроме того, в патогенезе воспалительного процесса имеют значение нейрогуморальные и иммунобиологические особенности, присущие детскому возрасту.

3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек

К неинфекционным агентам относятся: механические (инород­ное тело, мастурбация, грубые швы трусов), термические (горячие ванны, спринцевания, грелки к промежности, несчастный случай, сопровождавшийся ожогом гениталий), химические (подмывание или спринцевание не подходящими по концентрации растворами, повышенная индивидуальная чувствительность к лекарственным веществам в обычной концентрации, пребывание девочки в атмос­фере, запыленной раздражающими аэрозолями, плохая индивиду­альная переносимость мазей, компрессов). Воспаление гениталий, начавшееся как неинфекционное, асептическое, в дальнейшем мо­жет поддерживаться присоединившейся микрофлорой.

Среди факторов, вызывающих воспаление половых органов, инфекционные занимают 1-е место. В 70% случаев причиной ин­фекционного воспаления являются бактерии и грибы, в 20 % — ви­русы, в 10 % при однократном бактериологическом исследовании не удается выделить какую-либо патогенную флору. Почти в 50 % всех наблюдений констатируется смешанная инфекция.

Стафилококки и стрептококки по-прежнему занимают в этиоло­гии воспаления гениталий видное место, но у девочек в отделяемом из очага воспаления все чаще стали идентифицировать кишечную палочку, энтерококк, гарднереллу и др. Нередко причиной воспале­ния становятся хламидии, микоплазмы (носительство Mycoplasma hominis обнаруживают у 7—10% девочек). К. Decker [79] отмечает, что у девочек пубертатного возраста «загрязнение» нижнего отдела половых путей более выражено, чем у взрослой женщины. Согласно данным автора, при развитии вульвовагинита из влагалища часто выделились микоплазмы, хламидии.

Наружные половые органы одновременно с другими областя­ми тела нередко становятся местом локализации специфического процесса (дифтерия влагалища, воспаление влагалища, вызванное одним из возбудителей дизентерии, сыпь ветряной оспы на коже по­ловых губ). Ослабление общих и местных защитных механизмов при острых инфекциях способствует инфицированию гениталий пато­генной флорой или активизации условно-патогенных микроорганиз­мов. Еще в начале текущего столетия было установлено, что при ин­фекционных заболеваниях у девочек, в том числе при острых детских инфекциях, во всех отделах полового тракта нередко обнаруживают­ся многочисленные кровоизлияния, отечность, очаги полинуклеар-ной инфильтрации, иногда — вирусная или бактериальная инвазия.

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

Инфицирование при вулъвовагинитах происходит различными путями: при непосредственном контакте, гематогенным, лимфо-генным и, возможно (при вирусной этиологии), периневральным. Можно выделить различные факторы, способствующие развитию вульвовагинитов:

1. Анатомо-физиологические особенности гениталий у девочек:
избыточная складчатость слизистых оболочек; низкая эстрогенная
насыщенность; истонченность, замедленная пролиферация эпите­
лия полового тракта; нейтральная или щелочная среда влагалища;
недостаточное смыкание половых губ в задних отделах; преоблада­
ние во влагалище кокковой флоры; снижен местный иммунитет.

2. Эндогенные патологические факторы: анемия, системные заболевания крови; сахарный диабет; экссудативный диатез; гло-мерулонефрит, пиелит, цистит; инфантилизм; временное снижение общей иммунологической реактивности или иммунодепрессивные состояния, в том числе возрастная иммунологическая перестройка; наличие экстрагенитальных очагов острой или хронической инфек­ции; наличие полипов, кистом; злокачественная опухоль; длитель­ное маточное кровотечение; скопление крови в рудиментарных об­разованиях; энтеробиоз.

3. Экзогенные патологические факторы: травма половых орга­нов; попадание во влагалище инородного тела; неопрятность де­вочки; неоправданно частое подмывание или спринцевание; при­менение для подмывания концентрированных дезинфицирующих растворов.

4. Вредные привычки и алиментарные нарушения: неблагопри­ятные социально-бытовые условия, способствующие частому пере­полнению мочевого пузыря; запоры или нерегулярное опорожнение кишечника; переедание, злоупотребление пряностями, тонизиру­ющими напитками, шоколадом, пищей, богатой экстрактивными веществами, аллергенами; курение или пребывание в прокуренном воздухе; употребление алкоголя; запыленность или загрязненность воздуха или воды агрессивными веществами (во время уроков труда; на производственной практике; при хранении родителями спецо­дежды дома); мастурбация; нарушение ритма сна и бодрствования; раннее начало половой жизни; снижение контроля за соблюдением правил личной гигиены на отдыхе, в школе, интернате.

Перечисленные особенности этиологии и патогенеза воспале­ния гениталий следует постоянно иметь в виду не только специа-

3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек

листу по гинекологии детского возраста, но и педиатру, детскому хирургу, эндокринологу, инфекционисту.

Клиника.Клиническое течение неспецифических вульвоваги-нитов отличается постепенным развитием и склонностью к подо-строму течению, в результате чего длительность заболевания исчис­ляется несколькими неделями и даже месяцами.

Несмотря на различие этиологических факторов воспаления, клинические проявления во многом однотипны: отмечаются жа­лобы на ощущение жжения после мочеиспускания, зуд и неинтен­сивную боль в области наружных половых органов. Иногда наблю­дается иррадиация боли в паховые области. Считается, что болевой симптом в большей степени свойственен вирусному поражению гениталий, нежели бактериальному. Характерно, что девочки в воз­расте до 4—5 лет жалуются иногда на боль не в половых органах, а в бедре или в колене и при этом прихрамывают. Данная особенность, видимо, связана не столько с иррадиацией боли в ногу, сколько с присущей детям первых лет жизни плохой дифференциацией ис­точника боли. Естественное чувство стыдливости иногда заставляет более старших девочек указывать вместо области истинной локали­зации боли на живот.

Общее состояние детей страдает мало, хотя известны случаи возникновения неврозов при воспалении, сопровождающемся зу­дом вульвы.

Почти всегда при вульвовагинитах наблюдаются четко отграни­ченная гиперемия и отек наружных половых органов, особенно со­прикасающихся поверхностей больших половых губ и преддверия. Реже приходится видеть гиперемию и отек кожи не только наруж­ных гениталий, но и промежности, внутренней поверхности бедер и даже подчревной области.

Постоянный признак воспаления гениталий — водянистые желтые или серозно-гнойные бели, впрочем редко принимающие исключительно гнойный характер. Бели довольно часто имеют ихорозный запах, особенно при воспалении, вызванном Е. coli. В остром периоде бели могут быть обильными и иногда содержать примесь крови.

Бели, являясь признаком того или иного (не обязательно вос­палительного) заболевания, беспокоят девочек, так как вызывают зуд, жжение, мацерацию, ухудшение общего самочувствия. По мне­нию М. Л. Лапченко и П. Ф. Карпова [31], при предварительном

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

анализе белей следует пользоваться классификацией, согласно ко­торой истечения из половых путей делят на: 1) физиологическую гипертранссудацию, наблюдаемую в период новорожденности, в пубертатный период, во время беременности; 2) патологическую гипертранссудацию, сопровождающую вегетоневроз, аллергиче­ские заболевания, интоксикацию, экстрагенитальные инфекции, сахарный диабет и др.; 3) гипертранссудацию, вызванную местным воспалительным процессом инфекционного, механического или химического происхождения.

Диагноз.В установлении диагноза большую, иногда определяю­щую роль играет тщательный сбор анамнеза: экссудативный диатез в раннем детстве, аллергические дерматиты, совпадение воспаления гениталий с экстрагенитальным воспалительным процессом; дли­тельное течение заболевания; указание на гигиенические погрешно­сти, спринцевание концентрированными или горячими растворами и т.п. Должны быть приняты во внимание жалобы девочки на боль, появление патологических белей, дизурию.

При осмотре отмечают гиперемию, отечность, мацерацию пред­дверия, иногда ссадины, гиперпигментацию. Диагностическое зна­чение имеют также перерастяжение отверстия девственной плевы, следы нечистоплотности, синехии. Одновременно следует осмо­треть нижнюю часть живота, внутреннюю поверхность бедер, где также могут быть гиперемия и мацерация.

Иногда решающее значение приобретает метод вагиноскопии, особенно при рецидивирующем течении воспаления и подозрении на полипоз, новообразование, инородное тело, которые способны поддерживать воспаление (если подозрение на органические измене­ния или инородное тело отсутствует, то указанную диагностическую манипуляцию лучше отложить до стихания воспаления). Во время осмотра влагалища иногда обнаруживают кровянисто-фибринозные налеты, локализующиеся чаще в сводах, а также петехии и мелкие кровоизлияния, что свидетельствует об остром воспалительном про­цессе. Данные вагиноскопии позволяют с известной вероятностью предположить природу возбудителя. При стафилококковой и стреп­тококковой этиологии вульвовагинита наблюдаются пустулы, кото­рые располагаются не только во влагалище, но и в преддверии, на коже бедер и ягодиц. Кроме того, при стафилококковом поражении слизистая влагалища выглядит гиперемированной, шероховатой, с мелкими кровоизлияниями. При воспалении, вызванном Е. coli,

3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек

слизистая влагалища усеяна точечными кровоизлияниями и покры­та фибринозно-гнойным влажным налетом, издающим запах кала.

Обязательными диагностическими методами признаны бакте-риоскопический и бактериологический. Однако следует помнить, что обнаруженная в отделяемом из половых путей микрофлора не всегда является истинным этиологическим агентом. Желательно проверить посев отделяемого, причем среды с посевами целесо­образно оставлять до 5—6-го дня с целью возможного выявления роста грибов. При подозрении на микоплазменную или вирусную инфекцию соскоб из влагалища исследуют иммунофлюоресцент-ным методом.

Поскольку в воспалительный процесс могут быть вовлечены смежные органы (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, пря­мая кишка), их тоже необходимо исследовать; в частности, следует приготовить мазки из отделяемого, выполнить бактериологическое исследование мочи.

Лечение.Девочки с физиологическими выделениями (гиперсе­креция) нуждаются только в гигиеническом уходе. В случаях, когда воспаление имеет типичный характер, т.е. при первичном процессе в форме вульвовагинита, для ликвидации патологического процесса бывает достаточно наладить соблюдение гигиенических требова­ний, которые сводятся к поддержанию частоты тела, промежности, наружных половых частей, а также частой смене предварительно проглаженного белья. Одновременно рекомендуется пересмотреть диету и, по возможности, уменьшить количество углеводов, ис­ключить раздражающие вещества, увеличить употребление свежих овощей и фруктов. В типичных ситуациях амбулаторное лечение оказывается вполне эффективным, в упорных случаях показана го­спитализация.

Более тяжелые проявления воспаления и частые рецидивы требуют, помимо соблюдения личной гигиены, во-первых, лече­ния основного заболевания (инфекционного, обменного и т.д.) и ликвидации других этиологических факторов общего характера; во-вторых, повышения защитных сил организма (витаминизация, де­сенсибилизация, стимулирующая терапия); в-третьих, проведения местных противовоспалительных процедур.

Местным процедурам, несмотря на непродолжительность кур­са, отводится большая роль. Показано осторожное промывание влагалища с помощью тонкого эластического катетера одним из

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

дезинфицирующих растворов: риванолом (1:5000), фурацилином (1:10 000), перекисью водорода (3% раствор). Применение раствора перманганата калия, борной кислоты, сальвина и тому подобных средств нежелательно. Для промывания влагалища можно исполь­зовать кипяченую воду, слабый раствор крахмала или 3% раствор лизоцима.

При лечении вульвовагинита эффективным бывает орошение влагалища различными растворами: 3% раствором питьевой соды, отваром ромашки (10 г на 1л), бадана (5 г на 1л), настоем листа шалфея (14 г на 1 л), отваром эвкалиптового листа (6 г на 1 л). Оро­шение влагалища не следует проводить более 3—5 дней.

Только при упорных вульвовагинитах, не поддающихся воздей­ствию гигиенических процедур, орошению влагалища и примене­нию физиотерапии (например, УФО), прибегают к местному введе­нию антибиотиков, нитрофуранов, гормональных препаратов.

Так, на наружные половые органы можно нанести после под­мывания фурацилиновую, цигероловую (10%) или оксолиновую (0,25%) мазь. Последняя особенно показана при подозрении на ви­русную этиологию воспаления. Московский областной НИИ аку­шерства и гинекологии рекомендует при вирусном вульвовагините использовать человеческий лейкоцитарный интерферон в растворе путем распыления его во влагалище; курс лечения — 15-16 дней.

Местное применение антибиотиков практикуется лишь в исклю­чительных ситуациях, а именно при рецидивирующих вульвоваги­нитах, когда доказана причинная роль определенной микрофлоры. Перед назначением антибиотиков полезно идентифицировать ми­крофлору и выявить ее чувствительность к антибиотикам. Антибио­тики вводят путем орошения влагалища или в составе влагалищных палочек либо присыпок (вдувание с помощью резиновой груши). Получило распространение распыление во влагалище смеси сле­дующего состава: экмолин (10 млн ЕД), пенициллин (300 000 ЕД), жидкий лизоцим (4 мл 0,25%); курс лечения — 8 дней.

Иногда применяются влагалищные свечи с антибиотиками: 1) пенициллин и неомицин по 100 000 ЕД; 2) полимиксин М и фу-разолидон в дозировках, указанных ниже. Последняя пропись осо­бенно показана при воспалении, вызванном Е. coli. Свечи вводят 1 раз в день после промывания влагалища раствором фурацилина или другого дезинфицирующего вещества. Содержание компонен­тов в свечах изменяется в зависимости от возраста: до 1 года ис-

3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек

пользуют полимиксин — 20 000 ЕД, фуразолидон — 0,01 г; с 2 до 5 лет — 50 000 ЕД (0,03 г); с 5 до 10 лет — 100 000 ЕД (0,05 г); стар­ше 10 лет — 200 000 ЕД (0,1 г); курс лечения — 5 дней. Широко применяется обработка преддверия влагалища линиментом син­томицина.

Иногда применяют препараты эстрогенов. Благоприятный тера­певтический эффект эстрогенов заключается в оживлении пролифе­рации эпителия вульвы, влагалища, цервикального канала и тем са­мым в ускорении репаративных процессов и повышении защитных свойств слизистых оболочек. При этом создаются неблагоприятные условия для размножения посторонней микрофлоры. Гормонотера­пия рассматривается как один из желательных элементов лечения при вялом, упорном течении заболевания и при неэффективности других (негормональных) видов терапии.

Побочных реакций эстрогенов удается избежать при назначе­нии половых гормонов, не вызывающих стимуляции вторичных половых признаков и трансформации эндометрия, например сиге-тина (отечественный синтетический эстроген), овестина (органон, Нидерланды). Сигетин можно назначать в виде присыпок (разовая доза — 0,01 г) ежедневно в течение 20—30 дней либо в виде ороше­ний влагалища 5—10 мл 0,05% раствора (гормон хорошо растворя­ется в горячей воде) в течение 10—14 дней.

У детей в возрасте 6—8 лет с рецидивирующим и тяжелым тече­нием вульвовагинита рекомендуется применять мазь с эстрогенами по прописи: эстриол — 0,005 г, ланолин — 30 г. После подмывания мазь наносится на кожу в области наружных гениталий, процедуры проводятся ежедневно в течение 10 дней.

Иногда прибегают к комбинированному лечению эстрогенами и сульфаниламидами в форме влагалищных палочек, приготовленных по прописи: норсульфазол — 0,05 г, фолликулин — 500 ЕД, фураци-лин — 0,1 г, ретинола пальмитат — 0,003 г, масло какао — 1,5 г. Па­лочки вводятся после спринцевания влагалища дезинфицирующим раствором, например 3% раствором перекиси водорода. Процедуры повторяются через 2—3 дня; курс лечения состоит из 5—7 процедур.

Следует помнить, что мазь с кортикостероидами, к которым иногда прибегают родители в виде самолечения, не следует при­менять ни при каких формах вульвовагинитов.

Болеутоляющее, противовоспалительное и репаративное дей­ствие оказывает мазь апилак (3%), орошение влагалища раствором

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

цитраля (1:20 000), рыбьим жиром или его препаратами (эктерицид). К такому орошению прибегают на заключительном этапе лечения. Чтобы стимулировать регенерацию пораженного воспалением вла­галищного эпителия, рекомендуется назначать внутрь витамин А в обычных возрастных или заниженных дозах. Назначение цитраля и витамина А делает излишним применение половых гормонов.

Нормализация влагалищной микрофлоры и профилактика за­селения случайными микроорганизмами достигается ликвидаци­ей кишечного дисбактериоза и введением во влагалище бактерий, сходных по кулыуральным свойствам с палочкой Дедерлейна. Ан­тагонистами многих патогенных микроорганизмов и грибов явля­ются молочнокислые бактерии. После санации влагалища и вульвы детям полезно давать в пищу такие молочные продукты, как творог, простокваша, ацидофилин, а также молочный сахар по 5—10 г/сут. Влагалище орошают раствором лактобактерина, делают примочки из специально приготовленной простокваши или молочного ко-либактерина. Сухой лактобактерин (лактобациллин) выпускается в ампулах по 2—3 дозы и в таблетках по 1 дозе. Одновременно с местным применением препарат назначают внутрь за час до еды в 2—3 приема. Продолжительность лечения — не менее 10 дней. Суточные дозы для детей в возрасте до 6 мес. — 1—2 дозы, от 6 до 12 мес. — 2—3 дозы, от 1 года до 3 лет — 3—4 дозы, старше 3 лет и взрослым — 4—10 доз. Не менее эффективно местное и энтеральное применение одного из следующих препаратов: колибактерин, би-фидумбактерин, бификол, бактисубтил и др. С успехом применяют молочнокислую смесь «Наринэ» как для профилактики рецидива вульвовагинита, так и для лечения; курс лечения состоит в одно­разовом ежедневном закапывании в половую щель 3—5 мл смеси в течение 15—20 дней. Наибольший эффект дает проведение 3 курсов лечения с перерывом в 1 мес.

Микотический вульвовагинит. Более чем у 50 % девочек, стра­дающих вульвовагинитом, обнаруживают дрожжеподобные грибы. Из 12 видов грибов рода Candida, которые вызывают микозы у че­ловека, на 1-м месте стоят С. albicans, С. tropicalis, С. krusei. Реже идентифицируют грибы рода Paecilomyces и др. Нередко возникают ассоциации грибов с бактериями и трихомонадами, генитальным герпесом, гонококком.

Микоз может возникнуть во всех возрастных периодах, одна­ко наиболее подвержены ему девочки грудного и раннего детского

3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек

возраста, а также пубертатного. Надо помнить о возможности вну­триутробного заражения плода кандидозом от больной беременной женщины. Однако чаще происходит интранатальное заражение но­ворожденной от больной матери или иной кандидоносительницы; при этом кандидозная флора во влагалище матери и на коже, в по­лости рта и во влагалище ребенка обычно идентична. У детей осла­бленных, рожденных недоношенными или в асфиксии заражение, возникшее при прохождении по инфицированным родовым путям, может перерасти в генерализованный кандидоз и, даже, кандидоз-ный сепсис.

Кандидоносительство наблюдается у 2—5 % здоровых девочек и девушек, причем дрожжеподобные грибы обнаруживаются не толь­ко во влагалище, но и, например, в крупных складках кожи, в на­ружном слуховом проходе, в полости рта, в аноректальной области. Заболевание кандидоносителей, когда оно возникает, расценивается как вторичное. Влагалищно-вульварная локализация воспаления регистрируется у 6—7 % больных [28]. Кандидоз чаще возникает при снижении защитных сил организма (гиповитаминоз, изнуряющие общие заболевания), заболевании туберкулезом, эндокринной пато­логии (гипогонадизм, гипотиреоидизм, сахарный диабет, нарушение функции надпочечников), болезни Боткина, лимфогранулематозе, желудочно-кишечных расстройствах, первичной и вторичной им­мунной недостаточности. У девочек, страдающих сахарным диабе­том, заболеваемость кандидозом различной локализации увеличена в 5—7 раз. Почти всегда в процесс вовлекаются кишечник и полость рта. У каждой 2-й девочки, заболевшей кандидозом, имеется гриб­ковое воспаление гениталий, которое рассматривается лишь как частное проявление общего заболевания. Необоснованное или не­умелое использование антибиотиков широкого спектра способству­ет возникновению кандидоза, затем делает его течение торпидным, а иногда приводит к генерализации процесса.

Клинические проявления влагалищного кандидоза сводятся к отеку и гиперемии наружных половых органов, жалобам на жжение при мочеиспускании, зуду в области наружных гениталий и появле­нию сливкообразных гнойных белей с кисловатым запахом. В белях могут встречаться глыбки, состоящие из микотических масс творо­жистого вида. В преддверии влагалища и на его слизистой оболочке можно различать островки тонкого сероватого налета, который в отличие от дифтерии влагалища легко снимается. Расположение

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

белесовато-серого налета вдоль линии смыкания половых губ и око­ло клитора напоминает скопление смегмы, как бывает у нечисто­плотных девочек. В процесс иногда вовлекаются кожа промежности и внутренних поверхностей бедер, складки паховой области, где отмечаются гиперемия, отек, пустулезные высыпания, мацерация. Могут наблюдаться явления хронического цистита. Характерно, что в 50 % случаев у девочек с генитальным кандидозом обнаруживается географический язык, а также микотический стоматит.

Дополнительную диагностическую ценность представляет об­наружение крупных красных очагов поражения кожи с белесоватым отслаивающимся эпидермисом по периферии. Эти очаги локализу­ются в паховых и подмышечных областях, в складках под молочны­ми железами. Больные ощущают в этих участках зуд.

Лабораторная диагностика кандидоза обычно складывается из трех частей: микроскопирования, посева на питательные среды и серологического исследования. Успешность диагностики зависит от правильности взятия материала для лабораторного исследова­ния. Материал собирают прокаленной петлей, ватным тампоном, ложечкой, шприцем, которыми снимают налет со слизистых, с пе­риферии пораженных участков, не вызывая кровотечения. Иногда грибы следует искать в центрифугате асептично взятой мочи или в слизистом отделяемом из прямой кишки.

Для лабораторного исследования на дрожжеподобные грибы ис­пользуют свежевзятый материал. При невозможности быстро про­вести исследования материал сохраняют в холодильнике, поместив его в консервант — обычно смесь глицерина и 10% раствора натрия хлорида или 30% раствора глюкозы. К консервантам следует добав­лять антибиотики, например пенициллин со стрептомицином. При соблюдении этих условий грибы Candida сохраняются 2—3 сут [28].

Известно, что грибы рода Candida существуют в двух формах: хламидоспоры и дрожжеподобной клетки. Если путем микроско­пирования обнаруживаются псевдомицелии, то прогноз относи­тельно клинического течения кандидоза хуже, чем при нахождении дрожжеподобных клеток. Обнаружение помимо грибов кокковой и палочковой флоры с присутствием большого количества лейкоци­тов тоже свидетельствует о более выраженной клинической картине воспаления.

Необходимо дифференцировать кандидоз от кандидоноситель-ства. Сделать это можно после 3—5-кратных посевов с перерывами

3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек

в 5 дней: нарастание числа колоний свидетельствует (с учетом кли­нической картины) против кандидоносительства.

Лечение.Обязательное условие успешного лечения кандидоза вульвы и влагалища — это обнаружение и ликвидации основного заболевания. Речь идет о сбалансировании (но не снижении) в ра­ционе углеводных компонентов, лечении сахарного диабета, нор­мализации функции щитовидной железы, яичников, пересмотре антибиотикотерапии, сокращении применения кортикостероидов или отказе от необоснованного их назначения. Показаны средства общеукрепляющей, десенсибилизирующей и стимулирующей тера­пии, включая витаминотерапию: витамины А, В₁ В₆, В₁₂, С.

К особенностям кандидозного вульвовагинита, с которыми сле­дует считаться, относится упорное течение болезни и склонность к рецидивам. Во избежание рецидивов местное и общее специфиче­ское лечение состоит не менее чем из 3 курсов продолжительностью по 10—14 дней с 7—10-дневными перерывами.

Вульву или влагалище ежедневно обмывают или орошают 2% раствором тетрабората натрия или гидрокарбоната натрия, а затем применяют специфические медикаментозные средства. Маленьким девочкам целесообразно назначать левориновую мазь (содержит 500 000 ЕД в 1 г), которую наносят 2 раза в день на вульву, область наружного отверстия мочеиспускательного канала и заднего прохо­да. Более старшим девочкам при наличии дрожжевого кольпита эта мазь вводится во влагалище. У этого же контингента больных воз­можно применение вспенивающихся вагинальных таблеток левори-на. Таблетки предварительно увлажняют кипяченой водой. Хорошо переносится 0,2—1,0% декаминовая мазь, оказывающая выраженное фунгицидное действие. Кроме того, для местного лечения могут использоваться присыпки из измельченных таблеток, влагалищные шарики или палочки, содержащие по 250 000—500 000 ЕД нистатина. Для каждого очередного курса применяют мазевую форму одного из следующих препаратов: нистатин, леворин, декамин, клотримазол (канестен), дермозолон, микосептин и др. Дермозолон особенно показан при смешанной кандидобактериальной инфекции. Следует помнить о возможных раздражающих (например, под воздействием канестена) или аллергических (например, от микосептина) реакци­ях. Применяя присыпки из леворина, следует опасаться попадания его в дыхательные пути, где он оказывает легкое раздражающее действие.

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

В перерывах между курсами местного специфического лечения приводят ежедневные орошения влагалища или смазывание вульвы слабыми (1:5000) водными растворами анилиновых красителей, на­пример метиленового синего, пиоктанина, генцианового фиолето­вого, основного фуксина, малахитового зеленого. Можно проводить осторожное орошение влагалища 20% раствором буры в глицерине, 1% раствором йодинола или 0,25% раствором нитрата серебра. Каж­дый день один препарат заменяют другим. Это сочетание средств становится единственным способом лечения при плохой перено­симости фунгицидных антибиотиков и других специфических пре­паратов.

Эффективность лечения увеличивается при сочетанном приме­нении антифунгицидных средств местно и внутрь. Общее лечение становится обязательным при неэффективности местного, в част­ности при рецидивировании процесса, а также при генерализован­ных формах. Назначают такие высокоэффективные препараты, как нистатин, леворин, в особых случаях — микосептин, производные 8-оксихинолина, имидазола; в качестве резерва — амфотерицин или менее токсичный полусинтетический препарат амфоглюкамин.

Суточная доза нистатина для детей в возрасте до 1 года состав­ляет 200 000-300 000 ЕД, от 1 года до 3 лет — 300 000-400 000 ЕД, в возрасте старше 3 лет — 500 000-800 000 ЕД, старше 10 лет — 3 000 000 ЕД, после 15 лет, как у взрослых, — 6 000 000 ЕД. Ука­занные дозы разделяют на 4 приема после еды; воздействие пре­парата более эффективно, если таблетки сосать, а не проглатывать целиком. При лечении детей предпочтение отдается леворину, так как в отличие от нистатина он не токсичен, легче переносится, не обладает неприятным вкусом, не кумулируется. Возможные аллер­гические осложнения (сыпь, отеки, эозинофилия) обычно исчеза­ют после отмены препарата. При сахарном диабете, бронхиальной астме, повышенной индивидуальной чувствительности леворин противопоказан. Для детей, не достигших 2-летнего возраста, су­точная доза леворина составляет 25 000 ЕД на 1 кг массы тела, с 2 до 6 лет — 20 000 ЕД/кг, в возрасте с 6 до 15 лет назначают по 250 000 ЕД 3—4 раза в день, в более старшем возрасте — так же, как и взрослым.

Перспективными препаратами при вульвовагинитах смешанной этиологии являются производные имидазола, например клотрима-зол (канестен). На пораженные поверхности тонким слоем нано-

3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек

сится 1% крем или 1% водный раствор. Препаратом обрабатывают слизистую преддверия, кожу промежности, включая область ануса. Клотримазол берут в минимальной разовой дозе; для втирания в слизистую вульвы и кожу промежности достаточно нескольких ка­пель 1% раствора. Процедуру выполняют 2—3 раза в день в течение не менее 14 дней. При кольпите дополнительно вводят влагалищные таблетки, содержащие 0,1 г препарата, 1-2 раза в сутки в течение 10 дней. В дальнейшем приступают к восстановлению нормальной флоры влагалища (см. выше).

Вирусный вулъвовагинит. В детском возрасте чаше встречается вирусный вульвит, чем вагинит или цервицит (последний встре­чается у девушек, живущих половой жизнью). Вирусная природа воспалительного процесса обусловлена урогенитальным вирусом, вирусом герпеса, цитомегаловирусом, папилломавирусом, аденови­русом, вирусом Коксаки, гриппа и парагриппа. Иногда встречается смешанная вирусная инфекция, которую отличает более выражен­ная клиническая картина, чем моноинфекции.

Первичный герпетический вульвит может протекать одновре­менно с герпетическим гингивостоматитом. Генитальная герпети­ческая инфекция может передаваться как половым, так и (чаще) неполовым путем. Возможно трансплацентарное инфицирование, однако чаще заражение происходит в момент прохождения ново­рожденного по родовым путям матери, страдающей генитальным герпесом. Описаны случаи заражения детей во время их купания матерью, у которой имелось герпетическое поражение кожи рук.

Цитомегаловирус тоже может проникнуть через плацентарный барьер и вегетировать в организме ребенка многие годы. Вирус уро-генитальной инфекции поражает новорожденного в момент про­хождения по инфицированным родовым путям матери. При этом кроме цистита, уретрита, вульвита возникает и конъюнктивит, по­являющийся на 7—9-й день жизни ребенка.

Клиника.При герпетическом поражении половых органов де­вочки жалуются на боль, зуд, жжение в области вульвы. На вульве (реже — на стенках влагалища) видны мелкие водянистые пузырь­ки на отечном, инфильтрированном, несколько гиперемированном основании. Через 5—7 дней пузырьки вскрываются, образуя эри-тематозные изъязвления, которые либо покрываются желтоватым струпом, либо инфицируются. Вследствие слабого иммунитета ре­цидив герпеса может возникнуть уже через 1,5—3 мес.

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

Лечение.Антибиотикотерапия (сигмамицин, левомицетин, ок-ситетрациклин внутрь и местно) эффективна лишь в случаях бакте­риальной инфекции. При наличии вирусного поражения основное внимание уделяется местному лечению, как симптоматическому (смазывание пораженных поверхностей камфорным кремом), так и этиопатогенетическому. В течение 3 дней вульву смазывают 3 раза в день 5% раствором 5-йод-2-дезоксиуридина в диметилсульфоксиде. Эффективны аппликации в течение 2 нед. 30% мази с интерферо-ногеном ИВС или ЖЭВ либо с интерфероном (500 ЕД в 1 г мази). Заметен лечебный эффект (особенно при применении в 1-ю неделю заболевания) ряда мазей: теброфеновой, оксолиновой, флоренале-вой, риодоксоловой, бонафтоновой, мази с интерфероном (интер­ферон — 7500 ЕД, ланолин — 15,0 г).

Указанные мази эффективны и в отношении остроконечных кондилом, к лечению которых приступают, предварительно ис­ключив гонорею и сифилис. Кроме того, при папилломах вульвы используют повязки с раствором эндоксина (цитостатик). Хирур­гическое лечение (иссечение, криотерапия, диатермокоагуляция) показано при рецидивирующих или больших кондиломах.

Следует помнить, что пиелонефрит у девочек часто (в 70 % слу­чаев) сопровождается вторичным воспалением вульвы и влагалища, которое в свою очередь поддерживает развитие инфекции в моче-выводящих путях и почках. Однако пиелонефрит и вульвовагинит могут протекать независимо друг от друга. Наконец, в ряде случаев симптомы пиелонефрита ошибочно принимают за вульвит и коль­пит. При проведении дифференциальной диагностики целесообраз­но воспользоваться следующей схемой (табл. 3.7).

Таблица 3.7

3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек

Окончание табл. 3.7

Диагноз и дифференциальный диагноз проводятся совместно с нефрологом; при сочетании вульвовагинита и пиелонефрита лече­ние назначается двумя специалистами.

3.4.1.2. Специфические воспаления

Трихомонадный кольпит. Среди микроорганизмов, вызывающих вульвовагинит и кольпит у девочек, влагалищная трихомонада встречается сравнительно редко — в 4 % случаев. Одной из причин увеличения заболеваемости трихомонозом среди подростков счита­ют начало половой жизни в более раннем, чем прежде, возрасте.

Заражение девочек, находящихся в «нейтральном» или препу-бертатном периоде, происходит почти исключительно бытовым пу­тем, а также при прохождении плода по инфицированным родовым путям матери.

Для клинической картины характерны обильные гноевидные зеленоватые пенистые бели, раздражающие кожу наружных поло­вых частей, промежности и бедер. По сравнению со взрослыми для девочек менее характерен зуд на этих участках. Нередко наблюдает­ся отек наружных половых органов. Почти непременным спутником трихомонадного воспаления гениталий является уретрит. Девочки жалуются на частое и болезненное мочеиспускание. Наружное от­верстие мочеиспускательного канала выглядит гиперемированным, отечным; нередко виден гной, поступающий из уретры.

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

При вагиноскопии отмечаются отечность и покраснение стенок влагалища и слизистой шейки матки.

В диагностике решающим фактом является обнаружение трихо-монад в нативном или окрашенном мазке. Нередко имеется симбиоз трихомонады с грибами, с микробной или вирусной флорой.

Лечение.Основные принципы лечения те же, что и при не­специфических вулъвовагинитах. Совершенно обязательно исполь­зование специфических лекарственных средств: нитрамидазина, тинидазола (фазижин) и наиболее распространенного препарата — метронидазола (флагил, трихопол); эти средства имеют высокую эффективность при пероральном применении.

Максимальная суточная доза трихопола для девочек до 5 лет — 0,25 г, с 5 до 10 лет — 0,5 г, с 11 до 15 лет — 0,75 г. Курс лечения — 8—10 дней. Рецидивирование воспаления заставляет прибегнуть, помимо перорального пути введения одного из названных средств (повторный курс), еще и к местному — в виде присыпок (вдуваний) или влагалищных палочек (ежедневно половина суточной дозы).

Проводя повторный курс, лучше для местного применения на­значать трихомонацид, фуразолидон, нитазол: влагалище через тон­кий катетер орошают 1% раствором натрия гидрокарбоната, после чего в полость влагалища вводят суспензию нитазола (1—2,5%). Про­должительность местного лечения совпадает с продолжительностью курса общего лечения.

Маленьким девочкам (до 3-летнего возраста) рекомендуется ежедневное введение во влагалище 1 мл 1% водного раствора мети-ленового синего. Курс — 7 дней.

Осарсол у детей не применяется.

Ребенка допускают в детский коллектив лишь после выздоров­ления (3-кратное через день отрицательное бактериоскопическое исследование).

При проведении диагностических, лечебных и профилактиче­ских мероприятий в каждом конкретном случае необходимо выяс­нить вопрос о путях заражения трихомонозом. Врач должен посто­янно помнить, что трихомоноз — частый спутник гонореи.

Гонорея— инфекционное (возбудитель — гонококк) заболева­ние всего организма с преимущественным вовлечением в процесс слизистых оболочек органов мочевой и половой систем. У боль­шинства заболевших девочек источником заражения оказывается больная мать, реже — другие родственники или обслуживающий

3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек

персонал. Путь заражения в основном (90 %) внеполовой: через об­щую постель, судно, мочалку и другие предметы, загрязненные вы­делениями больного гонореей.

Заражение может произойти еще внутриутробно — от больной беременной женщины. Гонококки проникают от матери в около­плодные воды через макроскопически не измененные плодные обо­лочки либо через нарушенный плацентарный барьер. Известно, что патологическое увеличение проницаемости оболочек и плаценты связано с предшествующим неспецифическим воспалительным процессом в названных провизорных органах, а также с дегенера­тивными изменениями в них при перенашивании, позднем токси­козе беременных и др. Возможно инфицирование новорожденного во время прохождения по родовым путям.

В более старшем возрасте заболеваемость гонореей снижается, причем все большее значение приобретает половой путь заражения.

Гонококк, попав на слизистую оболочку половых путей, может распространяться по лимфатическим сосудам, реже — через кро­воток.

До 70 % девочек, заболевших гонореей, одновременно страдают трихомонозом. Иногда воспаление поддерживается еще и стафило­кокками или вирусами. Все это требует особой тщательности при проведении бактериологической диагностики, тем более что иногда приходится дифференцировать гонококки от других кокков рода Neisseria или сталкиваться с новыми модификациями гонококка.

По современной классификации, различают следующие формы гонореи: свежую (острую, подострую, торпидную), хроническую и хроническую обостренную.

Гонорею называют свежей, если длительность заболевания не превышает 2 мес, хронической — если длительность заболевания превышает 2 мес. или если невозможно уточнить продолжитель­ность патологического процесса.

При отсутствии лечения примерно через 1,5—2 мес. четко очер­чивается очаговость процесса, имевшего до этого диффузный харак­тер. С этого же времени гонорея приобретает латентное течение и именуется хронической. Последняя под влиянием различных при­чин может обостряться.

Иногда говорят о бессимптомном варианте клинического тече­ния гонореи. Этот термин нуждается в уточнении. При субъективно бессимптомной форме гонореи существуют объективные признаки

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

воспаления и в отделяемом обнаруживают гонококк, при гонокок-коносительстве признаки воспаления отсутствуют.

У девочек чаще всего встречается нисходящая гонорея: вестибу-лит, бартолинит (не ранее 5-летнего возраста), кольпит, эндоцерви-цит. В отличие от взрослых у девочек гонококк проявляет тропизм не только к цилиндрическому, но и к многослойному плоскому эпи­телию половых путей. С наступлением менархе опасность развития восходящей гонореи (эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит) увеличивается.

Клиника.Клинические проявления гонореи у девочек имеют ряд особенностей. Так, независимо от локализации гонореи, на пер­вый план нередко выступают симптомы раздражения гонотоксином ЦНС: раздражительность, бессонница, снижение аппетита. Лихо­радка бывает сильно выраженной. Одной из самых характерных черт гонореи у девочек считают многоочаговость поражения, т.е. помимо воспаления половых органов гонорейный процесс распространяет­ся на уретру (96%), прямую кишку (до 90%), слизистые оболочки носа, глаз. Вместе с тем у детей почти не диагностируют гонорейных артритов и миозитов.

Диагноз.Правильной диагностике способствует указание на неблагополучный эпидемиологический анамнез, а также жалобы на обильные гнойные бели и дизурию. Гной из влагалища, стекая на промежность и соприкасающиеся поверхности бедер, раздражает кожу, приводя к мацерации и инфицированию прямой кишки.

Кожа больших и малых половых губ, а также слизистая оболоч­ка преддверия отечны, гиперемированы. При хронической форме гонореи можно наблюдать разрастание остроконечных кондилом. При свежей гонорее вагиноскопия выявляет отечность и гиперемию слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, при хронической гонорее слизистые оболочки бледные, с очагами гиперемии.

Гонорейный уретрит сопровождается болезненностью моче­испускания, отечностью наружного отверстия мочеиспускательного канала и гнойным отделяемым из уретры (особенно во время вла­галищных манипуляций, например при вагиноскопии). В хрониче­ской стадии ни одного из названных симптомов может не быть.

Гонорейный проктит распространяется на небольшой (3-4 см проксимальнее сфинктера) отрезок прямой кишки. При этом ино­гда имеются жалобы на зуд в области ануса, болезненность при де-

3.4. Воспалительные заболевания наружных половых органов у девочек

фекации и появление примеси гноя в стуле. При осмотре видны отечность и гиперемия складок вокруг заднего прохода, нередки трещины и гнойное отделяемое.

Окончательный диагноз