Організація першої медичної допомоги та особливості обстеження потерпілих із гострою травмою

Хворі з ушкодженням потребують швидкої діагностики й термі­нового надання допомоги. Іноді травма буває настільки тяжкою, особ­ливо при ушкодженні великих судин, що може загрожувати життю хворого. Людина, яка надає допомогу, повинна вміти швидко розпита­ти потерпілого або, коли він непритомний, осіб, які його оточують та супроводжують, про обставини справи і після швидкого обстеження приступити до надання допомоги. Обстеження хворого слід проводити за звичайним планом, тобто потрібно з'ясувати його скарги, зібрати короткий анамнез із вивченням таких питань:

1. Що стало причиною ушкодження?

2. Обставини, за яких сталася травма.

3. Скільки часу минуло з моменту ушкодження?

4. Чи хворів потерпілий до травми?

5. Ким, коли, як і яку саме було надано першу допомогу?

Об'єктивне обстеження треба починати із загального огляду по­терпілого, а потім перейти до огляду місця локалізації вогнища ушко­дження. З анамнезу отримується уявлення про характер травми (меха­нічна, хімічна, фізична і т. ін.), про її обставини (спортивна, дорожня, побутова) і давність, самопочуття потерпілого до травми, тобто був він здоровий чи хворий перед тим, як вона сталася.

Втраті свідомості при травмі черепа надається особливе діагнос­тичне значення. Якщо людина втрачає свідомість, потім падає і дістає травму, потрібно з'ясувати причину цього, тобто характер первинно­го захворювання. Якщо ж хворий падає під впливом зовнішніх чин­ників і втрачає свідомість під час травми голови, то в цьому випадку непритомний стан найчастіше настає внаслідок струсу мозку. Втрата свідомості безпосередньо після травми свідчить про струс мозку, якщо вона настає через деякий час (2-3 год), то при розвитку брадикардії

(уповільнення серцевих скорочень) вказує на зростаюче здавлювання мочку гематомою.

Різка блідість покривів, частий пульс і прогресуюче падіння кров'я­ного тиску є ознаками тяжкої травми, яка супроводжується шоком або кровотечею.

При ціанозі обличчя й утрудненому диханні слід думати про ушко­дження легень, плеври або дихального центру.

При травмі різних органів і тканин спостерігаються більш або менш виражені ознаки. Так, при ушкодженні органів живота харак­терною ознакою є напруження м'язів черевної стінки, при внутрішньо-очеревинній кровотечі - приглушення перкуторного звуку, при травмі нирок - гематурія (кров у сечі).

Для перелому й вивиху кінцівок характерним є порушення форми, функції, кольору покривів, довжини кінцівки, а при пораненні великої судини - охолодження кінцівки й відсутність периферійного пульсу. При ушкодженні органів грудної порожнини відбувається кровохар­кання, пневмоторакс, підшкірна емфізема і та ін. Травма хребта нерід­ко супроводжується стисненням спинного мозку з порушенням функ­ції тазових органів (мимовільне сечовипускання і дефекація), зміною чутливості та порушенням функції кінцівок (парези та паралічі).

При травмі обов'язково вимірюють температуру тіла, артеріаль­ний тиск. Ці об'єктивні показники є істотними в діагностиці шоку і крововтрати.

Основна мета надання першої медичної допомоги потерпілому при травмі полягає у збереженні його життя й відновленні анатомічної цілості та фізіологічної функції ушкоджених органів.

Загальні явища при травмі. Травматичні ушкодження залежно від ступеня руйнування різних органів і тканин супроводжуються зміна­ми функції нервової системи, кровообігу, дихання та інших загальних реакцій організму. Клінічно це проявляється у вигляді непритомності, колапсу й шоку.

2.1.3. Поняття про травматичний шок

Під травматичним током треба розуміти загальну реакцію організму, що розвивається, у відповідь на важке ушкодження з наступ­ним розладом життєвих функцій організму.

Травматичний шок спостерігається у 5-10 % потерпілих від тяжких травм, а також іноді наступає як ускладнення великих травматичних операцій. Найчастіше шок виникає в поранених у живіт, стегно і груди.

Класифікація шоку. При класифікації шоку враховують його при­чини, тяжкість реакцій нервової системи організму, рівень артеріаль­ного тиску, час появи й тяжкість шоку. Залежно від причин і клінічного перебігу розрізняють травматичний, операційний, психічний, анафі­лактичний, гемолітичний і опіковий шок.

Травматичний шок здебільшого виникає восіб, які зазнали тяжкої травми з розтрощенням кісток і пораненням внутрішніх органів, що су­проводжується масивною кровотечею. Часто шок настає при пораненні органів живота, при відриві стегон, органів грудної порожнини й таза. В умовах мирного часу такі травми можуть бути при залізничних ката­строфах, землетрусах, аваріях міського транспорту тощо.

У воєнний час шок найчастіше виникає в осіб із великими, рва­ними, забитими й розтрощеними ранами. Щоправда, описані випадки шоку поранених із незначними ушкодженнями. Тут, очевидно, нашаро­вуються явища психічного шоку.

Операційний шок звичайно пов'язаний із тривалою операційною травмою, ушкодженням значних рефлексогенних зон і кровотечею.

Гемолітичний шокрозвивається через гемоліз (руйнування) ери­троцитів при помилковому переливанні несумісної крові, отруєннях гемолітичними речовинами, при газовій гангрені.

Анафілактичний шок відносно часто виникає внаслідок перели­вання людині гетерогенної (із чужого організму) сироватки, при біл­ковій несумісності крові донора й реципієнта. Описано випадки ана­філактичного шоку в сенсибілізованих (підвищення чутливості) лікар­ськими препаратами осіб.

Опіковий шок може настати після опіку 10 % поверхні тіла люди­ни. Але особливо часто він спостерігається після великих опіків II, III, IV ступенів.

Безпосередньою причиною травматичного шоку є механічнатравма, яка викликає подразнення рецепторного апарату. Кількість і ступінь ушкодження рефлексогенних зон визначають особливості функціональних розладів при травматичному шоку.

Умовами, які сприяють розвиткові шоку, є фізична і нервово-пси­хічна перевтома, охолодження, перегрівання, недокрів'я, виснаження, які виникли внаслідок холоду і хвороб, страх, іонізуюче випроміню­вання тощо.

Тяжкість шоку залежить від локалізації, обсягу травми, а також від інших факторів, які погіршують його перебіг. До них належать охо­лодження, виснаження, крововтрата, втома, безсоння, психічна травма тощо.

Що ж до обсягу травми, то слід наголосити: чим більша кількість нервових рецепторів зазнає ушкодження, тим важче протікає шок. Так, відомо, що шок частіше виникає при травмі живота, стегон і грудей, де є значні рефлексогенні зони. Розвиток шоку залежить також від опору організму і вчасно вжитих лікувальних протишокових заходів.

Клініка травматичного шоку. Розрізняють еректильну й торпідну фази травматичного шоку.

Еректильна фаза шоку коротка, тривалість її вимірюється хвили­нами (10—30 хв), рідше - кількома годинами. Торпідна - триває про­тягом кількох годин, а іноді добу й більше.

Клінічні ознаки еректильної фази характеризуються руховим і мовним збудженням при збереженні свідомості. Хворий скаржиться на різкий біль і вимагає від оточуючих негайної допомоги. При огляді - обличчя і слизові оболонки або різко гіперемійовані від напруження, або вже вкрилися різкою блідістю і холодним потом. Погляд настороже­ний, голос глухий, фрази уривчасті. Помітно підвищуються шкірні й сухожильні рефлекси, відбувається загальна гіперестезія. Зіниці роз­ширені, реакція їх на світло прискорена. Пульс іноді сповільнений і напружений. Артеріальний тиск нормальний або трохи підвищений: максимальний - 150-190 мм рт. ст., а мінімальний - 100 мм рт. ст. Венозний тиск нормальний або трохи знижений. Чим різкіше вираже­не збудження в еректильній фазі, тим тяжчим є перебіг торпідної фази шоку. Торпідна фаза шоку характеризується загальним тяжким ста­ном і пригніченням майже всіх функцій організму потерпілого. Хворий звичайно не висловлює скарг унаслідок загальмованості психіки й де­пресії. Його шкірні покриви і слизові оболонки блідо-сірого кольору. Обличчя вкрите липким потом, кінцівки холодні, пульс частий, слаб­кого наповнення, артеріальний і венозний тиск, а також температура тіла, знижені, підшкірні вени зменшені, дихання прискорене й осла­блене. У торпідній фазі шоку виділяють чотири ступені. їх визначають за важкістю загального стану організму, враховуючи такі клінічні по­казники: максимальний артеріальний тиск, частоту пульсу і дихання, зміну кольору забарвлення нігтьових пластинок (симптом білої плями) та об'єму циркулюючої крові.

I ступінь: максимальний артеріальний тиск 90 мм рт. ст., частота пульсу до 90—100 ударів за 1 хв, дихання прискорене; легка загальмованість при збереженій свідомості; шкірні покриви бліді, вологі; діурез не змінений; крововтрата при відкритих ушкодженнях досягає 300-400 мл.

II ступінь: загальний стан важкий; максимальний артеріальний тиск 70-80 мм рт. ст, частота пульсу 120-140 ударів за 1 хв, дихання прискорене, поверхневе; апатія, свідомість збережена; шкіра бліда, по­крита холодним липким потом; діурез знижений, спрага; крововтрата досягає 1000-1500 мл.

IIIступінь: свідомість збережена, але психіка різко пригнічена; мак­симальний артеріальний тиск 40-60 мм рт. ст; частота пульсу 160 ударів за 1 хв слабого наповнення і напруження, пульс ниткоподібний; під­шкірні вени не контуруються; дихання поверхневе, прискорене, з пау­зами; зіниці розширені, слабо реагують на світло; припиняється виді­лення сечі (анурія), виникає спрага, нігтьові пластинки сині.

IV ступінь: свідомість відсутня, адинамія; шкірні покриви бліді
з землистим відтінком, покриті холодним липким потом; зіниці роз­ширені, майже не реагують на світло; максимальний артеріальний тиск
нижче 30 мм рт. ст. або не визначається, тони серця не прослуховуються; кровотеча з рани спиняється;

пульс відсутній; дихання поверхне­ве з паузами, переривчасте; синюш­ність усього тіла, самовільне виді­лення калу, сечовиділення відсутнє (анурія).

Перша медична допомога. По­терпілого необхідно звільнити від травмуючого агента, зупинити зов­нішню кровотечу, зігріти його теп­лим одягом (мал. 57). Якщо органи черевної порожнини не пошкоджено, йому дають випити гарячого солод­кого чаю, кави або вина. Корисний таким хворим також соляно-лужний напій (беруть чайну ложку питної соди й половину чайної ложки ку­хонної солі на 1 л води).

V разі потреби зроблять іммобі­лізацію імпровізованою шиною по­
раненої кінцівки й проводять штуч­ну вентиляцію легенів методом «рот

у рот» або «рот у ніс», після того негайно транспортують до лікарні в положенні з низько опущеною головою. Транспортування потерпіло­го у стані шоку повинне бути досить обережним, щоб не спричинити

йому больових відчуттів і не погіршити важкість шоку. Найкраще транспортувати в спеціальній реанімаційній машині, у якій можна про­водити ефективні заходи, спрямовані на усунення порушень зі сторони нервової системи, боротьбу з болем шляхом введення знеболювальних препаратів.

2.1.4. Поняття про кровотечі, їх причини

Вилив крові з ушкодженої судини в зовнішнє середовище, у тканини або порожнини організму називається кровотечею. Кров є рідкою тканиною, яка заповнює кровоносні судини й забезпечує обмін речовин та постачання кисню організмові шляхом перенесення різних речовин і газів від одних органів до інших, тобто здійснює рідинний (гуморальний) зв'язок між усіма органами.

Завдяки рухові крові здійснюється безперервний приплив кисню і поживних речовин до тканин, а поряд із ним і перенесення вугле­кислого газу та інших продуктів обміну з тканин до видільних органів - легень, нирок, шкіри, кишківника. Крім транспортного засобу, кров разом із лімфою і тканинною рідиною, що оточує клітини, є внутріш­нім середовищем організму.

Кров є фактором захисту організму від живих тіл і сторонніх ре­човин, що забезпечується лейкоцитами, здатними до фагоцитозу, анти­тілами, які знешкоджують мікроорганізми та їх токсини.

Регулюючі механізми підтримують сталість складу й фізико-хімічних властивостей крові, необхідних для існування організму та нор­мальної життєдіяльності всіх його органів.

Кількість крові в організмі людини становить приблизно 7 % ваги тіла з можливим коливанням від 5 до 9 % - у середньому близько 5 літрів. При зменшенні об'єму крові в судинній системі рідини пе­реходять із тканин у кров. Унаслідок цього після кровотечі кількість плазми крові у кров'яному руслі відновлюється значно швидше, ніж кількість її формених елементів. Зменшення об'єму рідини в судинній системі призводить до різкого падіння кров'яного тиску, при цьому по­рушується кровопостачання мозку, серця та інших органів. Повільна кровотеча, що викликає втрату значної кількості крові, не така небез­печна, як швидка, і крововтрата менша за обсягом.

Поступове падіння кількості еритроцитів в чотири рази (тобто втра­та 3/4 усіх еритроцитів) саме собою не призводить до смерті. Втрата ж 1/3 - 1/2 кількості крові, якщо вона сталася швидко, стає причиною загибелі.

Компенсація крововтрати відбувається тим легше, чим менше втрачено крові й чим повільніше вона витікала. При цьому починають діяти такі основні компенсаторні механізми:

1) скорочення дрібних артерій та вен і мобілізація крові з кров'я­них депо, що поєднується з тахікардією і прискоренням течії крові;

2) швидке надходження в судини рідини з тканин;

3) прискорення дихання.

Прискорення дихання викликає збільшення легеневої вентиляції і вбирання кисню гемоглобіном крові в легенях, що деякою мірою спри­яє компенсації кисневого голодування.

Причинами кровотечі можуть бути: порушення цілості або проникності стінки судини, зміна кров'яного тиску, зміни хімічного складу крові (зниження здатності зсідатися).

Порушення цілості стінки судини може бути наслідком не тільки травматичного ушкодження, а й руйнування її патологічними процеса­ми - такими, наприклад, як злоякісні пухлини, хронічні запальні про­цеси, що призводять до розпаду й ерозії стінки судини. Травматичне ушкодження судин спостерігається при побутових, сільськогосподар­ських, виробничих, вуличних травмах. Особливо часто судини ушко­джуються внаслідок поранення. Судини також зазнають травмування при оперативних втручаннях. Тому однією з умов, які забезпечують сприятливі наслідки операції, є вміння оберігати хворого від втрати крові.

Зміни кров'яного тиску. Причиною кровотечі може бути підвище­ний кров'яний тиск, особливо коли це стається раптово (при задушен­ні, здавлюванні грудної стінки, при сильному кашлі, судомах тощо). При цьому виникають кровотечі в сполучнотканинну оболонку ока, в слизові оболонки та ін. Відносно часті кровотечі спостерігаються в осіб, хворих на гіпертонію. Судини в таких хворих патологічно змі­нені, склерозовані, можуть розриватися. Особливо небезпечні розриви судин мозку й мозкових оболонок, які супроводяться внутрішньо-моз­ковою кровотечею. При підвищеному венозному тиску спостерігають­ся кровотечі з варикозно розширених вен.

Зміни складу крові, які можуть спричиняти кровотечі, відбувають­ся при гемофілії і холемії.

Гемофілія - вроджене захворювання, яке характеризується недо­статнім виробленням тромбокінази та інших білкових компонентів, необхідних для зсідання крові. Такі хворі мають схильність до крово­теч унаслідок різкого зниження здатності крові зсідатися. Капілярна

кровотеча може виникати довільно, періодично. При пораненні судин спостерігається тривала і значна крововтрата.

Холемія. При хворобах печінки, які супроводжуються жовтяни­цею, різко знижується здатність крові зсідатися. У таких хворих від­буваються післяопераційні кровотечі - підшкірні, носові, кишкові. Кровотечі, пов'язані зі змінами проникності стінки судин, можуть спо­стерігатися при віспі, скарлатині, отруєнні фосфором, бензином, при уремії, холемії тощо.