КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ АНАТОМИИ 15 страница

4. Zona orbicularis имеет вид круговых волокон, которые заложе­ны в глубоких слоях суставной капсулы под описанными продольными связ­ками (см. рис. 55) и охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina ilfaca anterior inferior. Круговое расположение zona orbicularis соответствует вращательным движениям бедра.

Нужно заметить, что у живого человека связки не доходят до своего предельного натяжения, так как торможение в известной мере достигается напряжением мышц в окружности сустава.

Обилие связок, большая кривизна и конгруентность суставных поверх­ностей тазобедренного сустава в сравнении с плечевым делают этот сустав более ограниченным в своих движениях, чем плечевой, что связано с функцией нижней конечности, требующей большей устойчивости в этом суставе. Это ограничение и прочность сустава являются причиной и более редких, чем в плечевом суставе, вывихов.

На рентгеновских снимках тазобедренного сустава (рис. 56), сделанных в различных проекциях, получается одновременно изображение костей таза и бедра со всеми анатомическими деталями.

Суставная впадина (acetabulum) рентгенологически делится на дно и крышу. Дно впадины ограничено с медиальной стороны конусообразным просветлением («фигура слезы»), которое соответствует передней части тела седалищной кости. Крыша суставной впадины (верхний край fossa acetabuli) закруглена: в патологических случаях она заостряется. Суставная головка, caput femoris, имеет на рентгенограмме округлую форму и гладкие контуры, за исключением fovea capitis femoris, где отмечается углубление с шерохова­тыми краями: последнее не следует трактовать как очаг разрушения кости. На рентгеновских снимках видно, что между головкой бедренной кости, погруженной в вертлужную яму, и крышей acetabulum определяется «рентгенов­ская суставная щель».

Для суждения о половых, возрастных и конституциональных особенностях важно учитывать угол между шейкой .--бедренной кости и диафизом. У живого человека этот угол можно определить только с помощью рентгеновских лучей.

У взрослого мужчины он колеблется в пределах 130—135°, у детей он больше, у стариков меньше, у женщин он меньше, чем у мужчин.

Тазобедренный сустав получает артериальную кровь из rete articulare, образованной ветвями a. circumflexa femoris medialis et lateralis (из a. profunda femoris) и a. obuturatoria. От последней отходит r. acetabuk'ris, которая направляется через lig. capitis femoris к головке бедренной кости. Венозный отток происходит в глубокие вены бедра и таза — v. profunda femoris, v. femoralis, v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфати­ческим сосудам к nodi limphatici inguinales profundi. Капсула сустава иннервируется из nn. obturatorius, femoralis et ischiadicus.

Надколенник

Надколенник, patella, представляет не что иное, как большую сесамовидную кость, заложенную в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра, проходя­щего спереди коленного сустава. В ней различают верхний широкий конец, называемый основанием, basis patellae, и нижний заостренный конец, или верхушку, apex patellae. Задняя поверхность снабжена гладкой суставной поверхностью, fades articuiaris, которой надколенник прилежит к вышеупомя­нутой fades patellaris бедренной кости.

Кости голени

Скелет голени состоит из двух неравной толщины длинных трубчатых костей— большеберцовой и малоберцовой. Первая лежит меди­ально, а вторая — латерально. Из двух костей голени только одна больше­берцовая кость сочленяется с бедреной костью при помощи коленного сустава. Вертикальная, так называемая механическая, ось всей нижней конечности, по которой передается тяжесть туловища на площадь опоры, проходит от центра головки бедренной кости через середину коленного сустава к середине голеностопного сустава, причем внизу она совпадает с продольной осью большеберцовой кости, которая, таким образом, выносит на себе всю тяжесть тела, а потому имеет большую толщину, чем малоберцовая кость. Иногда большеберцовая кость отклоняется от механической оси в медиаль­ную или латеральную сторону, вследствие чего боковой угол между бедром и голенью становится или острее, или тупее. Когда эти отклонения сильно выражены, то в первом случае получается форма нижних конечностей, извест­ная под именем Х-образных ног, genu valgum, а во втором — форма О-образных ног, genu varum.

Большеберцовая кость

Большеберцовая кость, tibia. Проксимальный конец ее (эпифиз) образует два мыщелка — медиальный, condylus medialis, и латеральный, condylus lateralis. Мыщелки на стороне, обращенной к бедренной кости, снабжены слабовог­нутыми суставными площадками, fades articuiaris superior, для сочленения с мыщелками бедренной кости. Обе суставные поверхности мыщелков больше­берцовой кости разделены между собой возвышением, называемым eminentia intercondylaris, которое имеет два бугорка — tuberculum intercondylare mediate et laterale. У переднего и заднего концов этого возвышения находится по неболь­шой ямке, из которых передняя называется area intercondylaris anterior, а зад­няя — area intercondylaris posterior (все эти образования обусловлены прикрепле-

нием внутрисуставных связок). Суставные поверхности окружены утолщенным краем (след прикрепления суставной капсулы, метафиз). Несколько ниже по­следнего, уже на передней поверхности большеберцовой кости, находится довольно массивная шероховатая выпуклость, tuberositas tibiae (апофиз), место прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы (в виде связки над­коленника). В области заднебоковой части латерального мыщелка помещается небольшая плоская суставная поверхность — место сочле­нения с головкой малоберцовой кости, fades artucilaris fibuldris. Тело больше­берцовой кости имеет трехгранную форму, на нем различают 3 грани, или края: передний, margo anterior, медиальный, margo medialis, и латеральный, обращенный к малоберцовой кости и служащий местом прикрепления межкостной перепонки, margo interossea. Между 3 гранями находятся 3 поверхности: задняя, fades posterior, меди­альная, fades mediates, и латеральная, fades lateralis. Медиальная поверхность и передняя (самая острая) грань ясно прощупываются под кожей. Нижний дистальный конец большеберцовой кости (эпифиз) на медиальной стороне имеет книзу крепкий отросток — медиальную лодыжку, malleolus medialis. Позади последней имеется плоская костная бороздка, sulcus malleolaris, след прохождения сухожилия. На нижнем конце больше­берцовой кости имеются приспособления для сочленений, с костями стопы, fades articularis inferior, и на латеральной стороне медиальной лодыжки — fades articularis malleoli. На латеральном крае дистального конца больше­берцовой кости находится вырезка, incisura fibuldris, место соединения с малоберцовой костью.

Малоберцовая кость

Малоберцовая кость, fibula (греч. регопе), представляет тонкую и длин­ную кость с утолщенными концами. Верхний (проксимальный) эпифиз обра­зует головку, caput fibulae, которая посредством плоской кругловатой суставной поверхности, fades articularis capitis fibulae, сочленяется с латераль­ным мыщелком большеберцовой кости. Несколько кзади и вбок от этой поверхности выдается кверху костный выступ, верхушка головки, apex capitis fibulae. Тело малоберцовой кости трехгранной формы и как бы несколько скручено по своей продольной оси. Край диафиза кости, обра­щенный к большеберцовой кости и служащий для прикрепления межкост­ной перепонки, membrana interossea cruris, обозначается как margo interossea.

Нижний (дистальный) эпифиз малоберцовой кости, утолщаясь, образует латеральную лодыжку, malleolus lateralis, с гладкой суставной поверх­ностью, fades articularis malleoli.

Окостенение. Рентгенологическая картина окостенения области колен­ного сустава определяется появлением точек окостенения в дистальном эпифизе бедренной кости и проксимальном tibiae незадолго до рождения или вскоре после него и в проксимальном эпифизе fibulae на 3 —5-м году. Наличие на рентгенограмме новорожденного костных ядер дистального эпи­физа бедренной кости и проксимального tibiae может служить наряду с другими симптомами признаком доношенности плода.

Следует отметить, что patella развивается из нескольких точек окостене­ния, которые сливаются в единое образование (в 3 — 5 лет). В случае неслия- ния их надколенник остается разделенным на две (patella bipartita) или три (patella tripartita) части.

Отмечается своеобразный характер окостенения tuberositas tibiae, которая развивается из множественных точек окостенения, наблюдаемых у девочек в возрасте от 11 до 13 лет и у мальчиков с 12 до 15 лет. Костное ядро, появляющееся наиболее проксимально, т. е. непосредственно около эпифиза,

Рис. 57. Рентгенограмма коленного сустава мальчика 13 лет; боковая проекция.

1 — диафиз бедренной кости; 2 — эпифиз бедренной кости; 3 — эпифизарный хрящ; 4 — надколенник; 5 — эпифиз большеберцовой кости; 6 — диафиз больше­берцовой кости; 7 — «хоботок» эпифиза; # —эпифиз малоберцовой кости; 9 — диафиз малоберцовой кости; Ю — эпифизарный хряш.

быстро сливается с ним, образуя «хоботок» эпифиза (рис. 57). В даль­нейшем возникают остальные ядра окостенения (апофизарные), которые срастаются с эпифизом в одно кост­ное образование. Через 6 — 9 лет после этого наступает синостоз этого кост­ного образования (т. е. эпифиза и апофиза) с метафизом и диафизом большеберцовой кости. Синостозы эпи­физов с метафизами наступают у бедра в 20 — 24 года, у tibia — в 19—

24 года, у fibula — в 22 — 24 года.

Окостенение дистальных концов костей голени см. на с. 155.

На рентгенограммах встречается иногда непостоянная сесамовидная кость, fabella, образующаяся в сухожилии латеральной головки икроножной мышцы.

Коленный сустав

Коленный сустав, art. genus, является самым большим и вместе с тем наиболее сложным из всех сочленений. Это обусловлено тем, что именно в этом месте сочленяются самые длинные рычаги нижней конечности (бедрен­ная кость и кости голени), совершающие наибольший размах движений при ходьбе. В его образовании принимают участие: дистальный конец бедрен­ной кости, проксимальный конец большеберцовой кости и надколенник. Сустав­ные поверхности мыщелков бедра, сочленяющиеся с tibia, выпуклы в попереч­ном и сагиттальном направлении и представляют отрезки эллипсоида (рис. 58). Facies articularis superior большеберцовой кости, сочленяющаяся с мыщелками бедренной кости, состоит из двух слабовогнутых, покрытых гиалиновым хрящом суставных площадок; последние дополняются посредством двух внутрисуставных хрящей, или менисков, meniscus lateralis et medialis, лежа­щих между мыщелками бедренной кости и суставными поверхностями больше­берцовой кости (рис. 59).

Каждый мениск представляет трехгранную, согнутую по краю пластинку, периферический утолщенный край которой сращен с суставной капсулой, а обращенный внутрь сустава заостренный край свободен. Латеральный мениск более согнут, чем медиальный; последний по своей форме скорее напоминает полулуние, тогда как латеральный приближается к кругу. Концы обоих менисков прикрепляются спереди и сзади к eminentia intercondylaris. Спереди между обоими менисками протягивается фиброзный пучок, называе­мый lig. transversum genus.

Суставная капсула прикрепляется несколько отступя от краев суставных поверхностей бедра, большеберцовой кости и надколенника.

Рис. 58. Правый коленный сустав (articulatio genus); вид спереди. Суставная капсула удалена, надколенник с сухожилием четырехглавой мыш­цы оттянут книзу.

1 — fades patellaris; 2 - condylus lateralis; 3 - meniscus late­ralis; 4 — lig. collaterale fibulare; 5 — lig. capitis fibulae anterius; 6 — fibula; 7 — tibia; 8 — membrana interossea cruris;

9 — tendo m. quadricipitis femoris; 10 — facies articuiaris patellae; 11 — lig. patellae; 12 — bursa infrapatellaris profunda; 13 — lig. collaterale tibiale; 14 — lig. transversum genus; 15 — meniscus medialis; 16 — lig. cruciatum anterius; 17 — lig. cruciatum posterius; 18 — femur.

Поэтому на бедре она спереди поднимается вверх, обходя facies patellaris, по бокам идет между мыщелками и надмыщелками, остав­ляя последние вне капсулы, для прикреп­ления мышц и связок, а сзади опускается до краев суставных поверхностей мыщелков. Кроме того, спереди синовиальная оболочка образует большой заворот, bursa suprapatel- laris, высоко простирающийся между бед­ренной костью и четырехглавой мыш­цей бедра. Иногда bursa suprapatellaris может быть замкнутой и обособленной от полости коленного сустава (рис. 60). На боль­шеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей мыщелков. На надколеннике она прирастает к краям хрящевой его поверхности, вследствие чего он оказывается как бы вставленным в передний отдел капсулы, как в рамку. По бокам сустава находятся коллатеральные связки, идущие перпендикулярно фронтальной оси: с медиальной стороны, lig. collaterale tibiale (от epicondylus medialis бедра до края tibiae, срастаясь с капсулой и медиальным мениском), и с латеральной стороны, lig. collaterale fibulare (от epicondylus lateralis до головки fibulae). На задней стороне капсулы коленного сустава находятся две связки, вплетаю­щиеся в заднюю стенку капсу­лы — lig. popliteum arcuatum и lig. popUteum obliquum (один из 3 конечных пучков сухожилия m. semimembranosi).

На передней стороне колен­ного сочленения располагается сухожилие четерехглавой мыш­цы бедра, которое охватывает patella, как сесамовидную кость, и затем продолжается в тол­стую и крепкую связку, lig.

Рис. 59. Правый коленный сустав; нижняя поверхность.

1 — lig. cruciatum anterius; 2 — lig. colla­terale tibiale; 3 — meniscus medialis; 4 — condylus medialis tibiae; 5 — lig. cruciatum posterius; 6, 10 — capsula articuiaris; 7 — condylus lateralis tibiae; 8 - lig. collaterale fibulare; 9 — meniscus lateralis; 11 — bursa infrapatellaris profunda; 12 - lig. patellae.

Рис. 60. Синовиальные сумки правого коленного сустава; латеральная поверх­ность.

1 — femur; 2 - epicondylus lateralis; 3 — lig. col­laterale fibulare; 4 — tendo m. poplitei; 5 — bursa m. poplitei; 6 — caput fibulae; 7 - tibia; 8 — tube­rositas tibiae; 9 —bursa infrapatellaris profunda;

10 — lig. patellae; 11 — meniscus lateralis; 12 - bursa prepatellaris subcutanea; 13 — patella; 14 — bur­sa suprapatellaris; 15, 16 — tendo m. quadricipitis femoris.

patellae, которая идет от верхушки надколенника вниз и прикрепляется к tuberositas tibiae.

По бокам patella боковые расши­рения сухожилия четырехглавой мышцы образуют так называемые retinacula patellae (laterale et mediale), состоящие из вертикальных и гори­зонтальных пучков; вертикальные пучки прикрепляются к мыщелкам tibiae, а горизонтальные — к обоим epicodyli бедренной кости. Эти пучки удерживают надколенник в его по­ложении во время движения.

Кроме описанных внесуставных связок, коленный сустав имеет две внутрисуставные связки, называемые крестообразными, ligg. cru- cidta genus. Одна из них — передняя, lig. cruciatum anterius, соединяет внут­реннюю поверхность латерального мыщелка бедренной кости с area intercondy- laris anterior tibiae. Другая — задняя, lig. cruciatum posterius, идет от внутренней поверхности медиального мыщелка бедренной кости к area intercondylaris posterior большеберцовой кости. Выстилающая изнутри капсулу синовиальная оболочка покрывает вдающиеся в сустав крестообразные связки и образует на передней стенке сустава ниже надколенника две содержащие жир складки, plicae alares, которые приспособляются при каждом положении колена к суставным поверхностям, заполняя промежутки между ними. Крестообразные связки делят полость сустава на переднюю и заднюю части, препятствуя в случае воспаления до определенного времени проникновению гноя из одной части в другую.

По соседству с суставом залегает ряд синовиальных сумок; некоторые из них сообщаются с суставом. На передней поверхности надколенника встречаются сумки, число которых может доходить до трех: под кожей — bursa prepatellaris subcutanea, глубже под фасцией — bursa subfascialis prepatellaris, наконец, под апоневротическим растяжением т. quadricipitis — bursa subtendinea prepatellaris. У места нижнего прикрепления lig. patellae, между этой связкой и большеберцовой костью, заложена постоянная, не сообщающаяся с суставом синовиальная сумка, bursa infrapatellaris profunda.

В задней области сустава сумки встречаются под местами прикрепле­ния почти всех мышц.

Рис. 61. Рентгенограмма коленного сустава.

1 — медиальный надмыщелок бедренной кости; 2 — медиаль­ный мыщелок бедренной кости; 3 — рентгеновская суставная щель коленного сустава; 4 — медиальный мыщелок больше­берцовой кости; J — головка малоберцовой кости; 6 — ла­теральный мыщелок большеберцовой кости; 7 — межмыщел- ковое возвышение; 8 — латеральный мыщелок бедренной кости; 9 — латеральный надмыщелок бедренной кости.

В коленном суставе возможны движе­ния: сгибание, разгибание, вращение. По своему характеру он представляет собой мыщелковый сустав. При разгибании ме­ниски сжимаются, ligg. collateralia et cru- ciata сильно натягиваются, и голень вместе с бедром превращается в одно неподвиж­ное целое. При сгибании мениски расправ­ляются, a ligg. collateralia благодаря сбли­жению их точек прикрепления расслабляют­ся, вследствие чего при согнутом колене появляется возможность вращения вокруг вертикальной оси. При вращении голени внутрь крестообразные связки затормажи­вают движение. При вращении кнаружи крестообразные связки, наоборот, расслабляются. Ограничение движения в этом случае происходит за счет боковых связок. Устройство и распо­ложение связок коленного сустава у человека способствует длительному пребыванию его в вертикальном положении. (У обезьян же связки колен­ного сустава, наоборот, затрудняют вертикальное положение и облегчают сидение «на корточках»).

На рентгенограммах области коленного сустава (рис. 61) получается одновременно изображение дистального отдела бедренной кости, проксималь­ного отдела костей голени, надколенника, а также artculatio tibioflbularis. «Рентгеновская суставная щель» articulatio genus является самой широкой во всем костно-суставном аппарате человека, так как она соответствует, кроме истинной анатомической суставной щели и суставных хрящей, еще и хрящевым менискам. На рентгенограмме различимы все анатомические детали дистального отдела бедренной кости и проксимального отдела костей голени. На боковых снимках картина коленного сустава представляется в профиль; вследствие этого происходит проекционное наслоение друг на друга надмыщелков и мыщелков бедренной кости и голени.

Коленный сустав получает питание из rete articulare, которая образована аа. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus iiiferiores medialis et lateralis, a. genus media (из a. poplitea), a. genus descendens (из a. femoralis), aa. recurrentes tibiales anterior et posterior (из a. tibialis anterior). Венозный отток происходит по одноименным венам в глубокие вены нижней конечности — vv. tibiales anteriores, v. poplitea, v. femoralis. Отток лимфы про­исходит по глубоким лимфатическим сосудам в nodi lymphatici poplitei. Иннервируется капсула сустава из nn. tibialis et peroneus communis.

Соединения костей голени между собой

Обе кости голени связаны друг с другом проксимально при посредстве сустава, а дистально при помощи соединительнотканного сращения (синде­смоз). На остальном протяжении кости также соединены синдесмозом.

Проксимальное соединение большеберцовой и малоберцовой костей, art. tibiofibularis, представляет собой сочленение плоской суставной поверхности головки fibulae с таковой же поверхностью латерального мыщелка tibiae (art. plana). Крепко натянутая суставная капсула, прирастающая к краям обеих суставных поверхностей, подкреплена плотными связками, ligg. capitis fibulae ant. et post. Полость сустава почти в 20 % случаев находится в сообщении с коленным суставом.

Межкостная перепонка, membrana interossea cruris, натянута между margo interossea обеих костей. Закрывая почти сплошь все пространство между костями, межкостная перепонка имеет в верхней своей части отвер­стие для пропуска сосудов и нерва.

Дистальное соединение концов большеберцовой и малоберцовой костей происходит посредством синдесмоза syndesmosis tibiofibularis. Это со­единение подкрепляется спереди и сзади связками lig. tibiofibulares anterius et posterius, идущими от латеральной лодыжки к концу большеберцовой кости.

При сравнении соединений костей предплечья и голени бросается в глаза весьма малая подвижность костей голени в соединениях между собой, что обусловлено опорной функцией нижней конечности, являющейся стойкой для вышележащего отдела тела, в то время как предплечье — часть органа труда, должно обладать многообразными движениями.

Кости стопы

В стопе различают предплюсну, плюсну и кости пальцев стопы.

Предплюсна

Предплюсна, tarsus, образуется семью короткими губчатыми костями, ossa tarsi, которые наподобие костей запястья расположены в два ряда. Задний, или проксимальный, ряд слагается из двух сравнительно круп­ных костей: таранной и лежащей под ней пяточной. Передний, или дисталь- н ы й, ряд состоит из медиального и латерального отделов. Медиальный отдел образован ладьевидной и тремя клиновидными костями. В латеральном отделе находится только одна кубовидная кость. В связи с вертикальным положе­нием тела человека стопа несет на себе тяжесть всего вышележащего отдела, что приводит к особому строению костей предплюсны у человека в срав­нении с животными.

Так, пяточная кость, находящаяся в одном из главных опорных пунктов стопы, приобрела у человека наибольшие размеры, прочность и удлиненную форму, вытянутую в переднезаднем направлении и утолщенную на заднем конце в виде пяточного бугра, tuber calcanei.

Таранная кость приспособилась для сочленений с костями голени (вверху) и с ладьевидной костью (спереди), чем и обусловлена ее большая величина и форма и наличие на ней суставных поверхностей. Остальные кости пред­плюсны, также испытывающие на себе большую тяжесть, стали сравнительно массивными и приспособились к сводчатой форме стопы.

1.Таранная кость, talus, состоит из тела, corpus tali, которое впереди продолжается в суженную шейку, cdllum tali, оканчивающуюся овальной выпуклой головкой, caput tali, с суставной поверхностью для сочленения с ладьевидной костью, fades articularis navicularis. Тело таранной кости на своей верхней стороне несет так называемый блок, trochlea tali, для сочленения с костями голени. Верхняя суставная поверхность блока, fades superior, место сочленения с дистальной суставной поверхностью большеберцовой кости, вы­пукла спереди назад и слегка вогнута во фронтальном направлении. Лежа­щие по обеим сторонам ее две боковые суставные поверхности блока, fades malleolares medialis et lateralis, являются местом сочленения с лодыж­ками. Суставная поверхность для латеральной лодыжки, facies malleolaris lateralis, загибается внизу на отходящий от тела таранной кости боковой от­росток, processus lateralis tali. Позади блока от тела таранной кости отходит задний отросток, processus posterior tali, разделенный канавкой для прохожде­ния сухожилия m. flexor hallucis longus. На нижней стороне таранной кости имеются две (передняя и задняя) суставные поверхности для сочленения с пяточной костью. Между ними проходит глубокая шероховатая борозда sulcus tali.

2.Пяточная кость, calcaneus. На верхней стороне кости находятся сустав­ные поверхности, соответствующие нижним суставным поверхностям таранной кости. В медиальную сторону отходит отросток пяточной кости, называемый sustentaculum tali, опора таранной кости. Такое название дано отростку потому, что он поддерживает головку таранной кости. Суставные фасетки, находящиеся в переднем отделе пяточной кости, отделены от задней сустав­ной поверхности этой кости посредством борозды, sulcus calcanei, которая, прилегая к такой же борозде таранной кости, образует вместе с ней костный канал, sinus tarsi, открывающийся с латеральной стороны на тыле стопы. На латеральной поверхности пяточной кости проходит борозда для сухожилия длинной малоберцовой мышцы. На дистальной стороне пяточной кости, обращенной в сторону второго ряда костей предплюсны, находится седловид­ная суставная поверхность для сочленения с кубовидной костью, fades arti- cularis cuboidea. Сзади тело пяточной кости заканчивается в виде шерохова­того бугра, tuber calcanei, который в сторону подошвы образует два бугорка — processus lateralis и processus medialis tuberis calcanei.

3.Ладьевидная кость, os naviculare, расположена между головкой таран­ной кости и тремя клиновидными костями. На своей проксимальной стороне она имеет овальную вогнутую суставную поверхность для головки таранной кости. Дистальная поверхность разделяется на три гладкие фасетки, сочленяю­щиеся с тремя клиновидными костями. С медиальной стороны и книзу на кости выдается шероховатый бугор, tuberositas ossis navicularis, который легко прощупывается через кожу. На латеральной стороне часто встречается небольшая суставная площадка для кубовидной кости.

4.5, 6. Три клиновидные кости, ossa cuneiformia, называются так по своему наружному виду и обозначаются как os cuneiforme mediate, intermedium et laterale. Из всех костей медиальная кость самая большая, промежуточ­ная — самая маленькая, а латеральная — средних размеров. На соответствую­щих поверхностях клиновидных костей находятся суставные фасетки для сочленения с соседними костями.

7.Кубовидная кость, os cuboideum, залегает на латеральном краю стопы между пяточной костью и основаниями IV и V плюсневых костей. Сообразно этому в соответствующих местах находятся суставные поверхности. На подош­венной стороне кости выдается косой валик, tuberositas ossis cuboidei, впереди которого проходит борозда, sulcus tendinis т. peronei longi.

Плюсна

Плюсна, metatarsus, состоит из пяти плюсневых костей, ossa metatarsalia, относящихся к коротким (моноэпифизиарным) трубчатым костям и напомина­ющих пястные кости на руке. Подобно последним в них различают прок­

симальный конец, или основание, basis, среднюю часть, или тело, corpus, и дистальный конец, головку, caput. Счет им ведется, начиная от медиального края стопы. Своими основаниями плюсневые кости причленяются к костям дистального ряда предплюсны таким образом, что I, II и III плюсне­вые кости соединяются каждая с соответствующей клиновидной костью;

IVи V плюсневые кости сочленяются с кубовидной костью. Основание II плюсневой кости значительно выдается назад благодаря короткости сочленя­ющейся с ней промежуточной клиновидной кости. Кроме суставных поверх­ностей на своих проксимальных концах (места сочленения с предплюсне­выми костями), основания плюсневых костей имеют узкие боковые фасетки — места сочленения друг с другом. Основание V плюсневой кости имеет суставную фасетку только на медиальной стороне для IV плюсневой кости. С латеральной же стороны оно образует выступ, tuberositas ossis metatarsalis V. Основание I плюсневой кости также имеет отходящий в сторону подошвы бугорок, tuberositas osis metatarsalis I. Головки сплющены с боков и, так же как головки пястных костей, имеют по сторонам ямки для прикрепления связок. I плюсневая кость самая короткая и толстая, II плюсневая кость самая длинная.

Кости пальцев стопы

Кости пальцев стопы, фаланги, phalanges digitorum pedis (короткие труб­чатые моноэпифизарные кости), отличаются от аналогичных костей кисти своими малыми размерами. Пальцы стопы, так же как и кисти, состоят из трех фаланг, за исключением I пальца, имеющего только две фаланги. Дистальные фаланги имеют на своем конце утолщение, tuberositas phalangis distalis, которое является их главным отличием.

Сесамовидные кости встречаются в области плюснефаланго- вых сочленений (в области I пальца постоянно) и межфалангового сустава I пальца.

Окостенение. Рентгенологическая картина возрастных изменений скелета стопы и области голеностопного сустава соответствует последова­тельному появлению точек окостенения в calcaneus на 6-м месяце утробной жизни, talus — на 7 — 8-м месяце, cuboideum — на 9-м месяце, cuneiforme laterale — на 1-м году жизни, в дистальном эпифизе tibiae — на 2-м году (синостоз в 16—19 лет), в дистальном эпифизе fibulae — на 2-м году (синостоз в 20 — 22 года), в эпифизах коротких трубчатых костей — на 2 — 3-м году (сино­стоз в 20 —25 лет), в cuneiforme mediale — на 2—4-м году, в cuneiforme interme­dium — на 3—4-м году, в naviculare — на 4—5-м году. Следует отметить некоторые особенности окостенения скелета стопы (рис. 62): пяточная кость имеет апофиз, tuber calcanei, развивающийся из нескольких точек окостенения, появляющихся в 7 — 9 лет и сливающихся с телом ее к 12—15 годам; отмечаются отдельные костные ядра в processus posterior tali, в апофизе ладье­видной кости, tuberositas ossis navicularis, в апофизе V плюсневой кости, tuberositas ossis metatarsi quinti. В период существования этих костных ядер их можно принять за отломки костей. В этом отношении следует иметь в виду также сесамовидные кости I пальца, окостеневающие у девочек в возрасте 8 — 12 лет и у мальчиков в 11 — 13 лет. В V пальце вследствие редукции часто можно найти только две фаланги — бифалангия.