Лекция 2. ОСНОВНЫЕ ПРИКАЗЫ ПО ХИРУРГИИ 4 страница

а) тромбоцитопеническая кровоточивость;

б) ДВС-синдром в фазе гипокоагуляции;

в) вырженный гиперспленизм.

Лейковзвесь (лейкоцитарная масса) – получают из 5-8 л крови с использованием сепаратора крови для переливания больным, для возмещения дефицита лейкоцитов.

Показания:

а) агранулоцитоз;

б) резистентный к лечению сепсис;

в) снижение лейкопоэза вследствие химиотерапии.

Плазма – жидкая часть крови, в состав которой входят биологически активные вещества: белки, липиды, углеводы, ферменты и др.

Виды: нативная, свежезамороженная, сухая, антигемофильная. Наиболее эффективна свежезамороженная плазма ввиду полного сохранения биологических функций.

Показания:

а) ожоговая болезнь в любой стадии;

б) гнойно-септические процессы;

в) при кровотечениях с нарушением свертывания крови, особенно в акушерской практике;

г) при гемофилических кровотечениях.

Препараты крови: изготавливаются из крови.

1. Белковые препараты комплексного действия:

а) альбумин;

б) протеин;

2. Корректоры свертывающей системы:

а) криопреципитат с целью гемостаза;

б) фибриноген;

в) фибринолизин для растворения тромбов;

г) местные препараты: фибриновая пленка, гемостатическая губка, сухой тромбин;

3. Препараты иммунологического действия: это иммуноглобулины (противостолбнячный, противогриппозный, противокоревой, антистафилококковый), гамма-глобулин и др.

Кровозаменители (КЗ)

Это препараты, которые при внутривенном введении могут в определенной мере заменить лечебное действие донорской крови или ее компонентов. Различают 6 групп КЗ:

1. Гемодинамические (противошоковые) КЗ – предназначены для лечения и профилактики шока различного происхождения.

а) Полиглюкин – коллоидный раствор с высокой осмотической активностью, за счет чего притягивает и удерживает жидкость в кровеносном русле;

б) Реополиглюкин – низкомолекулярный декстран, быстро повышает АД, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию;

в) Желатиноль – раствор частично расщепленного желатина, стойко повышает АД, долго удерживается в кровеносном русле.

2. КЗ дезинтоксикационного действия: вводят при ожогах, сепсисе, интоксикациях различного генеза.

а) Гемодез – низкомолекулярный раствор, связывает и выводит токсины из организма, улучшает микроциркуляцию, усиливает почечный кровоток, увеличивает диурез;

б) Полидез;

в) Неокомпенсан.

3. КЗ парентерального питания.

а) Белковые гидролизаты (гидролизин, гидролизат казеина, аминокровин, аминопептид);

б) Растворы смеси аминокислот (альвезин, полиамин, левамин);

в) Углеводы: 5-10-20-40% растворы глюкозы;

г) Жиры: липофундин, интралипид, жировая эмульсия.

4. Электролитные (кристаллоидные) растворы.

Используются для регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного состояния, для ликвидации дефицита жидкости, для дезинтоксикации, улучшения реологических свойств крови.

а) Физиологический раствор – изотонический 0,9% раствор хлорида натрия;

б) Раствор Рингера-Локка;

в) Комбинированные (многосолевые) растворы: дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол, поляризующая смесь.

5. Полифункциональные КЗ – обладающие рядом свойств: гемодинамическим, дезинтоксикационным, алиментарным действиями.

6. КЗ гемокорректоры – это практически искусственная кровь (в настоящее время находятся на стадии разработки).

Осложнения переливания крови (неспецифические):

1. Воздушная эмболия;

2. Тромбоэмболия;

3. Тромбофлебиты вен;

4. Сывороточный гепатит;

5. Инфицирование сифилисом, СПИДом;

6. Пирогенные реакции;

7. Аллергические реакции.

Гемотрансфузионные осложнения

1. Гемотрансфузионный шок – возникает при переливании крови, эритроцитарной массы, несовместимых по групповой системе АВО. Причина в большинстве случаев – невыполнение правил переливания крови на одном из этапов. Патогенез: внутрисосудистое разрушение эритроцитов донорской крови приводит к выходу в кровь свободного гемоглобина, активного тромбопластина, что приводит к ДВС-синдрому, нарушению микроциркуляции, шоку.

Начальные признаки гемотрансфузионного шока могут появиться в ходе переливания крови или вскоре после него: это возбуждение больных, боли в груди, пояснице. Затем развиваются бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, стойкое падение АД. В более поздние сроки развиваются гемоглобинемия, гемолитическая желтуха, острая почечная недостаточночть (ОПН), острая печеночная недостаточность. Если шок развивается во время операции, под наркозом, то его признаками являются стойкое падение АД, повышенная кровоточивость из операционной раны, появление мочи цвета «мясных помоев» (поэтому в случаях переливания крови во время операции обязательна катетеризация мочевого пузыря).

Лечение: при появлении признаков гемотрансфузионного шока необходимо сразу прекратить переливание крови, начать противошоковую терапию: полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гормоны. Затем необходимо проведение форсированного диуреза, плазмафереза, по показаниям – гемодиализ, при анемии – переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов.

2. Резус-конфликт: возникает при несовместимости по резус-фактору. Может произойти в 2-х случаях:

а) При повторном переливании резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту;

б) При повторной беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом.

При несовместимости по резус-фактору клинические проявления отличаются от гемотрансфузионного шока более поздним началом, менее бурным течением, отсроченным гемолизом. Принципы лечения те же, что при гемотрансфузионном шоке.

3. Негемолитические посттрансфузионные осложнения – за счет сенсибилизации больного к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и белков крови в результате проведенных ранее гемотрансфузий. Такие осложнения проявляются обычно через 30 минут после гемотрансфузий в виде озноба, гипертермии, головной болью, болями в пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой, удушьем, отеком Квинке.

Лечение – внутривенно вводят адреналин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гармоны, хлорид кальция, наркотические анальгетики, дезинтоксикационная терапия.

4. Синдром массивных трансфузий (синдром гомологичной крови) – развивается при введении больному за короткий срок до 3 л цельной крови (т.е. до 40-50% ОЦК) от многих доноров. Ведущими проявлениями синдрома массивных трансфузий являются ДВС-синдром, кровоточивость ран, кровоизлияния, падение АД, асистолия, брадикардия, фибрилляция желудочков вплоть до остановки сердца.

Лечение: противошоковая терапия, устранение стаза крови, нарушений электролитного баланса, борьба с ОПН и анемией, применение гепарина до 24 тыс. ЕД в сутки, плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой, применение реополиглюкина, эуфиллина, трентала, контрикала или трасилола по 80-100 тыс. ЕД.

5. Гипокальциемия (цитратная интоксикация) – развивается при быстром переливании консервированной крови, вследствие связывания кальция больного цитратом натрия донорской крови. Гипокальциемия приводит к падению АД, повышению ЦВД, появляются судорожные подергивания мышц, нарушения ритма дыхания, затруднения вдоха, во рту появляется привкус металла. Дальнейшее нарастание гипокальциемии приводит к тоническим судорогам, нарушениям дыхания вплоть до апноэ, брадикардии вплоть до асистолии. Для профилактики на каждые 500 мл консервированной крови вводят 10 мл 10% глюконата кальция.

Тесты по разделу: Группы крови. Переливание крови.

Компоненты крови и кровозаменители.

001. Что такое группа крови?

1) набор лейкоцитарных антигенов;

2) сывороточные белки;

3) набор эритроцитарных антигенов;

4) набор приобретенных антител;

5) набор иммунных антител.

002. Каково значение антигенов и антител системы АВО в гемотрансфузионной практике?

1) характеризуют состояние организма;

2) определяют совместимость переливаемой крови;

3) не имеют принципиального значения;

4) позволяют определить необходимый объем гемотрансфузии;

5) верно все вышеперечисленное.

003. Как называется реакция антиген–антитело при определении резус-фактора крови?

1) псевдоагглютинация;

2) панагглютинация;

3) изоагглютинация;

4) гетероагглютинация;

5) гомоагглютинация.

004. Какой необходим температурный режим /в градусах по Цельсию/ при определении группы крови по системе АВО?

1) 5-8;

2) 12-14;

3) 15-25;

4) 26-38;

5) 46-48.

005. Во время определения группы крови по системе ДНО может наблюдаться панагглютинация при:

1) добавлении изотонического раствора натрия хлорида;

2) несоблюдении температурного режима;

3) использовании сывороток с истекшим сроком годности;

4) гемолизе крови;

5) повышенном содержании ионов кальция в тестовых реактивах.

006. Причиной аутоагглютинации при определении группы крови может быть:

1) слабая агглютинабельность эритроцитов;

2) неправильное соотношение объемов сыворотки и крови;

3) несоблюдение температурных условий реакции;

4) повышенное содержание ионов кальция в тестовых реактивах;

5) сенсибилизация эритроцитов аутоантигенами.

007. Ошибки при определении группы крови наиболее часто связаны с:

1) нарушением температурного режима реакции;

2) неправильным соотношением тестовых реактивов и крови;

3) использованием тестовых реактивов с истекшим сроком годности;

4) нарушением техники и несоблюдением времени протекания реакции;

5) нарушением всего вышеперечисленного.

008. Забор крови для определения совместимости по системе АВО и резус-фактору производится из:

1) пальца на предметное стекло;

2) вены в меланжер;

3) пальца на предметное стекло с добавлением натрия цитрата;

4) вены в сухую пробирку;

5) вены в пробирку с изотоническим раствором натрия хлорида.

009. При переливании группа крови:

1) проверяется перед первой гемотрансфузией;

2) проверяется перед каждой гемотрансфузией;

3) не проверяется, достаточно данных в паспорте;

4) не проверяется, достаточно данных в истории болезни;

5) не проверяется, достаточно данных анамнеза.

010. При переливании крови больным, находящимся в состоянии наркоза:

1) пробы на совместимость проводятся в полном объеме;

2) не проводится биологическая проба;

3) проводится только биологическая проба;

4) определяется совместимость только по системе АВО;

5) определяется совместимость только по резус-фактору.

011. Гемотрансфузионный и акушерский анамнезы перед переливанием крови позволяют:

1) предотвратить возможные гемотрансфузионные осложнения;

2) экстренно подобрать донорскую кровь;

3) определить резус-принадлежность и группу крови больного;

4) выявить наследственные заболевания;

5) оформить историю болезни.

012. При подготовке больных к гемотрансфузии необходимо

1) сделать общий анализ мочи;

2) сделать общий анализ крови;

3) собрать Гемотрансфузионный анамнез;

4) собрать акушерский анамнез;

5) выполнить все вышеуказанное.

013. Укажите допустимые методы гемотрансфузии:

1) внутривенные, внутриартериальные, внутрикостные;

2) подкожные, внутривенные, внутриартериальные;

3) внутривенные, перидуральные, энтеральные;

4) внутривенные, подкожные, эндолимфатические;

5) внутриартериальные, внутрикостные, эндотрахеальные.

014. Как поступают с флаконом, освободившимся после переливания крови и ее компонентов?

1) его моют и сдают в лабораторию;

2) выбрасывают;

3) оставляют 10–15 мл крови во флаконе и хранят двое суток;

4) оставляют 10–15 мл крови во флаконе и хранят 30 сут;

5) оставляют 10–15 мл крови во флаконе и хранят до выписки больного.

015. Какие реципиенты относятся к категории опасных из-за возможности возникновения гемотрансфузионных осложнений?

1) перенесшие переливание крови;

2) перенесшие инфекционное заболевание;

3) страдающие злокачественными заболеваниями;

4) страдающие заболеваниями крови;

5) такой категории реципиентов нет.

016. Какие особенности имеет кровь новорожденных?

1) слабо выражены агглютинины;

2) слабо выражены агглютиногены, отсутствуют агглютинины;

3) слабо выражены агглютинины и агглютиногены;

4) особенностей нет;

5) резко снижена резистентность эритроцитов.

017. Для предупреждения ошибки при определении группы крови у новорожденных необходимо:

1) увеличить время протекания реакции;

2) использовать реактивы с высоким титром изогемагглютининов;

3) выполнять реакцию при температуре выше 25°С;

4) отказаться от использования 0,9% раствора натрия хлорида;

5) учитывать все вышеприведенное.

018. В исключительных случаях допустимо переливание крови 0/I/ группы реципиентам с кровью других групп, но количество переливаемой крови не должно быть более:

1) 100 мл;

2) 200 мл;

3) 300 мл;

4) 400 мл;

5) 500 мл.

019. При правильном наложении кровоостанавливающего жгута

на конечность:

1) венозное кровотечение продолжается некоторое время

2) конечность становится бледной

3) конечность становится синюшной

4) пульс дистальнее жгута не определяется

5) пульс дистальнее жгута определяется

Выберите комбинацию ответов

а) 1, 2, 3

б) 2, 3, 4

в) 1, 2, 4

г) 2, 3, 5

д)1, 2, 5

020. Какие из перечисленных видов кровотечений

относятся к наружным скрытым?

1) кровотечение из гастродуоденальных язв

2) маточные кровотечения

3) кровотечение при проникающих ранениях в брюшную и грудную полости

4) почечные кровотечения

5) гематома мягких тканей

6) гемартрозы

7) кишечные кровотечения

8) вторичные ранние кровотечения из ушитых послеоперационных ран

Выберите комбинацию ответов

а) 1, 2, 7, 8

б) 1, 2, 4, 7

в) 2, 3, 6, 7

г) 3, 6, 7, 8

д) 2, 5, 6, 8.

021. К методам временной остановки кровотечений относятся:

1) наложение давящей повязки

2) наложение жгута

3) введение в рану гемостатической губки

4) тампонада раны марлевыми тампонами

5) тампонада раны мышечной тканью

6) электрокоагуляция

7) лигирование сосуда

8) наложение кровоостанавливающего зажима

9) прошивание сосуда

Выберите комбинацию ответов

а) 1, 2, 3

б) 1, 2, 4, 8

в) 2, 3, 4, 5

г) 2, 7, 6, 8

д) 1, 3, 6, 9

Лекция 10. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ

Травма – воздействие внешних факторов на организм человека, которое вызывает в тканях и органах анатомические и функциональные нарушения. Повреждающими внешними факторами могут быть механические, термические, электрические, химические и лучевые агенты.

Классификация травм:

1. Травмы производственные (промышленные, сельскохозяйственные);

2. Непроизводственные (транспортные, бытовые, уличные, спортивные, в результате природных катастроф);

3. Умышленные (боевые, нападения).

По характеру повреждения целостности покровов:

1. Закрытые – без нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек (тупая травма живота, головы, грудной клетки и др.);

2. Открытые – с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек (ножевые и огнестрельные ранения, открытые переломы костей и др.). При открытых повреждениях имеется опасность попадания инфекции.

По характеру проникновения в полости:

1. Непроникающие – без проникновения травмирующего агента в полость организма (брюшную, плевральную и др.);

2. Проникающие – травмирующий агент проникает в полость организма, при этом есть угроза повреждения внутренних органов.

Анатомическая:

1. Повреждения мягких тканей;

2. Повреждения костей и суставов;

3. Повреждения внутренних органов.

По сложности:

1. Простые;

2. Сочетанные;

4. Комбинированные.

Повреждения мягких тканей

К ним относятся сотрясения, ушибы, растяжения, разрывы, сдавления мягких тканей.

Сотрясение (commotio) – повреждение тканей без нарушения их целостности с кратковременным нарушением функции. Характеризуется болями в поврежденной области, проходящими самостоятельно.

Часто повторяющиеся сотрясения мягких тканей могут привести к так называемым вибрационной болезни (например, при длительной работе с отбойным молотком).

Ушиб (contusio) – повреждение мягких тканей и органов без нарушения их целостности, но со стойким нарушением функции. Ушиб наступает от удара тупым предметом, или от удара тела о тупой предмет, от воздушной волны, от контрудара и т.д.

Клиника ушиба зависит от локализации поражения; от силы удара; от вида, массы и скорости воздействия повреждающего агента. Наиболее чувствительны ушибам подкожная клетчатка, мышцы, паренхиматозные органы. Менее чувствительны кожа, фасции, апоневроз, сухожилия.

Ушиб характеризуется болью, припухлостью, кровоизлиянием, нарушением функции.

Боль возникает в момент травмы, затем постепенно стихает.

Припухлость обусловлена отеком тканей, и более выражена в тканях с богатой клетчаткой, например на лице.

Кровоизлияния в ткани обусловлено повреждением мелких сосудов, большое скопление крови приводит к образованию гематом.

Нарушение функции выражено по разному, в зависимости от поврежденного органа.

Лечение: В первые часы нужен покой, местная гипотермия (лед, снег, холодный компресс), давящая повязка. На 2–3 день после ушиба назначают рассасывающую терапию (физиолечение, тепловые процедуры, при больших гематомах производят ее пункцию).

Растяжение (distorsio) – повреждение тканей без нарушения анатомической непрерывности в результате действия двух сил в противоположных направлениях.

Разрыв (ruptura) – повреждение тканей с нарушением анатомической непрерывности. Механизм травмы такой же, как при растяжении.

Растяжения и разрывы чаще всего происходят в области связочного аппарата суставов, сухожилий мышц, самих мышц. Различают неполный и полный разрыв тканей. Растяжения и разрывы чаще всего возникают при беге, прыжках, падении, неудачных движениях, поднятии тяжести и др.

Лечение: при растяжении и частичном разрыве – покой, давящая повязка, иммобилизация, в последующем назначают физиолечение, массаж.

При полных разрывах лечение оперативное: производят сшивание разорванного органа или его пластику.

Сдавление (compressio) – это длительное воздействие травмирующего агента на ткани. Небольшие сдавления протекают без клинических проявлений. Если сдавленный орган лишается кровообращения, то возникают некрозы кожи и пролежни.

Особый вид повреждения тканей развивается при сдавлении тканей с сдавлением крупных сосудов.

Синдром длительного сдавления тканей (синонимы: травматический токсикоз, краш-синдром). Механизм таких сдавлений:

1) при длительном вынужденном положении (сидя на корточках, чаще у лиц в состоянии алкогольного опьянения) – это так называемая позиционная травма – это состояние организма, развивающееся вследствие сдавления магистральных сосудов, приводящего к ишемическому некрозу тканей;

2) развивается после освобождения (декомпрессии) сдавленной части тела от сдавливающего агента (при обвалах, землетрясениях).

Патогенез: сдавленная часть тела ишемизирована, наиболее подвержена ишемии мышечная ткань, которая начинает разрушаться с образованием миоглобина. В тканях скапливаются кислые продукты, в основном молочная кислота, и продукты распада тканей.

После освобождения конечности все эти продукты всасываются в кровеносное русло. В освобожденных тканях развивается отек, что вновь приводит к сдавлению тканей, то есть сохраняется ишемия тканей даже после декомпрессии (после удаления сдавливающего агента).

Изменения в организме после декомпрессии делят на 4 стадии:

1) Ранняя стадия (или период мнимого благополучия). В первые часы после декомпрессии общее состояние больного удовлетворительное. Больной отмечает боли в поврежденной конечности, слабость, появляется тошнота. Конечность бледная, местами покрыта синюшными пятнами, нарушена чувствительность кожи.

2) Стадия травматического шока – развивается через 36 часов после декомпрессии. У больного развиваются беспокойство, страх, эйфория, которые сменяются апатией, сонливостью. Развивается тахикардия, падение АД. Увеличивается отек конечности. За счет выхода в ткани жидкой части крови развивается её сгущение. Местно в конечности травматический отек вызывает сдавление тканей и сосудов, тем самым усгубляется ишемия.

3) Стадия травматического токсикоза – развивается через 1 – 2 суток после декомпрессии. В крови накапливаются миоглобин, молочная кислота, продукты распада тканей. Развивается ацидоз, миоглобинурия, то есть миоглобин выделяется почками, а так как это крупнодисперсный белок, то оседает в почечных канальцах, нарушает фильтрацию мочи. Развиваются олигурия, затем анурия, что ведет к накоплению в крови продуктов распада и азотистых шлаков, развивается уремия, то есть развивается острая почечная недостаточность (ОПН). В этих условия большая нагрузка выпадает на другой дезинтоксикационный орган – печень. Она не способна обезвредить такую концентрацию токсических веществ, и развивается острая печеночная недостаточность, появляется желтуха. Нарастает температура тела, развивается сердечно-сосудистая недостаточность.

4) Стадия исхода. Прогрессирование почечно-печеночной недостаточности ведет к гибели больного. Если же удается восстановить функцию печени и почек, то больной постепенно выздоравливает.

Лечение: 1-ая помощь: 1) Декомпрессия; 2) Противошоковые мероприятия (анальгетики); 3) Иммобилизация конечности; 4) Обработка ран, наложение асептических повязок; 5) Обкладывание конечности пузырями со льдом, снегом.

В ранней стадии: необходимо уменьшить всасывание токсических веществ: иммобилизация конечности, бинтование эластичными бинтами, обкладывание конечности льдом, снегом, назначение сосудосуживающих препаратов, футлярные новокаиновые блокады. Назначают наркотические анальгетики, сердечные препараты, антигистаминные препараты, проводится гормонотерапия, антибиотикотерапия, местно – хирургическая обработка ран.

В стадии травматического шока назначают противошоковые препараты – увеличивают объем инфузионной терапии, полиглюкин, желатиноль, противоотечную терапию, борьба с ацидозом (назначают бикарбонат натрия). При нарастающем отеке конечности выполняют лампасные разрезы – т.е. разрезы вдоль всей конечности с рассечением фасций, чтобы предупредить сдавление мышц отечными тканями. Назначают гипербарическую оксигенацию (ГБО). При наличии омертвевших тканей выполняют некрэктомию. В крайних случаях, при массивном повреждении мягких тканей и костно-суставного аппарата конечности выполняют раннюю ампутацию конечности.

В стадии травматического токсикоза увеличивают инфузионную терапию, назначают дезинтоксикационные препараты – гемодез; препараты, улучшающие реологию крови – реополиглюкин.

Для борьбы с ацидозом назначают бикарбонат натрия. Переливают кровь, плазму, назначают гепатотропные препараты. Проводят форсированный диурез – назначение мочегонных на фоне инфузии большого объема жидкостей (до 3 – 4 л). Назначают антибиотики для предупреждения инфекционных осложнений. При нарастании азотемии проводят гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез. В тяжелых случаях, при полной анурии (ОПН) – подключают искусственную почку – гемодиализ.

Лекция 11. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ, ГРУДИ, ЖИВОТА

Повреждения головы.

Закрытые: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, сдавление мозга, переломы костей свода и основания черепа.

Открытые: проникающие и непроникающие (по отношению к твердой мозговой оболочке).

Сотрясение головного мозга – травма головного мозга, сопровождающаяся непродолжительным нарушением его функции. Характерный признак сотрясения мозга - потеря сознания (или его затемнение). Кроме того, наблюдаются головокружение, головная боль, тошнота, расстройства памяти. Чаще всего пострадавший не помнит события перед травмой – ретроградная амнезия. Потеря сознания обычно непродолжительна, несколько минут или часов.

Лечение: постельный режим в течение 2 – 3 недель, дегидратационная терапия (40% раствор глюкозы, гипертонический раствор, 40% раствор уротропина, 25% раствор магнезии), направленная на предупреждение и лечение отека мозга. Назначают анальгетики, седативные, снотворные. При сильном повышении внутричерепного давления производят люмбальную пункцию.

Ушиб головного мозга – травма головного мозга с повреждением мозгового вещества, характеризующаяся более тяжелым нарушением функции мозга. Клиника ушиба мозга проявляется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами. Различают 3 степени ушиба: легкую, среднюю, тяжелую. При ушибе потеря сознания более продолжительна, чем при сотрясении. Кроме того, наблюдаются тошнота и рвота, брадикардия. Могут быть нарушены глазничные, глотательный рефлексы, функции органов малого таза. Наблюдаются и очаговые симптомы: парезы и параличи, расстройства чувствительности, судороги.

Лечение: строгий постельный режим не менее 3 недель, сердечные, седативные препараты, анальгетики, дегидратационная терапия.

Сдавление головного мозга – вызывается внутричерепной гематомой или костными осколками при переломе черепа. Достаточно скопления около 50 мл крови, чтобы вызвать клинику сдавления мозга с нарушением его функции.

Кровь может скапливаться над твердой мозговой оболочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой оболочкой (субдуральная гематома), в толще мозговой ткани (внутримозговая гематома), в желудочках мозга. Сдавление головного мозга чаще всего сочетается с ушибом головного мозга.

Клиника: характерным симптомом сдавления мозга является «светлый промежуток»: ухудшение состояния больного спустя некоторое время после травмы. Общими симптомами являются нарастающие головные боли, брадикардия, потеря сознания. Очаговые симптомы зависят от локализации гематомы: параличи, парезы, выпадение тех или иных рефлексов, судороги. Для точного определения локализации гематомы выполняют рентгенографию черепа, эхографию, ангиографию, компьютерную томографию. После операциии проводят лечение как при ушибе мозга.

Лечение: при клинике сдавления мозга показана срочная операция - трепанация черепа с удалением гематомы или костных отломков.

Повреждения груди.

Различают закрытые и открытые повреждения грудной клетки.

Закрытые: переломы рёбер, ушиб грудной клетки, ушиб органов грудной клетки.

Открытые: непроникающие и проникающие ранения.

Крайне опасными являются не сами повреждения, а их осложнения: гемоторакс, пневмоторакс, плевро-пульмональный шок, повреждения органов грудной клетки.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Наблюдается как при переломах рёбер, так и проникающих ранениях грудной клетки. Гемоторакс проявляется клиникой внутреннего кровотечения, одышкой, при аускультации ослабленное дыхание, при перкуссии притупление в нижних отделах. Диагноз устанавливается либо при рентгенографии легких (горизонтальный уровень жидкости), либо при диагностической пункции плевральной полости.

Лечение: при остановившемся кровотечении – пункционное лечение: пунктируют плевральную полость и эвакуируют кровь. При продолжающемся кровотечении, особенно при ножевых ранениях, показано оперативное лечение - торакотомия, остановка кровотечения, дренирование плевральной полости.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Может быть результатом либо проникающего ранения, либо перелома ребер с повреждением ткани легкого. Скопление воздуха в плевральной полости приводит к сдавлению легкого. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. При закрытом пневмотораксе в плевральную полость воздух попадает одномоментно и в небольшом количестве. Лечение – пункционное.

При открытом пневмотораксе воздух в плевральной полости сообщается с внешней средой через раневой канал. Лечение: эвакуация воздуха, прекращение доступа воздуха в плевральную полость путем наложения окклюзионной повязки.

Наиболее опасен клапанный (напряженный) пневмоторакс, когда при каждом вдохе воздух попадает в плевральную полость, а при выдохе воздух наружу не выходит. При этом воздух постепенно скапливается, сдавливает легкое, органы средостения смещаются в здоровую сторону. Клинически у больного выявляется нарастающая дыхательная недостаточность: одышка, цианоз, учащение пульса, падение АД. При клапанном пневмотораксе необходима экстренная помощь. На догоспитальном этапе – перевод клапанного пневматоракса в открытый: производится пункция плевральной полости толстой иглой во второе межреберье по среднеключичной линии, игла не удаляется до доставки пострадавшего в стационар. В стационаре – во П межреберье устанавливается катетер, через который производится постоянная эвакуация воздуха. Если расправить легкое не удается, то необходимо оперативное лечение – торакотомия, ушивание дефекта легкого.