МЕТОДИКА СОСТАВЛЕНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ПО СОСТАВЛЕНИЮ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Ведение истории болезни ввел вклиническую практику в начале XIX века профессор Московского университета выдающийся отечественный терапевт Матвей Яковлевич Мудров. Внешний вид историй болезни в XIX веке («скорбных листов», как они тогда назывались) представлен на рис. 1.

Рис. 1. История болезни 19 века (1860 г.) с кафедры общей патологии, общей терапии и диагностики, выполненная куратором больного - слушателем 3 курса Императорской Медико-хирургической академии.

Рис. 2. Современная клиническая история болезни.

МЕТОДИКА СОСТАВЛЕНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. В начале истории болезни заполняется, так называемая, паспортная часть, включающая общие сведения о больном. (Обычно это делает медсестра).

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Год рождения.

3. Для военнослужащих - воинское звание и номер части, а также год поступления на военную службу.

4. Основная профессия.

5. Место жительства.

6. Фамилия и адрес ближайших родственников.

7. Дата и время поступления в лечебное учреждение.

II. Затем вносятся данные, полученные в результате расспроса больного.

1. Жалобы: основные и дополнительные (общие), с их подробной характеристикой, прочие жалобы (выявленные при опросе по системам).

2. История заболевания (Anamnesis morbi): начало заболевания - время появления первых симптомов и их характеристика, течение болезни (частота обострений и их тяжесть, последовательность развития болезни и появление новых признаков), первое обращение к врачу, результаты проведенных обследований, предшествующее лечение и его эффективность, непосредственная причина данного обращения за медицинской помощью (ухудшение состояния, необходимость оказания неотложной помощи, уточнение диагноза, решение экспертных вопросов и др.).

3. История жизни (Anamnesis vitae): дата и место рождения, физическое и интеллектуальное развитие в детстве; географический анамнез (места проживания в течение длительного срока); социально-бытовой анамнез (условия жизни, материальное положение, состав семьи и семейные отношения); профессиональный анамнез (характер трудовой деятельности, профессиональные вредности), основные сведения о прохождении службы в Вооруженных Силах (военный анамнез); гинекологический анамнез (если пациент женщина); перенесенные ранее заболевания (а также операции и травмы); эпидемиологический анамнез (имел ли больной в последнее время контакт с инфекционными больными); аллергологический анамнез (выяснение наличия аллергических проявлений – зуда, крапивницы, отека Квинке и др. при употреблении определенных пищевых продуктов, контакте с парфюмерными изделиями, пыльцой растений, шерстью животных, и другими аллергенами). Особую важность представляет выяснение у больного наличия аллергии на те или иные медикаментозные средства (при установлении факта аллергических реакций, назначение этих препаратов категорически запрещено); наследственность (чем болели или болеют ближайшие родственники больного, в каком возрасте и по какой причине умерли), вредныепривычки (курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков).

III. Далее подробно описываются результаты физикального обследования больного.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое), его сознание (ясное, ступор, сопор, кома), положение (активное, пассивное, вынужденное), конституция(гипо- или астеническая, нормостеническая, гиперстеническая), правильность телосложения(наличие или отсутствие врожденных или приобретенных дефектов), состояние опорно-двигательного аппарата (развитие мышц, состояние суставов), питание(упитанность), состояние кожного покрова (цвет, чистота, влажность, эластичность, температура), видимых слизистых оболочек (цвет, чистота, влажность), ногтей (наличие или отсутствие ломкости, исчерченности, изменения их формы), волос (соответствие типа оволосения полу пациента, наличие или отсутствие ломкости, выпадения, блеска, ранней седины, гипертрихоза, особенно у женщин, гирсутизма), состояние периферических лимфатических узлов (их размер, болезненность, эластичность, подвижность), щитовидной железы (увеличение, консистенция, наличие или отсутствие узлов), наличие или отсутствие периферических отеков.