Примеры формулировки окончательного диагноза

1. Основное заболевание: ИБС, крупноочаговый инфаркт миокарда с поражением межжелудочковой перегородки, передней стенки и верхушки левого желудочка (от 06.01.04), острая стадия. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, атеросклеротический кардиосклероз. Осложнения основного заболевания: Сердечная недостаточность по Killip класс II. Нарушение сердечного ритма в виде желудочковой экстрасистолии III градации по Лауну .

2. Основное заболевание: Внегоспитальная очаговая пневмония, стафилококковая, в нижней доле правого легкого (S9, S10). Осложнение основного заболевания: острая дыхательная недостаточностьI степени.

3. Основное заболевание: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, часто рецидивирующее течение, фаза обострения, язва на передней стенке луковицы, рубцующаяся. Осложнение основного заболевания: рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

4. Основное заболевание: Хронический мембранозный гломерулонефрит, фаза обострения, нефротический синдром. Осложнение основного заболевания: хроническая почечная недостаточность II стадии.

VII. После установления окончательного диагноза врач коррегирует назначенное лечение,которое включает в себя режим, диету, медикаментозную терапию (этиологическую, если возможно, патогенетическую, симптоматическую), физиотерапию, лечебную физкультуру. (Следует понимать, что во врачебной практике назначение лечения возможно и после установления предварительного диагноза. Это касается выбора режима и диеты, неотложных мероприятий для купирования болевого синдрома, опасных для жизни состояний и т.д.)

В учебной истории болезни необходимо указать принципыназначения той или иной терапии. Например, при язвенной болезни в фазе обострения назначается диета, обеспечивающая щажение желудка от механических, термических и химических раздражителей, с ограничением количества пищи на один прием при питании 5-6 раз в день, чему соответствует диета №1 по Певзнеру. Задачами медикаментозной терапии в фазе обострения хронического панкреатита являются снижение внутрипротокового давления и подавление активности ферментов поджелудочной железы (что достигается устранением препятствий оттоку панкреатического сока с помощью спазмолитиков, М-холинолитиков, подавлением секреторной деятельности поджелудочной железы блокаторами водородной помпы, а также назначением препаратов, ингибирующих ее продукцию). При лечении пневмонии принципами терапии должны быть воздействие на возбудителя (антибактериальные препараты), борьба с интоксикацией, дыхательной недостаточностью.

VIII. Со второго дня пребывания больного в стационаре врач ведет дневник наблюденияза больным, который должен отражать всю динамику заболевания, эффективность лечения.

Обычно, если состояние больного не представляется тяжелым, и он не нуждается в проведении интенсивной терапии, дневник записывают однократно за день наблюдения. Такая запись в краткой форме должна отражать ежедневный субъективный и объективный статус больного. Сначала описывают положительную или отрицательную динамику жалоб (если она есть). Это может быть усиление или ослабление (исчезновение) боли, кашля, одышки или появление новых жалоб. Затем отражают динамику физикальных данных, акцент при этом делается на пораженной болезнью системе или органе. Так, при пневмонии данные аускультации легких следует описывать подробно в каждом дневнике, т.е. ежедневно. У больного с недостаточностью кровообращения подробно описывается динамика периферических отеков, изменения размеров печени, массы тела, окружности живота при асците, величина суточного диуреза (последний показатель отмечается каждый день). Традиционно принято, у любого пациента ежедневно отражать в дневнике основные параметры гемодинамики, а именно ритмичность и частоту пульса, уровень артериального давления, но при отсутствии заболеваний сердечно-сосудистой системы нет необходимости ежедневно определять границы сердечной тупости, подробно описывать аускультативную картину.

В то же время, учитывая возможность развития на фоне основного заболевания сопутствующей патологии, а также возникновения осложнений, необходимо кратко отражать состояние всех систем организма, утреннюю и вечернюю температуру тела.

При проведении дополнительного обследования, особенно сложных диагностических процедур, врач записывает, как больной перенес процедуру, ее результат, а также возникшие в связи с этим диагностические рассуждения. Необходимо заносить в дневник данные о том, как переносит больной назначенное лечение (проявления побочного действия, эффективность), периодически отражать сведения об основных физиологических функциях (сон, аппетит, дефекация, мочеиспускание).

Если пациент находится в удовлетворительном состоянии, страдает хроническим заболеванием со стабильным течением (с неосложненной язвенной болезнью, например) допустима запись в дневнике следующего содержания: «Самочувствие прежнее, состояние удовлетворительное, пульс ритмичный, 68 уд. в мин., АД: 120/70 мм рт. ст. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий. Болезненность в пилоро-дуоденальной зоне прошла. Сделана контрольная фиброгастродуоденоскопия, которую больной перенес удовлетворительно. Язва зарубцевалась».

В случаях, когда состояние больного оценивается как тяжелое, дневник должен быть более подробным, отражать не только статус больного, но и все лечебные мероприятия, а также их эффект. Нередко записи делаются несколько раз за сутки лечащим, ав его отсутствие дежурным врачом.

IX. Заключительным разделом истории болезни является эпикриз,который составляется при всех исходах заболевания — в случае выписки больного (выписной эпикриз), перевода в другое лечебное учреждение или отделение (переводной эпикриз), при передаче больного для дальнейшей курации другому врачу (передаточный эпикриз), смерти (посмертный эпикриз).

Эпикриз — это резюме истории болезни. В нем указывают время пребывания пациента в стационаре (дата поступления и выписки, перевода или смерти), еще раз формулируют полный диагноз заболевания. Кроме того, в сжатой форме должны быть изложены динамика и особенности течения болезни, данные дополнительногообследования, проведенное лечение (с указанием курсовой дозы антибиотиков, гормональных препаратов или цитостатиков) и его результат, обоснована необходимость перевода больного в другое отделение или учреждение (переводной эпикриз). В выписном эпикризе врач дает рекомендации поподдерживающему (амбулаторному) медикаментозному лечению (с указанием конкретной дозы препаратов, длительности их приема), указывает диету и режим, которые должен соблюдать пациент (при необходимости излагает требования по ограничению трудовой деятельности больного), перечисляет меры возможной профилактики обострений заболевания, а также предлагает больному дальнейшую тактику поведения: диспансерное наблюдение у врача по месту жительства, необходимость повторной госпитализации и ее время, обращение за консультацией к врачу другой специальности и т.п. В посмертном эпикризе указывается непосредственная причина смерти.

В учебной истории болезни написание эпикриза не обязательно.