Степени химиорезистентности P.falciparum

Для лечения тяжелой и неосложненной тропической малярии в настоящее время применяют общепринятые препараты с учетом противопоказаний к ним: мефлохин (лариам), галофантрин (халфан), хинина сульфат (кинимакс), артемизинин и его производные (артемизин, артесунат, артеметер), а также схемы комбинированной терапии – артемизинин в сочетании с мефлохином, хинин в комбинации с доксициклином или тетрациклином.

В связи с постоянно прогрессирующей резистентностью P.falciparum такие препараты, как хлорохин ( делагил), фансидар, фансимеф и метакельфин, для лечения тропической малярии не рекомендованы. Мефлохин в таблетках назначают однократно в дозе 15 мг/кг (основания). Галофантрин в дозе 8 мг/кг (соли) дают 3 раза с интервалом 6 часов в течение 1 дня. При резистентности плазмодиев к указанным препаратам применяют комбинированные схемы «хинин + доксициклин», «мефлохин + артемезин».

При трехдневной, четырехдневной или овале-малярии применяют препараты группы 4-аминохинолинов: хлорохин (делагил), нивахин, амодиахин и другие, а в случае резистентности штаммов P. vivax – мефлохин или хинин как при неосложненной тропической малярии. Начальная доза хлорохина составляет 10 мг/кг (основания), через 6 часов больной повторно получает препарат в дозе 5 мг/кг; в течение 2-ого и 3-его дней лечения хлорохин назначают в суточной дозе 5 мг/кг.

В случаях малярии с высокой паразитемией, а также при многократной рвоте гематошизонтоцидные препараты назначаются парентерально. Одновременно проводят патогенетическую терапию: внутривенно вводят растворы 5 % глюкозы, 0,9 % натрия хлорида, реополиглюкина, антигистаминныхпрепаратов, преднизолона, применяют сердечно-сосудистые препараты, витамины.

При осложненных и тяжелых формах заболевания (в основном тропической малярии) лечение проводят в отделениях реанимации интенсивной терапии. После взятия мазков и исследования крови в препаратах «толстой капли» начинают неотложные мероприятия: повторные медленные (в течение 4 часов) внутривенные капельные введения хинина сульфата в дозах 10-20 мг/кг с реопоглюкином, солевыми растворами, глюкокортикоидами, аскорбиновой кислотой. Учитывая выраженные микроциркуляторные расстройства, общий объем инфузий не должен превышать 10-20 мг/кг. При судорогах, возбуждении, олигоанурии назначают лазикс, седунсен, натрия бикарбонат, антигистаминные препараты.

В случае гемоглубинурийной лихорадки отменяют препараты, вызвавшие гемолиз. Назначают глюкокортикоиды, при выраженной анемии – переливания крови или эритроцитарной массы, инфузии растворов глюкозы и хлорида натрия. При анурии показан гемодиализ.

Для предупреждения отдаленных экзоэритроцитарных рецидивов трехдневной и овале-малярии вслед за курсом лечения гематошизонтоцидными средствами или одновременно с ним назначают примахин, действующий на брадиспорозоиты, в дозе 0,25 мг/кг/сут (основания) в течение 14 дней или 21 дня в случаях химиорезистентности штаммов к примахину. Больным с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы примахин назначают по 0,75мг/кг/сут 1 раз в неделю на протяжении 8 недель. Препарат обладает и гаметоцидным действием. Для воздействия на долгоживущие гаметоциты при тропической малярии достаточно применения примахина в обычных дозах в течение 3 дней.

В связи с быстро развивающейся резистентностью плазмодиев к известным противомалярийным препаратам необходимо периодически менять применяемые лекарственные средства.

Целесообразно диспансерное наблюдение за переболевшими в течение первых 2 месяцев еженедельно с контрольными лабораторными исследованиями, а затем в течение 2 лет ежеквартальными обследованиями (с апреля по сентябрь обследования ежемесячные). Обследованию на малярию подлежат возвратившиеся из эпидемических районов в течение 3 лет после возвращения при любом повышении у них температуры, а также все «неясные» пациенты с анемией, лихорадкой невыясненного генеза гепатолиенальным синдромом.

Лечение

При тропической малярии как можно раньше. Ловейран: промедление в 1 час может стоить жизни больному.

Начинают с купирующей терапии (для тропической и 4-х дневной малярии это и радикальная терапия, т. к. нет брадиформ):

Хлорохин (делагид): 1 день – 1,0; через 6-8 часов – еще 0,5;

2 и 3 дни – 0,5 х 1 р. утром (после забора крови и после еды).

Делагил можно и внутримышечно и внутривенно (5% по 5,0 в ампуле). По 2 амп. Х 3 р. в/в очень медленно (коллапс). В течение 2-х часов, на глюкозе.

Но Pl. falciparum часто устойчив к делагилу → др. препараты: хинин, хлоридин (пириметамин), мефлохин и т.д.

Обычно хининовые препараты (хинимакс; форм) исп. При тяжелом тропической малярии, а в других случаях – фансидар, фансимеф, метакельфин (все – по 3 таб. однократно).

При тяжелой тропической: хинин в/в и п/к капельно 2,0мл 50% раствора на 250,0 глюкозы 5-10%, медленно; по 2 р. в день, всего 2-3 дня.

При гемоглобинурийной лихорадке – антиоксиданты (витамин Е), препарат,восстанавливающие глютатион в эритроцитах (рибофлавин, флавинат в/м). Для предотвращения выпадения метаболитов в почечных канальцах – 5% бикарбонат Na или 10% мочекислый Na.

При 3-х дневной малярии: кроме эритрошизотропного препарата нужен гистошизотропный – это примахин (он единскивенный, он же и гаметошизотропный). 0,09 х 3 р. х 14 дней.

Химиопрофилактика малярии:

В зависимости от местности, доступности помощи. Нет безопасных препаратов. Менять каждые 6 месяцев. Профилактику начинают за несколько дней до отъезда (за неделю), …., + до 1 мес. после возвращения. В слабых очагах иметь при себе препарат для лечения (профилактически не принимать).

Делагил 0,5 х1 р. в неделю (или + прогуанил 200 мг ежедневно); мефлохин – 250 мг х 1 р. в неделю.