Продолжительность малярии при однократном заражении.

Этиология

1. Род плазмодиев (подцарство Protozoa) насчитывает более 100 видов. Для человека патогенны 4 вида: Pl.vivax, Pl.malaria, Pl.falciparum, Pl.ovale.

2. Эпидемическая цепь состоит из двух звеньев: комара и человека. В организме комара происходит половой цикл развитияплазмодия, комар является окончательным хозяином паразита. Промежуточным хозяином плазмодия называют человека, в организме которого проходитбесполое развитие плазмодия. Эпидемическую цепь можно представить так: человек (больной малярией или паразитоноситель) – комар (переносчик) – человек (здоровый).

Через 1-2 часа после укуса плазмодий попадает в гепатоциты, где происходит его дальнейшее развитие - экзоэритроцитарная шизогония (тканевая шизогония). В это время происходит размножение и накопление плазмодия в клетках печени, клинические проявления отсутствуют (инкубационный период). При тропической малярии этот период длится 1-2 недели. По его окончании из каждого гепатоцита в кровь выходит до 50000 мерозоитов

5. Однако, наряду с обычными формами плазмодия, имеются и так называемые брадиспорозоиты (гипноформы) – они могут находиться в печени в неактивном состоянии от нескольких месяцев до 2,5 лет и вызывать заболевание после длительного инкубационного периода (от 6-9 месяцев до 30 месяцев).

6. После выхода плазмодия из гепатоцитов начинается эритроцитарная шизогония: плазмодий внедряется в эритроцит, начинает расти (юный трофозоит имеет форму кольца, через несколько часов тело его увеличивается и у взрослого трофозоита приобретает амебовидную форму), затем – делиться внутри эритроцита (этот процесс называется шизогонией; в результате шизогонии образуется группа молодых плазмодиев – мерозоитов, расположенных рядом, в виде розетки - морулы).

7. Боковая ветвь развития плазмодия – гаметоцитогония.

8. Цикл развития большинства видов плазмодиев в эритроците составляет 48 часов (Pl.vivax, Pl.falciparum, Pl.ovale), возбудителя четырехдневной малярии (Pl.malaria) – 72 часа. С такой периодичностью происходит гемолиз эритроцитов и выброс в кровь продуктов метаболизма плазмодиев.

9. При тропической малярии в результате эритроцитарной шизогонии может быть поражено до 10-20% эритроцитов, при трехдневной (вызванной Pl.vivax, Pl.ovale) – 1-2% эритроцитов, при четырехдневной (Pl.malaria) – менее 1%. Высокий уровень паразитемии при малярии, вызванной Pl.falciparum, обусловливает тяжесть заболевания, значительную вероятность осложнений и риск летального исхода.

10. Продолжительность заболевания без лечения составляет при тропической малярии не более 6-9 месяцев (включая паразитоносительство), при трехдневной и овале-малярии – до 4 лет (за счет отдаленных рецидивов, возникающих вследствие активизации брадиспорозоитов),при 4-дневной малярии

шизогония может продолжаться пожизненно (до 30-40 лет).

Таблица : Развитие малярийного паразита в организме человека

Эпидемиология.

Резервуар и источник инвазии – человек (больной или паразитоноситель) и самки комаров рода Anopheles.Комар заражается после сосания крови человека, содержащей зрелые гаметоциты. Последние наводняют кровь после 2-10 приступов трехдневной или четырехдневной малярии, а при тропической малярии – с 7-10-ого дня болезни. Продолжительность этого периода составляет при тропической малярии около года, несколько больше при трехдневной и овале-малярии, десятки лет при четырехдневной малярии. В эндемичных районах основным источником инфекции бывают дети. У взрослых в результате развивающихся иммунных реакций количество циркулирующих гаметоцитов и продолжительность носительства значительно меньше. Инвазированные комары после завершения спорогонии остаются заразными от нескольких дней до 1,5 месяцев.

Механизм передачи – трансмиссивный. Известно более 400 видов комаров рода Anopheles. Из них 60 видов – известные переносчики, а 30 видов – основные переносчики возбудителей малярии человека. Эпидемическую роль того или иного вида определяет несколько факторов:

· Восприимчивость конкретного вида комара к определенному виду малярийного плазмодия;

· Вероятность и частота нападений определенных видов комаров на человека;

· Численность популяции комаров и вероятность достижения отдельных особей эпидемически опасного возраста;

· Продолжительность сезона с оптимальной температурой воздуха.

Не исключена возможность заражения при переливании крови или применении инфицированного инструментария (шприцев, игл). Возможна трансплацентарная или инранатальная передача возбудителя.

Естественная восприимчивость людей всеобщая, однако, существуют группы, относительно не восприимчивые к малярии. Представители негроидной расы Западной Африки генетически не чувствительны к возбудителю трехдневной малярии, лица с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы относительно резистентны к возбудителю тропической малярии. Относительной устойчивостью к паразитам тропической малярии обладают гетерозиготные носители гемоглобина S (HbS) и гомозиготные лица с серповидноклеточной анемией. Постинвазионный иммунитет не стойкий, возможны реинвазии и перекрестные инвазии.

Основные эпидемиологические признаки. В настоящее время малярия распространена на территории 90 стран земного шара, половина из которых расположена в Африке. Согласно классификации ВОЗ, различают четыре степени активности эндемических очагов малярии: гипоэндемические (низкий или умеренный риск заражения), мезоэндемические (умеренный или высокий риск), гиперэндемические (высокий риск) и голоэндемические (очень высокий риск). Глобальная компания ВОЗ по ликвидации малярии оказалась неудачной, в результате чего произошла активизация эпидемического процесса с восстановлением заболеваемости малярией на частично или полностью оздоровленных территориях. Более 2 млрд. человек, или 41 % населения планеты, все еще находятся под угрозой заражения, а 300-500 млн. ежегодно заболевают этой опасной болезнью. На территории бывшего Советского Союза активные очаги существуют в Таджикистане, Узбекистане и Азербайджане. В большинстве европейских стран (в том числе и в России) отмечают завозные случаи малярии. Ежегодно в Российской Федерации регистрируют 800-1200 случаев малярии. 80 % завозных случаев составляют больные трехдневной малярией из стран СНГ, в том числе из Таджикистана и Азербайджана (сезонные рабочие, беженцы и коммерсанты). В большинстве завозных случаев из стран дальнего зарубежья преобладает тропическая малярия из Африки. Среди завозных случаев из Азии преобладает трехдневная малярия. Наибольший завоз малярии (более 100 случаев в год) происходит преимущественно в крупные административные центры, где лишь в предместьях и дачных поселках есть условия для местной передачи малярии. Завоз малярии возможен не только больными людьми, но и зараженными переносчиками, попадающими в Россию из эндемичных стран чаще всего самолетами, реже – морскими судами и автофургонами. Возможен залет зараженных комаров из эндемичных по малярии пограничных районов.

В последние годы единичные случаи местной трехдневной малярии отмечены в Краснодарском крае, Московской, Липецкой, Нижегородской, Самарской, Ростовской и других областях, отличающихся значительным маляриегенным потенциалом. Распространение малярии на эндемичных территориях зонально-очаговое, его определяет взаимодействие природных и социально-экономических факторов, преобладающих на каждой конкретной территории. Хорошо прослеживается приуроченность инфекции к разным возрастным группам населения. В странах тропической Африки, например, риск заражения наивысший для детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, а также для молодых беременных, особенно первородящим.

В странах Южной и Юго-Восточной Азии, а также Южной Америки к группе наивысшего риска относят молодых взрослых людей, активно занятых в хозяйственной деятельности. Угроза заражения малярией существует для иммигрантов, особенно беженцев, сезонных сельскохозяйственных рабочих. Значительно увеличились риск заражения, заболеваемость и даже смертность от малярии среди неиммунных лиц, посещающих страны, эндемичные по малярии, либо по роду своей деятельности (моряки, члены авиационных экипажей и т.п.), либо с целью туризма и паломничества. Неупорядоченные перемещения больших групп людей способствует массивному распространению лекарственно-устойчивых штаммов малярии на громадных территориях.

Патогенез.

Фаза тканевой шизогонии бессимптомна, ее продолжительность соответствует большей части инкубационного периода. Инкубационный период малярии может завершиться уже на стадии эритроцитарной шизогонии, если концентрации эритроцитарных мерозоитов, входящих в кровяное русло из разрушенных эритроцитов, превысит так называемый пирогенный порог. Возникновение клинических проявлений заболевания в виде малярийного пароксизма в патофизиологическом смысле можно рассматривать как пирогенную реакцию терморегулирующих центров на выход плазму крови чужеродных белков в составе мерозоитов, продуктов их метаболизма, патологически измененных собственных белков эритроцитов, а также содержавшихся в эритроцитах биологически активных веществ. Одновременно эти же компоненты обуславливают возможность развития аллергических и анафилактических реакций (экзантем, бронхитов с бронхообструктивным синдромом, артритов и др.).

В первые дни болезни температура тела, как правило, постоянно повышена, хотя ее уровень подвержен колебаниям в течение суток – приступы как бы накладываются один на другой (период инициальной лихорадки). Указанные проявления обусловлены одновременным развитием не скольких генераций паразитов, количественно превышающих пирогенный порог и находящихся на разных стадиях эритроцитарной шизогонии. В дальнейшем, по мере формирования иммунных реакций, слабо устойчивые генерации плазмодиев погибают, и в эритроцитах продолжает развиваться одна, наиболее устойчивая из них. Клинически это проявляется строгим чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии (период типичных малярийных пароксизмов).

В крови нарастает содержание биологически активных веществ и токсических продуктов, образующихся при гибели плазмодиев, что приводит к нарушению проницаемости эндотелия кровеносных сосудов, развитию в нем дистрофических и даже некротических процессов. Следствием этого становятся периваскулярный отек и воспалительный застой в системе капилляров.

Указанные процессы имеют наибольшую выраженность при тропической малярии, отличающейся медленным развитием иммунных реакций и вследствие этого прогрессирующим нарастанием паразитемии. Мембраны эритроцитов, инвазированных P.falciparum, образуют отростки плазмолеммы, с помощью которых эритроциты «склеиваются» друг с другом и адгезируются на эндотелии сосудов, препятствуя кровотоку. Этому процессу способствует активизация тромбоцитарных факторов. Поскольку при тропической малярии эритроцитарная шизогония протекает в капиллярах внутренних органов, нарушения местной микроциркуляции ведут к развитию геморрагических проявлений, ДВС-синдрома, клинической симптоматики и осложнений, связанных с нарушениями функций органов. Нередко страдает головной мозг (церебральная форма тропической малярии).

Вследствие распада пораженных эритоцитов, частичного гемолиза неинвазированных эритроцитов под влиянием образующихся иммунных комплексов с избыточным содержанием Аг и С3-фракции комплемента (аутоиммунный механизм), а также угнетения эритропоэза в условиях выраженного токсикоза развивается прогрессирующая гемолитическая анемия с возможной желтухой. Усиленное размножение клеток макрофагально-моноцитарной системы объясняет формирование гепатолиенального синдрома.

При развитии иммунных реакций организма паразитемия снижается до подпорогового уровня, приступы лихорадки прекращаются (латентный период). Выраженное иммуносупрессивное действие малярийных паразитов в течение лихорадочных периодов заболевания приводит к состоянию анергии с возможностью развития тяжелых суперинфекций, активизации хронических инфекционных процессов.

В свою очередь, резкое увеличение количества плазмодиев и, соответственно, концентрации паразитарных Аг приводит к снижению выраженности иммунных реакций. На фоне снижения содержания противомалярийных АТ увеличивается популяция паразитов, сохранившихся в эритроцитах, повышается вероятность явных и поздних эритроцитарных рецидивов заболевания. Продолжительность инвазионного процесса с сохранением паразитемии на субпирогенном или субпатентном (ниже порога обнаружения) уровне составляет 1-1,5 лет (тропическая малярия) до десятилетий (четырехдневная малярия).При трехдневной и овале-малярии, кроме того, возможна активизация брадиспорозоитов в печени, что может обусловить возникновение первичных малярийных пароксизмов после длительной инкубации, а также поздних экзоэритроцитарных рецидивов.

Продолжительность малярии при однократном заражении.

Патоморфологические изменения в различных органах при малярии разнообразны. В первую очередь они связаны с нарушениями микроциркуляции и реологических свойств крови. Нередко выявляются кровоизлияния, значительные дистрофические и некробиотические процессы в миокарде, почках (с признаками острого тубулярного некроза), увеличение паренхиматозных органов с осложнением в них малярийного пигмента гематомеланина. При четырехдневной малярии возможны явления прогрессирующего нефротического синдрома иммунокомплексного генеза.