Лечение инвагинации

У взрослых инвагинацию можно устранить только хирургическим путем.

ñ Лапаротомия (операция через разрез передней брюшной стенки) и дезинвагинация – ручное расправление частей кишечника. Если есть некроз (омертвение) участка кишки, то производят его удаление.

ñ Лапароскопия – эндоскопическое обследование и оперативное вмешательство на органах брюшной полости и малого таза через небольшие отверстия на передней брюшной стенке (обычно два отверстия для видеооборудования (лапароскопа) и два для хирургического инструмента, с помощью которого проводится операция). В последнее время лапароскопические операции становятся более востребованными из-за малого травматизма и отсутствия выраженных шрамов и рубцов.

ñ Лечение заболеваний, на фоне которых возникла инвагинация: удаление опухоли, полипа (одиночного или множественных опухолевидных образований на слизистых оболочках), калового камня/камней.

Осложнения и последствия

ñ Кишечная непроходимость (нарушение прохождения и задержка каловых масс в кишечнике).

ñ Общая интоксикация (отравление организма, связанное с застоем кишечного содержимого и поступлением вредных веществ в кровь).

ñ Перитонит (воспаление брюшины).

ñ Перфорация (разрыв) кишечника.

ñ Рецидив (возобновление симптомов) инвагинации. Даже после хирургического лечения инвагинация может возникнуть вновь. В этом случае показано повторное хирургическое лечение и удаление участка кишечника, который подвержен инвагинации.

Профилактика инвагинации

ñ Регулярное, качественное и полноценное питание, употребление в пищу продуктов, богатых клетчаткой (крупы, овощи), исключение вредных, копченых, жареных, слишком острых продуктов.

ñ Исключение вредных привычек (употребления алкоголя, курения).

ñ Своевременное обследование и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые могут привести к инвагинации:

ñ опухолей кишечника;

ñ полипов (одиночных или множественных образований на слизистой оболочке кишечника);

ñ дивертикулеза (образования своеобразных выпячиваний (дивертикулов) в стенке кишечника и последующее их воспаление).

Б39

Повреждения мочевого пузыря. Классификация повреждений и их осложнений. Клиника, диагностика. Неотложная помощь при повреждении мочевого пузыря.

Повреждения мочевого пузыря при своевременно оказанной помощи совместимы с жизнью, однако тяжёлые сочетанные ранения и их осложнения могут привести к летальному исходу. Частота. Полное или частичное нарушение стенки мочевого пузыря — 5–15% всех травматических повреждений. У детей — 4,4–11,5% повреждений внутренних органов. Сочетанные повреждения — более 60% всех случаев повреждений мочевого пузыря.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

ñS37.2 Травма мочевого пузыря

Классификация • Закрытые, открытые; изолированные и сочетанные (в сочетании с переломами костей таза, наружных половых органов, органов брюшной полости, прямой кишки и др.) • Внутрибрюшинные, внебрюшинные и сочетанные • Непроникающие и проникающие.

Причины • Ранения брюшной стенки (проникающие, непроникающие) • Тупые травмы • Родовые потуги, поднятие тяжестей (при наполненном мочевом пузыре) • Ятрогенные факторы.
Клиническая картина — сочетание признаков травмы самого мочевого пузыря, шока, внутреннего кровотечения и пограничных с мочевым пузырём органов брюшной полости, таза и других костей. На начальных этапах в клинической картине превалируют симптомы нарушения общего состояния пациента и травмы других органов.
• При неполных разрывах мочевого пузыря мочеиспускание бывает часто сохранено, единственный признак — гематурия.
• Раннее проявление внебрюшинных повреждений — возникновение ложных позывов на мочеиспускание.
• При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря наиболее ранний и частый симптом — боль в животе •• По мере увеличения околопузырной урогематомы боль в низу живота усиливается, напряжение брюшной стенки над лобком нарастает •• Перкуторно — притупление без чётких границ •• Припухлость тканей в лобковой, паховой областях или промежности •• Симптом ложных позывов на мочеиспускание •• Иногда мочеиспускание бывает сохранено благодаря тампонаде дефекта стенки пузыря петлёй кишки или сальника •• Симптомы раздражения брюшины нарастают постепенно, что затрудняет диагностику.
• При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом, АД снижено.
• Открытое повреждение — выделение мочи из раневого канала (симптом наблюдают в 11% случаев).
Специальные исследования • Катетеризация мочевого пузыря — моча не выделяется или вытекает слабой струёй и содержит примесь крови; при внутрибрюшинном повреждении можно получить большое количество мутной кровянистой жидкости (симптом Зольдовича) • Цистоскопия выполнима лишь при неполных или очень небольших повреждениях, когда удаётся наполнить мочевой пузырь для его осмотра • Экскреторная урография и нисходящая цистография • Восходящая цистография • Пробы с красителями (приём внутрь метиленового синего, внутривенное введение индигокармина) подтверждают выделение мочи из раны при открытых повреждениях мочевого пузыря.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод — оперативный.
Оперативное лечение. Виды операций: • При закрытых внутрибрюшинных повреждениях — лапаротомия, ревизия органов брюшной полости (ушивают разрывы паренхиматозных органов, затем производят вмешательства на ЖКТ). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Дренируют брюшную полость. В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер на 5–7 дней • При закрытых внебрюшинных повреждениях — срединный надлобковый доступ. Опорожняют околопузырную урогематому, удаляют свободно лежащие отломки костей. Ушивают разрывы мочевого пузыря, желательно двухрядным кетгутовым швом. Накладывают эпицистостому. При необходимости дренируют клетчаточные пространства малого таза.
Консервативное лечение показано при ушибах и неполных разрывах мочевого пузыря. В стационарных условиях — полный покой, холод на живот. Назначают гемостатические, противовоспалительные, обезболивающие средства. В редких случаях устанавливают постоянный мочевой катетер на 3–5 дней или выполняют 3–4 - разовую периодическую катетеризацию.

Прогноз зависит от тяжести повреждения и своевременности оперативного лечения. При неполных разрывах мочевого пузыря — благоприятный.

Б40

Хирургическая тактика и объём лечебных мероприятий при обтурационной кишечной непроходимости.

Обтурационная непроходимость является самым частым осложнением рака толстой кишки (Яковец Ю.И. и др., 1996; Тотиков В.3. и др., 1996; Jamart J. et. al., 1991). Большинство таких больных оперируют в учреждениях, оказывающих экстренную хирургическую помощь, однако и в плановых специализированных онкологических отделениях такие больные составляют немалую часть.

В абдоминальном отделении Клинического онкологического центра МЗ РТ за период с 1990 по 1996 года лечилось 564 больных раком прямой и 496 больных раком ободочной кишки. Из них 194 пациента (93 с опухолями прямой и 101 - ободочной кишок) с обтурационной кишечной непроходимостью.

Больные чаще всего поступали в клинику в тяжелом состоянии. Тяжесть состояния этих больных была обусловлена двумя неблагоприятными сочетаниями - наличием кишечной непроходимости и местнораспространенным опухолевым процессом, а в ряде случаев и имеющимися отдаленными метастазами.

В разрабатываемую группу больных мы отнесли тех, у которых имелась острая кишечная непроходимость и больных с частичной непроходимостью, не устраненной консервативными мероприятиями. Из 194 больных опухоли локализовались в слепой кишке у 38 (19,5%), в восходящей - у 21 (10,8%), в Поперечной ободочной - у 5 (2,5%), в нисходящей - у 7 (3,6%), в сигмовидной - у 30 (15,5%) и в прямой кишке - у 93 (48,1%). Развитие обтурационной непроходимости при раке левой половины толстой кишки наблюдали чаще (в 67,2% случаев), чем при раке правой.

В диагностике обтурационной непроходимости, кроме обычного клинического обследования применяли обзорную рентгенографию брюшной полости. У всех больных выявлены горизонтальные уровни жидкости и газ над ними в петлях кишечника. Пальцевое исследование прямой кишки было обязательным, что позволило выявить опухоль у больных раком прямой кишки. Фиброколоноскопия выполнена 41 больному (21,1%) с целью уточнения локализации опухоли и проведения зонда выше места обтурации для декомпрессии кишечника. Лечение больных начинали с консервативных мероприятий, заключавшихся в опорожнении кишки применением клизм и декомпрессии зондом с последующим отмыванием кишки от каловых масс. Одновременно вводили зонд в желудок для опорожнения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Парентерально вводили растворы электролитов, спазмолитики, холинолитики и другие препараты. Больные с кишечной непроходимостью успешно устраненной консервативными мерами были подготовлены к операциям в плановом порядке (в данный анализ эта группа больных не вошла).

Безуспешность консервативного лечения в течение 4-6 часов, выраженная картина непроходимости, наличие перитонита и другие осложнения явились показанием к экстренному оперативному вмешательству. В хирургическом лечении рака толстой кишки, осложненного обтурационной непроходимостью, мы придерживаемся главного принципа - не только ликвидировать непроходимость и спасти жизнь больного, но и по возможности произвести радикальное удаление опухоли при первом же вмешательстве. Безусловно, радикальная операция должна выполняться при минимальном риске для больного. Преимущество радикальной операции основано на том, что сразу же удаляется опухоль - источник интоксикации и дальнейшего прогрессирования злокачественного процесса.

Из 93 больных с осложненным раком прямой кишки первичная радикальная операция выполнена 55 пациентам (59%), симптоматическая - 38 (41%). Среди радикальных операций были выполнены: брюшно-анальная резекция с низведением - у 33 больных (60%), брюшно-анальная резекция с колостомой - у 7 (13%), операция Гартмана - у 13 (24%), передняя резекция прямой кишки с разгрузочной колостомой - у 2 (3%). Выполнение операций брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением при обтурационной непроходимости основано на том, что формирование эвагинационного коло-анального анастомоза с избытком низведенной кишки представляет собой практически промежностную колостому. По нашему мнению это вмешательство должно быть операцией выбора при раке прямой кишки, осложненном кишечной непроходимостью, но, безусловно, в случае возможности ее выполнения. После первичных радикальных операций от различных осложнений погибло 3 больных (5,4%).

Симптоматические операции были выполнены 38 больным (41%) с осложненным раком прямой кишки. Эти операции заключались в наложении колостом проксимальнее опухоли на различные отделы толстой кишки. Симптоматические операции выполнялись, как правило, пожилым, ослабленным больным с наличием выраженной непроходимости, перитонита, серьезной сопутствующей патологии, либо при местнораспространенном и диссеминированном опухолевом процессе. Смерть в послеоперационном периоде в этой группе больных наступила у 5 пациентов (13,2%).

Хирургическое лечение рака ободочной кишки, осложненного обтурационной непроходимостью, проведено 101 больному, из которых первичные радикальные операции выполнены у 52 (51,4%). Среди них правосторонняя гемиколэктомия выполнена 21 больному (40,4%), левосторонняя гемиколэктомия -7 (13,4%), резекция сигмы - 5 (9,7%), операция Гартмана - 19 (36,5%).

Симптоматические операции при осложненном раке ободочной кишки выполнены 49 больным (48,5%), из них у 13 больных (26,5%) различные обходные анастомозы, у 21 (42,7%) - колостомия, у 6 (17,2%) - цекостомия и у 9 (18,2%) - илеостомия. Вследствие прогрессирования перитонита, присоединения осложнений и других причин в послеоперационном периоде погибли 3 больных (6,1%).

При анализе вида оперативных вмешательств мы отметили явное преобладание числа первичных радикальных операций по сравнению с симптоматическими в зависимости от локализации опухоли.

Таким образом, в хирургии рака толстой кишки, осложненном кишечной непроходимостью, прослеживается тенденция к преобладанию первично-радикальных операций (55,2%) над симптоматическими (44,8%). По нашему мнению, это связано с тем, что при левосторонних локализациях опухоли кишечная непроходимость является одним из ранних признаков заболевания, в то время как при локализации опухоли в правой половине обтурация кишки является одним из поздних симптомов заболевания и нередко сочетается со значительным местным распространением и генерализацией злокачественного процесса.

Непосредственные результаты разгрузочных и паллиативных операций были несколько хуже первичных радикальных, что вероятно связано с исходным тяжелым состоянием больных, выраженной интоксикацией и наличием неоперабельной опухоли.

Большинству больных после операции Гартмана в плановом порядке выполняли реконструктивную операцию. Восстановительный этап проводили спустя 3-12 месяцев после первичной операции при условии отсутствия рецидива или метастазов рака.

Вопрос о характере реконструктивной операции в каждом случае решали индивидуально. В большинстве наблюдений (21 операция) после мобилизации дистальной и проксимальной культи был наложен внутрибрюшной колоректальный анастомоз конец в конец. В тех случаях, когда культя прямой кишки была короткой и не представлялось возможным наложить ручной или аппаратный колоректальный анастомоз, выполняли низведение вышележащих отделов толстой кишки через анальный канал. Таких операций выполнено семь.

В наших наблюдениях не было ни одного случая несостоятельности швов колоректального анастомоза или некроза низведенной кишки. Наиболее типичным осложнением реконструктивных операций явилось нагноение раны в области иссеченной колостомы. Летальных исходов не было.

Выводы

1. При раке толстой кишки, осложненном обтурационной непроходимостью, следует стремиться не только к ликвидации осложнения, но и к выполнению первичной радикальной операции, которая выгодно отличается тем, что удаляется опухоль - источник интоксикации и метастазирования.

2. При правосторонней локализации опухоли допустимо выполнение гемиколэктомий с наложением илеотрансверзоанастомоза. При левосторонней локализации в случае небольших изменений в стенке кишки возможна резекция ее с наложением анастомоза, а в случае выраженной непроходимости операция выполняется в объеме обструктивной резекции (операция Гартмана).

3. Операцией выбора при раке прямой кишки, осложненном кишечной непроходимостью, следует считать брюшно-анальную резекцию с низведением, так как эвагинированный колоанальный анастомоз с избытком кишки можно рассматривать как промежностную колостому.

4. Разгрузочные и дренирующие операции выполняются в случаях исходного тяжелого состояния пациента, выраженной интоксикации, наличия местно нерезектабельной опухоли или генерализации злокачественного процесса.

5. Реконструктивные операции после обструктивных резекций толстой кишки по Гартману следует производить спустя 3-12 месяцев, если не выявляются рецидивы и метастазы рака и завершать их наложением колоректо- или колоанального анастомоза по типу операции низведения.

Б№41Гнойные осложнения острого аппендицита со стороны брюшной полости и операционной раны. Диагностика. Лечебная тактика.

2.1. Осложнения со стороны операционной раны:

нагноение раны;

инфильтрат передней брюшной стенки;

гематома в ране;

расхождение краев раны без эвентрации, с эвентрацией;

кровотечение из раны брюшной стенки;

лигатурные свищи (поздние осложнения);

послеоперационные грыжи.

2.2. Осложнения в брюшной полости:

внутрибрюшное кровотечение, нагноившаяся гематома в области

аппендэктомии, дугласовом пространстве;

инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, прикультевой абсцесс;

инфильтраты и абсцессы межкишечные, полости малого таза;

динамическая непроходимость, острая механическая непроходимость;

кишечные свищи;

прогрессирующий перитонит.

Б42Аномалии развития почек: кистозное поражение почек, уродинамические нарушения верхних мочевых путей врожденного генеза. Клиника, диагностика. Лечебные алгоритмы. Профилактика осложнений.