Основные ретгенпризнаки остеогенной саркомы

Остеогенная саркома является одной из наиболее частых и чрезвычайно злокачественных опухолей костей. По данным различных авторов остеогенная саркома регистрируется в 30-80% всех злокачественных опухолей костей, а по статистике клиники Мэйо, остеогенная саркома встречается в 2-8 раз чаще, чем другие первичные злокачественные опухоли костей и по своей частоте уступает лишь миеломной болезни. Наиболее характерна заболеваемость во втором, реже -третьем десятилетии жизни. Редко может встречаться и в более старшем возрасте. А в пожилом возрасте - чаще всего на фоне болезни Педжета. У мужчин встречается несколько чаще.

Клиника. Характерен выраженный болевой синдром, появляющийся с самых ранних стадий заболевания, усиливающийся по ночам, при приеме аналгетиков эффект незначительный, при приеме наркотиков - боли снимаются на время действия препарата. Локализуется чаще всего в метафизах длинных трубчатых костей, наиболее часто в области коленного сустава, реже в костях таза, но может поражать практически любую часть скелета. При осмотре выявляется увеличение объема (окружности) конечности над опухолью, усиление сосудистого рисунка, повышение местной температуры. Часто имеется ограничение движений в близлежащем суставе. Нередки патологические переломы. Болезнь неуклонно прогрессирует (без ремиссий), характерен небольшой срок от начала заболевания до момента обращения к врачу.

Диагностика. Ведущим диагностическим методом, наряду с клиникой, является рентгенография. Характерно наличие очага деструкции кости, не имеющего четких контуров. Отсутствует зона склероза вокруг очага деструкции. Кортикальный слой кости разрушен. Сравнительно рано выявляется выход опухоли в окружающие мягкие ткани. Выделяются:

центральная и

периферическая формы,

а по характеру очага деструкции:

остеолитическая - бесструктурный очаг разрушения кости,

остеопластическая форма - очаг деструкции с участками склероза и уплотнения, смешанная форма - сочетание участков остеодитической и остеопластической форм.

Хмелев О.Н. выделяет три стадии (фазы) развития ОГС –

1 - Ранняя стадия – локальнее нечеткое уплотнение или разрежение костной структуры (центрально или эксцентрично) должны насторожить упорные , особенно ночные боли у детей или подростком, перелом при минимальной травме или без таковой.

2 – первые признаки перехода процесса на надкостницу – обызыствление периоста, шероховатость коркового слоя кости, линейный периостоз, окружающий остеопороз (прорастание опухоли по мелким сосудам кости), может быть неравномерное утолщение коркового слоя кости при остеопластическом варианте течения заболевания.

3 – развитая фаза переход пат процесса на окружающием мягкие ткани (разнообразные периостальные реакции, внекостные проявления).

· При остолитическом варианте – крупный участок остеолиза с нечеткими контурами, с узурацией и фрагментацией коркового слоя или образованием коркового дефекта, внекостного компонента в виде отдельных спикул, трабекул.

· При остеопластическом варианте – характерна более выраженная периостальная реакция: козырьки Кодмена, веерообразные спикулы, облаковидные или хлопьевидные уплотнения в кости, и во внекостном компоненте, шаровидные уплотнения на расстоянии от первичного очага (развитие вторичных очагов опухоли – так называемые «прыгающие» метастазы).

Во всех случаях очаг деструкции не имеет четких контуров. Характерна периостальная реакция в виде козырька Кодмэна или спикулообразного (игольчатого) периостита. В экстраоссальном компоненте опухоли возможны участки оссификации (патологическое костеобразование). На ранних стадиях заболевания опухоль может проявляться центрально или эксцентрически расположенным литическим очагом деструкции небольших размеров, с нечеткостью контуров кортикального слоя на ограниченном протяжении. Деструкция быстро нарастает и уже через 2-3 недели определяются вышеописанные типичные рентгенологические симптомы. Патологические переломы чаще наблюдаются при литических формах. Характерно гематогенное метастазирование в легкие.

Методика рентгенологического исследования при подозрении на остеосаркому не представляет каких-либо особенностей в сравнении с любой другой патологией костной системы. Иногда требуется применение дополнительных проекций, обеспечивающих наибольшую показательность рентгенологической симптоматики саркомы кости. Одним из таких методических приемов рентгенографического исследования, который можно рекомендовать в отдельных случаях, является выполнение рентгенограммы при тангенциальном ходе пучка центральных лучей по отношению к поверхности кости в наиболее пораженном участке. Особые трудности в этом исследовании могут возникнуть при локализации остесаркомы, например в области височной ямки или крыла подвздошной кости, что преодолевается выбором нужной проекции под контролем просвечивания и с помощью томографии на глубине определенных слоев, соответствующих положению опухоли.

Характерной чертой рентгенологической картины остеогенной саркомы является смазанность рисунка пораженной губчатой костной ткани. Это относится в одинаковой степени как к остеокластической, так и к остеопластической ее формам. Рентгенологическая картина остеокластической остеосаркомы в зависимости от степени развития опухоли, темпа роста и расположения исходного очага ее возникновения выражается то в виде центрально расположенного бесструктурного фокуса разрежения костной ткани, то в виде бесструктурного краевого дефекта кости.

В случае центрального расположения опухоли на рентгенограммах выявляется очаг разрежения без четких контуров, неопределенной формы, но приближающийся по своим очертаниям к сферическому образованию. На границе с разрежением костной ткани окружающая кость иногда может быть слегка уплотнена, причем пограничная зона уплотнения рисунка кости также не имеет ясно выраженных границ и постепенно переходит в рисунок соседней губчатой костной ткани.

Распространение центрального деструктивного очага на корковый слой может вызвать периостальную реакцию или протекать без ее рентгенологически обнаруживаемых признаков. Такая разница в проявлении периостальной реакции, т. е. наличие или отсутствие ее рентгенологических признаков при одинаковых по виду деструктивных очагах, может быть обусловлена в разных случаях несколькими обстоятельствами и прежде всего различием их положения. У рентгенологически более мощной и более продуктивной надкостницы метафиза трубчатой кости можно обнаружить периостальные изменения различной степени, в то время как у слаборазвитой надкостницы эпифиза трубчатой кости или какой-либо из плоских или коротких губчатых костей при одинаковых прочих условиях реактивные изменения не определяются. Но иногда периостальные наложения выявляются в форме веерообразной тени и на плоской кости, что с очевидностью свидетельствует о сложности условий развития реактивного процесса. В происхождении его играет роль не один только фактор локализации опухоли, а вместе с ним и какие-то другие, еще недостаточно изученные реактивные механизмы.

Поверхностное расположение опухоли в трубчатой кости уже в ранней стадии ее развития вызывает образование краевого деструктивного дефекта. Разрушение коркового слоя и прорастание опухоли кнаружи приводят к отслойке и смещению надкостницы в сторону окружающих мягких тканей. Отслоенная от коркового слоя надкостница остается связанной с ним кровеносными сосудами.

При остеокластической форме остеосаркомы продуктивная деятельность надкостницы обнаруживается лишь в местах наименьшей ее отслойки, т. е. в периферических участках опухоли, где может наблюдаться один из характернейших признаков злокачественной первичной костной опухоли — так называемый периосталышй козырек. Этот рентгенологический симптом отражает собой происходящее обызвествление и окостенение периостальных наложений и проявляется в виде продолговатой треугольной тени [так называемый треугольника Кодмена (Е. А. Содтап)], прилежащей к корковому слою и острым углом направленной в противоположную сторону от центра опухоли. В сторону самой опухоли эта тень обрывается, не имея четкой границы. Соответственно месту наибольшего роста новообразования в поперечном направлении вместе с краевым деструктивным дефектом обычно сочетается картина утолщения мягких тканей, инфильтрированных и частично оттесненных кнаружи тканью опухоли. Тень утолщенных мягких тканей при этом представляется совершенно однородной, без: существующих в норме просветлений от жировых прослоек между мышцами. Сочетание краевого костного дефекта с массивной тенью опухоли на уровне этого дефекта и с периостальным козырьком в отдаленных участках опухоли от ее центра является надежнейшим доказательством остеогенной остеокластической саркомы.

Остеопластическая форма остеосаркомы начинается с появления интенсивного бесструктурного участка с достаточно хорошо заметными, но нечеткими границами. Субстратом такого очага уплотнения кости является реактивно образованная костная ткань, в которой заложена ткань опухоли. Таким образом, о присутствии опухолевой ткани рентгенологически имеется возможность судить лишь косвенно, по проявлениям эндостального реактивного процесса. Возникая в центральных участках костномозгового пространства, такой очаг уплотнения структуры кости может еще не распространяться на корковый слой и не вызывать образования оссифицированных периостальных наложений, что наблюдается уже позже по мере роста и распространения опухоли. Аморфное уплотнение структуры может занимать при этом в кости довольно значительную ее часть.

Рентгенологическое проявление периостальной реакции при этой форме остеогенной саркомы может иметь различные особенности. В одних случаях соответственно месту изменения структуры кости отмечается сопутствующая полоска обызвествленных периостальных наложений, в других — эти периостальные наложения имеют весьма характерную и почти неповторимую при каких-либо других заболеваниях (за исключением опухоли Юинга) правильную поперечную нсчерченность— «игольчатость» периостального остеофита, в третьих случаях, как и при остеокластической форме саркомы, реактивные изменения в надкостнице проявляются образованием только упомянутого уже периостального козырька. Иногда же периостальный козырек образуется одновременно с периостальными игольчатыми наложениями. Очень характерным для остеосаркомы следует считать также интенсивные бесструктурные облаковидные тени метапластического обызвествления, располагающиеся по соседству с костью (а иногда и на значительном отдалении от нее) в окружающих ее тканях опухоли, растущей из кости кнаружи.

Утолщение мягких тканей может достигать за счет опухоли у некоторых больных очень значительной степени.

При поражении остеопластической саркомой околосуставного конца кости, напр. в одной из трубчатых костей некоторых суставов, весьма наглядно выступает резко выраженный регионарный остеопорза, других костей, входящих в состав этого сустава.

При смешанной форме остеосаркомы в пораженной кости наблюдаются деструктивные и продуктивные явления в различных сочетаниях. Иногда трудно отметить преобладание одних над другими и локально их разграничить, т. е. можно наблюдать такое изменение характера структуры костной ткани, которое выражается неравномерным разрежением на значительном по протяжению участке, на фоне которого видны небольшие и неопределенной формы очаги уплотнения.

Очень показательно при остеопластической саркоме метафиза трубчатой кости ограничение роста опухоли в сторону эпифиза метаэпифизарным хрящом у молодых людей до окончания у них роста костей. При этом отмечается чрезвычайно резкая разница между очень интенсивной плотной тенью метафиза и обычной или иногда даже разреженной структурой эпифиза пораженной кости.

Приведенная симптоматика характеризует собой наиболее часто встречающиеся сочетания рентгенологических признаков костной саркомы. Рентгенологическая диагностика затрудняется, если отсутствуют некоторые наиболее доказательные признаки, напр. периостальный козырек. В этих случаях диагноз ставят на основании сочетания других менее показательных симптомов. Иногда может возникнуть необходимость в патогистологическом подтверждении диагноза остеосаркомы.

Патогномоничных лабораторных признаков не существует.

Во всех случаях до начала лечения необходима морфологическая верификация опухоли. Материал для исследования получается при операционной или трепанобиопсии. Исследование проводится патологом, специализирующимся в диагностике опухолей костей.

Патологическая анатомия. Опухоль отличается выраженным полиморфизмом с наличием большого количества митозов, с преобладанием при некоторых формах полиморфноклеточных или веретеноклеточных элементов. Обязательным признаком является наличие новообразованных остеоидных структур, от отдельных бесформенных полей остеоида до значительных очагов примитивного костеобразования. Встречается хондробластическии вариант остеогенной саркомы, который бывает трудно отличить от низкодифференцированной формы хондросаркомы.

Дифференциальный диагноз проводится с другими злокачественными опухолями костей (опухоль Юинга, фибросаркома и др.), от которых остеогенную саркому отличает выраженность, непрерывность и быстрота нарастания болевого синдрома, а также быстрый рост опухоли и нарушение функции конечности. Опухоль Юинга редко возникает в возрасте старше 20 лет и локализуется в метадиафизарном, а не в метафизарном отделе трубчатой кости. Другие злокачественные опухоли кости развиваются существенно медленнее остеогенной саркомы и редко встречаются в возрасте моложе 20-25 лет. Симулировать остеогенную саркому могут некоторые формы безсвищевых и не образующих секвестры остеомиелитов, а также некоторые формы посттравматических периоститов или посттравматических параоссальных гетеротопических оссификатов. У больных старше 40-45 лет дифференциальный диагноз необходимо проводить с метастатическим поражением костей.

Лечение. Любые локальные методы лечения, включая расширенные операции, не предупреждают гематогенного метастазирования, развивающегося в короткие сроки после начала лечения у абсолютного числа больных. Одним из факторов, позволяющих реально улучшить отдаленные результаты лечения остеогенной саркомы, является химиотерапия. Ее роль при лечении локализованной формы заболевания обобщенно выглядит следующим образом: уменьшение размеров опухоли и предупреждение ее возможного рецидива при сохранных операциях и профилактика отдаленного метастазирования.

Билет №5

Билет №6

Специальные методики рентгенологического исследования

Специальные методы – необходимо дополнительное контрастирование

1. Рентгеннегативными веществами (газы)

2. Рентген-позитивные вещества

1) Соли тяжелых металлов (сульфак окиси бария)

2) Йодосодержащие водорастворимые вещества

a. ионные

b. неионные

3) Йодосодержащие жирорастворимые вещества

4) Тропного действия вещества.

Рентгеноконтрастные средства — препараты, заметно отличающиеся по способности поглощать рентгеновское излучение от биологических тканей, в связи с чем их используют для визуализации структур органов и систем, не выявляемых или плохо выявляемых при обычной рентгенографии, рентгеноскопии, компьютерной томографии.

Рентгеноконтрастные средства подразделяют на две группы. К первой группе относят препараты, поглощающие рентгеновское излучение слабее тканей тела (рентгенонегативные Р. с.), вторую группу составляют вещества, поглощающие рентгеновское излучение в значительно большей степени, чем биологические ткани (рентгенопозитивные Р. с.).

Рентгенонегативными средствами являются газы, среди которых находят применение двуокись углерода (СО2), закись азота (N2О), воздух, кислород. Общий эффект этих Р. с. состоит в появлении на рентгенограмме или экране просветления (рентгенопрозрачного фона), за счет чего происходит визуализация той или иной структуры. Рентгенонегативные средства используют для контрастирования пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки самостоятельно или в комплексе с рентгенопозитивными Р. с. (так называемое двойное контрастирование). В исследуемый орган газ нагнетают дозированно через катетер (лучше под контролем рентгенотелевидения). Для раздувания желудка можно использовать также газообразующую смесь, состоящую из пищевой кислоты (лимонной, аскорбиновой, винно-каменной) и гидрокарбоната натрия, которую запивают водой. Для выявления патологии вилочковой железы и пищевода, пневмомедиастинум (см. Средостение). Широко применяют газы при рентгенографии крупных суставов (пневмоартрография). В урологической практике посредством инсуффляции газа выполняют так называемую негативную цистографию — рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря. Вместе с тем в условиях катетеризации мочеточника при цистоскопии нередко выполняют пневмопиелографию — контрастирование газом чашечно-лоханочной системы.

Ограничились показания к введению газа в забрюшинное пространство с целью получения изображения контуров почек, надпочечников (см. Пневморетроперитонеум), а также в полость брюшины (см. Пневмоперитонеум). Значение методов контрастирования желудочков мозга и оболочечных пространств спинного мозга с введением в них газа с внедрением более безопасных рентгенопозитивных препаратов и компьютерной томографии также уменьшилось. Ангиографические исследования нижней полой вены, отделов сердца (преимущественно правых), перикарда с введением в эти структуры СО2 имеют также в значительной мере исторический интерес. Вместе с тем у больных с непереносимостью йодированных рентгеноконтрастных средств небезуспешно применяют артериографию нижних конечностей с введением двуокиси углерода.

Помимо контрастирования естественных анатомических структур газы успешно применяются для визуализации патологических скоплений жидкости, кист, гематом, абсцессов разной локализации. Исследование этим методом может быть проведено после оперативного дренирования кисты или абсцесса, а также при выполнении чрескожного неоперативного дренирования (см. Радиология интервенционная). Особый интерес представляет использование газа в тех случаях,

когда в патологической полости имеется остаточная жидкость, т.к. граница между газом и уровнем жидкости четко отображается на рентгенограмме. При полипозиционном исследовании многокамерной кисты с помощью газа хорошо контрастируются дочерние полости, карманы, затеки.

Рентгенопозитивные средства, имеющие значительно более высокую молекулярную массу, чем биологические ткани, поглощают рентгеновское излучение в большей степени. Среди них получили распространение сульфат бария и йодсодержащие вещества. Сульфат бария наиболее широко применяют при рентгеноконтрастных исследованиях желудочно-кишечного тракта. Препарат выпускают в форме расфасованного (по 100 г) порошка высокой чистоты. Его используют в виде водной взвеси, получаемой с помощью миксера или специальных установок. Для повышения стабильности взвеси (в т.ч. с целью профилактики флоккуляции и быстрого оседания сульфата бария), большей адгезии со слизистой оболочкой, улучшения вкусовых качеств используют стабилизаторы, противовспенивающие и дубящие вещества, вкусовые добавки. При подозрении на инородное тело пищевода применяют густую пасту сульфата бария, одну чайную ложку которой дают проглотить больному. В целях ускорения пассажа сульфата бария, например при исследовании тонкой кишки, его вводят в охлажденном виде либо добавляют к нему лактозу.

Среди йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ в основном используют водорастворимые органические соединения йода и йодированные масла. Наиболее широко применяют водорастворимые органические соединения, представляющие собой молекулу органической кислоты, в которую входят три атома йода — трийодбензоаты,

в частности верографин, урографин, йодамид, триомбраст. При внутривенном введении эти препараты в основном выделяются почками, на чем основана методика урографии, позволяющая получить отчетливое изображение почек, мочевых путей, мочевого пузыря. Водорастворимые органические йодсодержащие Р. с. применяют также при всех основных видах ангиографии, интервенционной радиологии, рентгенологических исследованиях верхнечелюстных (гайморовых) пазух, протока поджелудочной железы, выводных протоков слюнных желез, фистулографии. Свойство ряда веществ этой группы выделяться гепатоцитами в желчь позволяет использовать их при холецистографии и холеграфии. Жидкие органические соединения йода в смеси с носителями вязкости (перабродил, йодурон В, пропилйодон, хитраст), относительно быстро элиминируемые из бронхиального дерева, используют для бронхографии; йодорганические соединения применяют при лимфографии, а также для контрастирования оболочечных пространств спинного мозга и вентрикулографии.

К группе йодированных масел относятся йодолипол, йодатол, применяемые при бронхографии, лимфографии, фистулографии, метросальпингографии. К этой же группе можно отнести, например, жидкий и сверхжидкий липиодол (этиодол),

используемые при лимфографии, сиалографии.

Органические йодсодержащие вещества, и особенно водорастворимые, вызывают побочные эффекты (тошноту, рвоту, крапивницу, зуд, реже бронхоспазм, отек гортани, отек Квинке, коллапс, нарушение ритма сердца и др.), выраженность которых в значительной мере определяется способом, местом и скоростью введения, дозой препарата, индивидуальной чувствительностью пациента и другими факторами.

Разработаны так называемые димерные и неионные водорастворимые Р. с., оказывающие значительно менее выраженное побочное действие. Это органические йодзамещенные соединения (йопамидол, иопромид, омнипак и др.), которые благодаря более низкой осмолярности раствора вызывают значительно меньше осложнений, особенно при ангиографии. При внутриартериальном введении, в отличие от обычных Р. с., они не вызывают характерного чувства жара, обусловленного эффектом вазодилатации. Благодаря применению новых средств отмечено существенное снижение числа осложнений при коронарной ангиографии, в т.ч. нарушений ритма сердца, а также неврологических осложнений при нейрорентгенологических исследованиях.

При появлении осложнений в результате применения Р. с. показаны антигистаминные средства, препараты кортикостероидов, внутривенное введение раствора тиосульфата натрия, при падении АД — противошоковая терапия.

Использование йодсодержащих, главным образом водорастворимых, Р. с. противопоказано у больных с повышенной чувствительностью к йоду, с тяжелыми нарушениями функции печени и почек, при острых инфекционных болезнях.

Бронхография

БРОНХОГРАФИЯ (от греч. bronchos-бронх и grapho—пишу), диагностический метод в рентгенологии, заключающийся в получении фотографического изображения бронхов у живого человека, с помощью введения в систему бронхов, в норме прозрачных для лучей Рентгена, контрастного, т. е. непрозрачного для лучей вещества, дающего тень бронхов на фотографической пластинке.

Впервые такой снимок произведен Джексоном (Jackson) в 1907 г. с помощью вдувания в бронхи сухого порошка висмута. В 1918 г. Стюарт (Stewart) применил эмульсию висмута с маслом, а в наст, время, по предложению Сикара и Форестье (Sicard, Forestier), применяют растительные масла, содержащие 40% иода и представляющие химическое соединение с ним, но не раствор или смесь. Эти препараты носят название— липоиодоль (франц. препарат), иодипин (немецкий), иодумбрин (датский) и новейший препарат Дырова (Dyroff) — контрастоль (вместо иода содержит бром). Все эти препараты, особенно последний, мало или вовсе не раздражают слизистую оболочку, почему применение их и самый метод Б. могут считаться относительно безопасным методом исследования, т. к. большая часть введенного вещества выхаркивается б-ным обратно. Вещество вводится в бронх после предварительной кокаинизации глотки и верхних дыхательных путей, т. к. без этого б-ной преждевременно выхаркает его обратно, и оно не потечет по бронху глубже. Ввести можно через специальный ларингологический (гортанный) шприц с канюлей или с помощью предварительно введенного бронхо-скопа, что позволяет точнее направить жидкость в желаемый отдел. Применяется также введение через иглу, вколотую в гортань, в промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами. Сгалицер (Sgalitzer) предложил вливать жидкость через проведенный в гортань, через рот, катетер Нелатона, а Иглауер (Iglauer) пользуется интубацией гортани особой канюлей, с впаянной трубочкой для масла и навязанной на последнюю тонкой резиновой трубочкой. Введенная жидкость в силу тяжести стекает глубже, до мелких ветвей бронхов. Придавая соответствующее положение телу больного, можно направить иодипин в желаемый участок легкого и получить снимок нужного отдела бронхов. Количество вводимой единовременно жидкости, по понятным причинам, ограничивается 20—40 куб. см. На рисунке (ст. 106) представлены в разрезе глотка и гортань с введенной канюлей по Иглауеру и введение массы шприцем. Натер (Nather) нашел, что если после кокаинизации глотки и гортани заставить б-ного проглатывать иодипин, то последний будет попадать в трахею. Этот простой способ введения, однако, страдает недостатком асептики: при нем, по крайней мере теоретически, можно опасаться гнойного воспаления легкого от попадания в легкое инфицированного вещества.—Самые снимки нужно делать скорее, до отхаркивания массы. Их делают в лежачем или стоячем положении б-ного и лучше после предварительного просвечивания на экране, где наполненные бронхи прекрасно видны. Таким путем можно определить наиболее выгодное положение для снимка. Трахея, стенки которой смазаны иодированным маслом, ясно выступает на снимке (см. табл., рис. 3). Вся система ветвления ясно видна, и часто наполнение идет до мельчайших бронхов, подходящих уже к самой pleura pulmona-lis. В трахее и бронхах можно установить смещение, закупорку, изменение формы и просвета. Особенную ценность метод имеет для диагноза бронхоэктазов, который иногда представляет трудности для клинициста. Бронхоэктазы и бронхоэктатические каверны выступают на снимке (см. табл., рис. 4) в виде комкообразных, веретенообразных или напоминающих виноградную кисть утолщений в бронхиальной системе. Таким путем могут быть определены величина и положение легочных абсцессов, имеющих сообщение с бронхом, также как и туб. каверн, иной раз тоже трудно распознаваемых (см. табл., рис. 2). Большое значение имеет Б. для распознавания опухолей легкого: здесь бронх обрывается сразу вследствие сдавления или уклоняется в сторону от опухоли, что не наблюдается при инфильтрате ткани легкого. Из описанных при Б. осложнений нужно отметить немногие случаи одышки и затруднения дыхания; кроме того, после Б. отмечаются лихорадочные явления—повышение t°, иногда длящееся несколько дней (серьезных последствий не описано); у туберкулезных описано появление некоторого кровохаркания после инъ- екций. Самым серьезным явлением надо считать очень долгое задержание масла в легком, где незначит, порции в глубоких долях оставались от 5 до 16 недель после вливания. Иод в моче обычно не открывается уже с 6—7-го дня, что указывает на то, что главная масса остатка к этому времени рассасывается. Клинически от задержания небольших порций указанных йодистых препаратов никаких явлений со стороны легких, как субъективных, так и объективных, не наблюдалось, гист. исследований после смерти пока, повидимому, не имеется. Противопоказанием к Б. являются: 1) резкие расстройства компенсации сердца, 2) очень значительно выраженная слабость и истощение б-ного, 3) очень обширное поражение легких, а также более активные формы туберкулеза

Контрастирование бронхов позволяет получить исчерпывающие данные о состоянии просвета бронхиального дерева, а также о полостных образованиях, сообщающихся с бронхами. Показания и противопоказания к бронхографии, способы обезболивания, положительные и отрицательные свойства различных контрастных веществ, способы их введения подробно описаны в ряде монографий.

Однако бронхография может быть эффективной лишь при условии подготовки бронхиального дерева для исследования. При этом количество выделяемой в сутки мокроты не должно превышать 50 мл. В противном случае контрастное вещество не сможет равномерно заполнить бронхиальное дерево, что приводит к неправильной интерпретации имеющихся изменений. Больному со значительным отделением мокроты перед бронхографией производится санация бронхиального дерева, которая включает диагностическую бронхоскопию и серию обычных трахеобронхиальных санаций под местной анестезией. При этом больной знакомится с эндобронхиальными манипуляциями и соответствующими ощущениями, что психологически подготавливает его к бронхографии.

В большинстве случаев целесообразно проводить бронхографию под местной анестезией (смесь Гирша, новокаин и др.), от тщательности которой зависит качество исследования.

Пользуются обычно 2,4% раствором тримекаина, у которого отсутствуют побочные эффекты при большой терапевтической широте. На одно исследование расходуется 7—10 мл при допустимом количестве для взрослого 15—20 мл раствора.

Для введения контрастного вещества используются двухпросветные управляемые катетеры Розенштрауха — Смулевича, особенно удобные для выполнения направленной бронхографии. При отсутствии указанного специального катетера может быть использован обычный уретральный катетер со срезанным концом.

В качестве контрастного вещества большинство исследователей использует сульфойодол в соотношении 10—13 гсульфодимезина на 20 мл йодолипола (в зависимости от вязкости поступившей партии йодолипола). Так как в НИИ пульмонологии в течение рабочего дня выполняется до 10 бронхографий, то все необходимое для этого количество йодолипола и сульфодимезина смешивается автоматически в миксере, подогревается до температуры тела и хранится в термостате. Теплое контрастное вещество легче выдавливается из шприца, обладает меньшим раздражающим действием на слизистую бронха и легче проникает в мелкие бронхи.

Под контролем рентгеновского экрана или телевизионной установки производится заполнение бронхиального дерева; выбирается оптимальная степень заполнения, оптимальная проекция. Перед производством снимков катетер из бронхиального дерева удаляется. Снимки выполняются в стандартных боковой и передней проекциях, затем в одной из косых проекций. Кроме того, при необходимости делаются снимки в различные фазы дыхания. По показаниям проводится томобронхография, кинобронхография.

Больные с хроническими воспалительными заболеваниями легких,, как правило4 нуждаются в двустороннем исследовании. В связи с этим мы выполняем последовательное с интервалом в 4—5 дней двустороннее контрастирование бронхиального дерева. При наличии какого-либо локализованного поражения целесообразно Начинать исследование с направленной (избирательной) бронхографии. Управляемый катетер при определенном навыке может быть введен в любой сегментарный бронх. После контрастирования бронха пораженного отдела исследование заканчивается заполнением остальных бронхов исследуемого легкого.

В ряде случаев необходимо выполнять бронхографию под наркозом. Бронхография в условиях наркоза целесообразна при исследовании детей, при возможном развитии бронхоспазма, при легочном кровотечении, при необходимости сочетания ее с бронхоскопией.

Методика обезболивания аналогична той, которая выполняется при бронхоскопии, и она подробно описана в указанных выше руководствах. Наиболее удобно использование для интубации двухпросветной трубки Карленса, обеспечивающей в момент заполнения бронхиального дерева вентиляцию противоположного легкого. В качестве контрастного вещества применяется сульфойодол или воднорастворимые вещества (пропилйодон, желйодон, желиопак и др.). Снимки производятся в состоянии апноэ в трех проекциях — боковой, задней, косой.

Основным недостатком бронхографии, проводимой под наркозом, является искажение картины бронхиального дерева вследствие гиповентиляции исследуемого легкого. Бронхи в этом случае представляются извитыми, деформированными. Во избежание этого нежелательного явления исследуемое легкое перед введением контрастного вещества гипервентилируется. После введения контрастного вещества, при недостаточно равномерном распределении его, вводится дополнительный объем воздуха (прием Фриделя). После бронхографии контрастное вещество насколько возможно аспирируется.

Каждый из описанных способов бронхографии имеет свои положительные и отрицательные стороны. Бронхография под наркозом обеспечивает условия для выполнения комплексного бронхологического исследования, в том числе у детей (бронхоскопия, бронхография, катетеризация бронхов, биопсия, пункция лимфатических узлов), но требует сложной аппаратуры и хорошо тренированной бригады врачей различных специальностей (рентгенолог, анестезиолог, бронхологоскопист). Бронхография под местной анестезией технически более проста и при этом позволяет изучать функцию бронхиального дерева, выполнять снимки в различных проекциях, производить киносъемку или запись на видеомагнитофон. В зависимости от поставленных задач и имеющихся условий выбирается тот или иной способ обезболивания для контрастирования бронхиального дерева.

Морфологические изменения в бронхах, выявленные на бронхограммах, могут зависеть от обратимых нарушений, например от отека слизистой бронха и гиперсекреции (обрывы заполнения, фрагментированное заполнение бронха, неровность контуров из-за локальных скоплений слизи, уменьшение числа ветвей), или от необратимых изменений, характеризующих картину деформирующего бронхита, бронхоэктазов, бронхостенозов и т. д. Характер изменений бронхиального дерева не всегда можно выяснить при однократном исследовании, и для окончательного решения приходится повторять бронхографию после курса санаций.

Наряду с морфологическими изменениями бронхография может выявить некоторые признаки, характеризующие функциональные отклонения. Так, при хорошо отработанной методике в ряде случаев обнаруживается неравномерная вентиляция бронхов, в особенности при бронхиальной астме (по нашим данным, у 25% больных в межприступном периоде).

Существенную роль в изучении функции бронхов при бронхографии играет выполнение снимков в различные фазы дыхания (функциональная бронхография по С. А. Оганесяну). В норме при вдохе просвет бронха становится шире, бронх несколько удлиняется, при выдохе бронх укорачивается и просвет его становится уже. При патологических состояниях может наблюдаться ригидность стенок, в результате которой ширина просвета бронха при дыхании практически не изменяется. В других случаях развивается гипотония, и просвет бронха на выдохе резко спадается вплоть до полного исчезновения (экспираторный коллапс). И то, и другое состояние резко нарушает дренажную функцию бронхов. Функциональные изменения сопровождают и нередко предшествуют развитию морфологических проявлений патологического процесса.

Для детализации некоторых изменений используется сочетание бронхографии с томографией. Эта модификация особенно эффективна при изучении локальных изменений в стенке бронха, так как она уменьшает проекционное наложение других элементов. С целью уменьшения лучевой нагрузки необходимо применять симультанную кассету.

Показания к бронхографии

В целом показания к бронхографии составляют две группы. Бронхография с целью диагностики и уточнения объема поражения производится:

1) при подозрении или при клинически установленном диагнозе бронхоэктатической болезни и далеко зашедшего хронического бронхита;

2) при подозрении или при клинически установленном диагнозе хронического абсцесса легкого;

3) при подозрении или при клинически установленном диагнозе хронической неспецифической пневмонии;

4) при подозрении или при клинически установленном диагнозе пневмосклероза и цирроза;

5) при некоторых формах хронического туберкулеза легких;

6) при подозрении па центральный рак легкого или доброкачественную внутрибронхиальную опухоль, исходящих из бронхов I—II—III порядка,— при невозможности сделать структурные томограммы;

7) для определения состояния бронхов при искусственном пневмотораксе после перенесенных операций;

8) при неясных кровохарканьях и кровотечениях;

9) для определения бронхожелезнстых и плевропульмопальных свищей;

10) для определения пороков развития;

11) при подозрении на внутрибронхиальное инородное тело, не выявляющееся ни бронхоскопически, ни томографически.

Бронхография с дифференциально-диагностической целью производится для отличия:

1) цирроза легкого, инфильтративного туберкулеза, хронической неспецифической пневмонии и центрального рака легкого;

2) туберкуломы доброкачественной опухоли, ретенционной кисты, эхинококка, круглого фокуса хронической пневмонии и периферического рака легкого;

3) так называемого среднедолевого синдрома от междолевого плеврита;

4) внутрилегочного и внелегочного процесса — при невозможности использовать для этой цели искусственный пневмоторакс, диагностический пневмоперитонеум, пневмомедиастинум;

5) санированной каверны, ложной кисты, истинной кисты, эмфизематозной буллы и клетовидных бронхоэктазов.

к бронхографии сейчас прибегают в основном при:

1) подозрении на бронхоэктатическую болезнь при отличии ее от хронического бронхита, а главное - для уточнения величины и характера поражения бронхов;

2) нагноительных процессах легких в случае предполагаемой операции для установления более точного объема поражения бронхиального дерева;

3) относительно редких случаях центрального, преимущественно перибронхиального рака, когда неоднократная бронхоскопия с биопсией давала отрицательные результаты, для установления предварительного диагноза и выбора типа дополнительной эндоскопической биопсии;

4) необходимости провести ориентирующую дифференциальную диагностику между хронической неспецифической пневмонией и центральным раком легкого.

Противопоказания к проведению бронхографии состоят из абсолютных и относительных.

Абсолютные противопоказания:

1) тяжелая декомпенсация при пороках сердца;

2) выраженная недостаточность внешнего дыхания;

3) общее тяжелое состояние, обусловленное как основным, так и сопутствующим заболеваниями;

4) острое воспаление верхних дыхательных путей;

5) массивное легочное кровотечение;

6) острая фаза прогрессирования туберкулезного процесса, при выраженных явлениях интоксикации со свежими экссудативпыми и кавернозными поражениями и свежим бронхогенным обсеменением;

7) большие аневризмы крупных сосудов грудной клетки;

8) тиреотоксикоз III—IV степени;

9) фебрильная температура, вызванная как легочным, так и внелегочным процессом;

10) непереносимость анестетиков (в этом случае можно попытаться сделать бронхографию без анестезии, как это предлагают Г. Э. Хаспеков и др.);

11) тяжелое поражение печени и почек;

12) психические заболевания.

Относительные противопоказания:

1) небольшие легочные кровотечения и кровохарканья.

Особенно остро встает вопрос о немедленном проведении бронхографии в случаях необходимости решить, идет ли речь о неспецифическом нагноении или туберкулезе, с одной стороны, или центральном или периферическом раке — с другой. Таких больных следует тщательно готовить к бронхографии, вводя хлорид кальция, желатин, викасол. Следует подчеркнуть.

что небольшие кровохарканья и кровотечения, особенно при подозрении на бронхоэктазы, рак или аденому бронха, не являются противопоказанием к бронхографии;

2) умеренно выраженная одышка. Таким больным бронхографию удается произвести далеко не всегда, так как при введении катетера одышка, как правило, усиливается. В этих случаях вводят небольшое количество контрастного вещества (5—6 мл) для получения контурной бронхограммы, т. е. только обмазывания слизистой оболочки бронхов. Эти больные лучше переносят бронхографию на латероскопе, а перед исследованием рекомендуется вдыхание в течение 5—7 мин увлажненного кислорода. В последние годы в этих случаях мы все чаще прибегаем к поднаркозной бронхографии:

3) умеренно выраженная эмфизема. Применима та же тактика. Следует, как и в предыдущем случае, следить, чтобы контрастное вещество не попало во второе легкое, что ухудшит условия вентиляции и газообмена;

4) возраст больных старше 60—65 лет. Это является, безусловно, лишь относительным противопоказанием, так как не столь важен возраст, как состояние больного. Чаще всего бронхографию производят для отличия рака и туберкулеза или неспецнфического воспаления легких. Бронхографию таким больным целесообразно производить лишь при отсутствии общих и местных абсолютных противопоказаний к возможной радикальной операции на легком. Если операцию произвести нельзя, то не следует делать бронхографию;

5) прогрессирующие формы туберкулеза легких. Бронхографию при кавернах и туберкуломах в фазе прогрессирования мы применяем лишь в целях дифференциальной диагностики с раком легкого, обязательно под защитой антибактериальных препаратов и после ликвидации острой фазы процесса;

6) стойкий субфебрилитет, вызванный легочным процессом. Бронхографию следует производить после нормализации температуры; однако в случаях, требующих немедленной дифференциальной диагностики (в первую очередь с раком легкого), повышенной температурой можно пренебречь, увеличив количество антибиотиков до и после исследования. Такое состояние, вызванное хроническим нагноительным процессом, не является противопоказанием для бронхографии;

7) аллергические заболевания (бронхиальная астма, астматический бронхит, крапивница, сенная лихорадка).

Бронхографию следует производить под защитой гормонов коры надпочечников и обязательно вне приступа, применяя небольшие количества контрастного вещества. Однако, как пишет А. А. Алтыпармаков (1961), бронхография, проведенная даже в период затишья, может вызвать тяжелые аллергические реакции. Редкий случай иододермы, как осложнения бронхографии у больного, страдавшего экземой, описал Ю. А. Емелин (1963). Аллергические реакции описаны и при использовании в качестве контрастного вещества взвеси мелкодисперсного бария на изотоническом растворе (Д. А. Веймарк и Г. В. Трубников, 1968).

Дальнейшее усовершенствование самой методики бронхографии в различных ее вариантах позволит перевести часть абсолютных противопоказаний в относительные и преодолеть большую часть последних.

Подготовка больных.

Обязательным является тщательное клиническое и рентгенологическое исследование больных. При расспросе больного особое внимание уделяют выяснению количества выделяемой мокроты. Больным с большим количеством зловонной мокроты мы назначаем 10—15 интратрахеальных вливаний взвеси кристаллического норсульфазола на изотоническом растворе и постуральный дренаж. Этот же прием мы используем у детей 8—15 лет, даже если они не выделяют большого количества мокроты; это позволяет уменьшить количество расходуемых анестетиков.

Больным с нагноительными процессами в легких рекомендуется в течение 2—4 дней до исследования эндобронхиально или в виде ингаляций вводить протеолитические ферменты с антибиотиками. Для этого используются протеолитические ферменты поджелудочной железы — трипсин, химотрипсин или препарат, включающий оба фермента,— химопсин. Мы таким больным производим несколько лечебных бронхоскопий и приступаем к бронхографии после некоторого стихания воспалительного процесса в бронхах.

Катетеры и контрастные вещества.

Применяются заводские двух канальные катетеры Розенштрауха — Смулевича, катетеры Metras или катетеры, сделанные из дуоденальных зондов. Кипятить катетеры не рекомендуется; за 2—3 ч до исследования их опускают в раствор риванола 1:10000, затем промывают водой или изотоническим раствором. После исследования катетеры моются снаружи горячей водой с мылом и хорошо промываются изнутри горячей водой. Затем их опускают на 5—6 ч в раствор риванола, после чего заворачивают в марлю и хранят в шкафу, А. А. Криштафович (1964) предложил модификацию катетера для сегментарной бронхографии; нашел применение и управляемый катетер с надувной манжеткой И. А. Гонцова (1959). Описано применение двухпросветной трубки Карленса, с помощью которой производится одновременно бронхография и бронхоспирометрия.

В качестве контрастных веществ применяются йодолипол, 25—35% взвесь сульфойодола (йодолипол с мелкодисперсным порошком норсульфазола, сульгина), водная взвесь бария.

Б. К. Шаров (1961) и др. предложили взвесь бария в йодолиполе (барийодол), Б. Н. Бандалин, Г. Л. Рубенович, К. Ф. Ширяева (1962) приметши водную взвесь бария с добавлением вяжущих веществ (трагакант, корень алтея и пр.). Г. Л. Феофилов с соавт. (1964) используют диодон с добавлением желатины (желиодон).

Широкое распространение за рубежом получили водорастворимые препараты, почти полностью вытеснившие применявшиеся ранее масляные вещества. К этим препаратам относятся дионозил, пропилйодон, бропхоабродил, хитраст и др. Эти препараты всасываются слизистой оболочкой бронхов и выводятся почками. При рентгенологическом исследовании через 1—2 дня следов препарата в легких и бронхах не обнаруживается. С 1974 г. Московским химико-фармацевтическим заводом имени Н. А. Семашко начат промышленный выпуск пропилйодона, всасывающегося препарата для бронхографии.

Для анестезии верхних дыхательных путей и бронхиального дерева используется 0,5% раствор дикаина и 5% и 10% растворы новокаина. Расчет для анестетиков следующий: на каждые 10 кг массы больного — 1,5—2 мл 0,5 % раствора дикаина, 0,8 мл 10 % раствора новокаина и 1 мл 5 % раствора новокаина. Однако даже при большой массе исследуемого мы никогда не расходуем па одного больного более 12 мл 0,5% раствора дикаина, 5—6 мл 10% раствора новокаина и 7 мл 5 % раствора новокаина. Юношам и женщинам, даже при соответствующей массе, необходимо снижать дозу каждого из анестетиков на 2—3 мл, так как они их переносят хуже.

В две мензурки отмеривают равное количество 0,5% раствора дикаина, например 5 мл. В одну из мензурок добавляют 5 мл 10% раствора новокаина. Эту смесь набирают в два шприца — в первый 3 мл, во второй — 7 мл.