В зависимости от предмета изучения и основных задач выделяют следующие сферы клинической психологии.

1. Патопсихология. Это раздел клинической психологии, изучающий закономерности нарушений структуры и развития психических процессов, а также изменения психических свойств личности при разных видах патологии мозговой деятельности. Она выявляет процессы, опосредующие связь психопатологических проявлений с их патобиологическими механизмами, способствует познанию природы психических болезней и решению задач клинической практики. Если общая психология исследует закономерности формирования психических процессов, то патопсихология – закономерности их нарушения. Патопсихология изучает не только болезненные проявления, но и сохранные стороны психики.

К задачам патопсихологии относятся:

• -анализ структуры психических расстройств;
• -установление степени нарушения по сравнению с нормой;
• -дифференциальная диагностика, например дифференциация шизофрении и психопатии, невроза и шизофрении;
• -изучение особенностей личности (например, с целью выявления роли личности в развитии психогений, исследование структуры и индивидуально-типологических особенностей личности для установления патогенетических закономерностей и разработки адекватных психотерапевтических приемов, определения психотерапевтических мишеней, разработки индивидуализированных реабилитационных программ);
• -оценка эффективности психофармакотерапии.

2. Нейропсихология. Она является разделом клинической психологии, но может быть и самостоятельной наукой. Находится на стыке трех дисциплин: психологии, неврологии и нейрохирургии. Предмет нейропсихологии – изучение локализации психических функций, соотношение психологических функциональных структур с морфологическими мозговыми макро- и микроструктурами в норме, но понимаемыми через патологию. С помощью нейропсихологии осуществляется топическая диагностика локальных поражений головного мозга, разрабатываются способы восстановления утраченных психических функций, исследуются системы головного мозга, ответственные за восприятие, расстройства речи и целенаправленной сознательной деятельности, производится моделирование психических функций.

Нейропсихология как наука молода – ей более сто лет. Она возникла в период борьбы локализационизма и эквипотенциализма. Сторонники последнего направления считали, что степень расстройства поведения зависит от массы пораженного или удаленного мозгового вещества. Основу современных представлений о локализации функций в коре мозга заложил французский ученый П.Брока, описавший в 1861 г. двигательный центр речи. Немецкий психиатр К.Вернике в 1873 г. обнаружил центр словесной глухоты (нарушения понимания речи).

Таким образом, произошло выделение участков мозга, ответственных за определенные психические функции. В 1934 г. К.Клейст разработал локализационную карту психических функций. Однако клинические наблюдения показали, что нарушение сложных психических процессов (речи, письма, чтения, счета) может возникать при различных по местоположению поражениях коры, что послужило основой для формирования такого направления, как антилокализационизм.

Принципы диагностического подхода возникли как попытка преодолеть узкий локалиционизм. Постепенно сформировались представления о динамической системной локализации психических функций (динамических структурах). Развитию этого учения способствовали труды И.П.Ухтомского и А.А.Павлова; его окончательные принципы были сформулированы И.М.Сеченовым в работе «Рефлексы головного мозга».

3. Психологическая экспертиза. В зависимости от сферы применения выделяют следующие ее виды:

• трудовая – объективизирует жалобы больных;
• судебная – изучает психологические особенности правонарушителей, мотивы преступления;
• военная - оценивает соответствие особенностей психической деятельности человека требованиям современной военной техники.

С помощью экспериментально-психологических методов определяют утомляемость при различных видах труда (однообразном, динамическом, непрерывном, прерывистом, автоматизированном, творческом, моторном, сенсорном), а также структуру нарушения интеллекта (соотношение способности к усвоению нового, абстрагированию, конструктивному мышлению и ее практического использования в конкретной предметной деятельности).

4. Психогигиена одновременно является разделом клинической психологии и отраслью общей гигиены (от греч. psyche – душа, hygieinos – приносящий здоровье, целительный). Это наука об обеспечении и сохранении психического здоровья. Цель психогигиены – разработка системы мероприятий, направленных на формирование, поддержание и укрепление психического здоровья, обеспечивающих гармоничное развитие личности и определяет условия, необходимые для полного проявления ее положительных свойств во всех сферах деятельности, разрабатывает рекомендации по условиям труда и быта.

Выделяют следующие ее разделы:

• - психогигиену семьи и брака;
• - психогигиену труда и обучения (психогигиену умственного труда), ориентированную на формирование навыков умственной работы, борьбу с монотонией, решение психологических проблем руководства, создание здорового психологического климата в коллективе;
• - психогигиену быта;
• - возрастную психогигиену, например геронтопсихогигиену.

Неблагоприятное влияние на психическое здоровье человека могут оказать как сугубо личностные причины («биографические кризы»), так и социальные факторы. Личностные причины включают ситуации семейного (супружеские проблемы, измена, развод, болезнь и смерть супруга, другого родственника и др.) и бытового (жилищные и финансовые проблемы) характера. Среди факторов социальной среды, оказывающих деструктивное влияние на психику человека, выделяют: неблагоприятную экологическую обстановку; высокий темп жизни и урбанизацию; усложнение профессиональной деятельности; сильную загруженность (перегруженность) работой; потерю и риск потери работы; большое расстояние между работой и домом (транспортный стресс); недостаточный уровень зарплаты и экономического стимулирования.

5. Психопрофилактика направлена на предотвращение рецидивов болезней, сокращение длительности обострений, предупреждение перехода заболеваний в хроническую форму, социальную, психологическую, трудовую реабилитацию и реадаптацию пациентов. Психопрофилактика подразделяется на первичную, вторичную и третичную психопрофилактику, каждая из которых имеет соответствующие задачи.

• Первичная профилактика – это предупреждение психических заболеваний. Она включает проведение психогигиенических мероприятий; создание здорового психологического климата на производстве; обучение психогигиеническим навыкам. Эффективность первичной профилактики определяется по показателю снижения заболеваемости и зависит от возможности устранения этиологических факторов заболеваний. Например, нормализация микросоциальных обстоятельств и профилактика психоэмоционального стресса может предупредить развитие пограничных психических расстройств. Ведущая роль в обеспечении первичной психопрофилактики принадлежит научно0исследовательским и внебольничным учреждениям, которые с помощью эпидемиологических и других методов изучают этиологические факторы и определяют контингент риска.
• Вторичная профилактика направлена на предупреждение хронизации психической болезни; ее эффективность оценивают по показателю болезненности.
• Третичная психопрофилактика ориентирована на социально-трудовую реабилитацию больных, предупреждение рецидивов имеющихся заболеваний, потери трудоспособности, инвалидности. Этот вид профилактики оценивается по динамике нетрудоспособности.

6. Санитарно-просветительная работа – это лечебно-профилактическая деятельность, целью которой является привлечение населения как к индивидуальной профилактике и участию в терапевтических мероприятиях, так и к более широкой общественной профилактике, т.е. прежде всего к созданию здоровой жизненной среды.

К важнейшим направлениям санитарного просвещения относятся:

• - психическая гигиена;
• - профилактика неврозов;
• - половое воспитание;
• - охрана здоровья матери и ребенка.

Выделяют две формы санитарного просвещения:

· коллективную, направленную на широкие слои населения, на здоровых лиц как в общем, так и целенаправленно (на определенные группы населения: например, на работников вредного производства, больных с каким-то определенным заболеванием, пациентов одного отделения стационара);

· индивидуальную, которая носит характер короткой беседы с одним больным и/или его родственниками. Индивидуальное санитарное просвещение сопровождает весь лечебный процесс.

Санитарное просвещение во всех формах в различной степени способствует профилактике определенных болезней и их рецидивов. Оно полезно в тех случаях, когда имеет конструктивный характер, т.е. ориентировано на пропаганду путей выздоровления, а не на запугивание. При этом важную роль играют качество психологического контакта и личностные характеристики медицинского работника, поскольку его вредные привычки и взгляды могут вступать в противоречие с целями санитарно-просветительной работы. Например, человек, имеющий табачную зависимость, будет малоубедителен в пропаганде воздержания от курения.

7. Психологическая коррекция – это направленное воздействие на психологические структуры с целью обеспечения нормализации функционирования индивида.

Этот термин получил распространение в начале 70-х годов прошлого века. С формальной точки зрения сейчас принято считать, что врач занимается психотерапией, а психолог – психологической коррекцией.

Появились также и другие термины: «неврачебная психотерапия», «внеклиническая психотерапия», «психологическая психотерапия». Однако вопрос о соотношении понятий «психотерапия» и «психологическая коррекция» остается открытым, и в настоящее время можно лишь сформулировать две новые точки зрения на данную проблему:

1. Первая из них заключается в признании полной идентичности этих терминов. Но при этом не учитывается, что психологическая коррекция как целенаправленное психологическое воздействие реализуется не только в медицине в области психопрофилактики, лечения и реабилитации, но и в других сферах человеческой практики: например, в педагогике, организации труда.

2. Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики, причем ее значение особенно возрастает при осуществлении вторичной и третичной профилактики.

Психологическая коррекция направлена на решение следующих задач:

• разработка психологических основ психотерапии;
• повышение эффективности реабилитации, которая представляет собой систему государственных, социально-экономических, медицинских, психологических и педагогических мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности, на возвращение больных и инвалидов в общество и привлечение их к общественно полезному труду.

8. Психологическое консультирование – это помощь человеку в поиске путей решения возникающих у него проблем психологического характера. В настоящее время оно широко используется в различных сферах человеческой практики: например, школьное, профессиональное, организованное консультирование. Все эти виды психологической помощи основаны на знаниях об особенностях социально-психологических аспектов взаимодействия, групповой динамики и т.п.

Существуют три основных подхода в консультировании:

1) проблемно-ориентированное консультирование, основывающееся на анализе сущности и внешних причин проблемы и путей ее разрешения;

2) личностно-ориентированное консультирование, направленное на исследование индивидуальных, личностных причин конфликтных ситуаций и способов предотвращения их в будущем;

3) консультирование, ориентированное на выявление проблемы.

Личностно-ориентированное консультирование по своей направленности близко к психотерапии. Определение психотерапии как работы с больными и как консультирования со здоровыми нельзя считать удовлетворительным. Например, психологическое консультирование применяется у беременных с неврозоподобными расстройствами, у больных с органическими заболеваниями, у лиц, имеющих серьезные личностные расстройства. При этом оно содержательно ничем не отличается от психотерапии.

Сходство психотерапии и психологического консультирования заключается в том, что они используют психологические средства воздействия; применяются для профилактики и лечения; имеют своей целью достижение позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах; содержат в качестве своей научной основы психологические теории; нуждаются в эмпирической проверке; осуществляются в профессиональных рамках.

Таким образом, психотерапия и психологическое консультирование могут рассматриваться как виды психологического вмешательства, направленные на достижение позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах, и различаются по следующим признакам:

• функциям: психотерапия используется главным образом для лечения, в то время как психологическое консультирование - преимущественно для профилактики и развития;
• средствам воздействия: информирование при консультировании различные терапевтические приемы при психотерапии;
• целям: психотерапии направлена на личностные изменения, ее консультирование – на помощь человеку в использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни;
• продолжительности воздействий: консультирование может ограничиться одной встречей, психотерапия же предполагает, как минимум, несколько сеансов;
• времени изменений: при консультировании – по его окончании, при психотерапии – в ее процессе;
• степени самостоятельности пациента: при консультировании изменения происходят без сопровождения консультанта, а в психотерапии – при участии психотерапевта.

При психологическом консультировании используются различные теоретические подходы (например, психодинамический). Вне зависимости от теоретической ориентации специалиста можно выделить следующие основные задачи психологического консультирования:

• - эмоциональную поддержку и внимание к переживаниям клиента;
• - повышение психологической компетенции клиента;
• - изменение отношения к проблеме (из тупика к выбору решения);
• - повышение психологической толерантности;
• - развитие реалистичности и целостности мировоззрения;
• - повышение ответственности пациента и его готовности к творческому освоению мира.

Этапы психологического консультирования.

1. Установление контакта.
2. Предоставление клиенту возможности выговорится (иногда это способствует тому, что человек начинает лучше понимать проблему и самостоятельно находить пути для ее решения).
3. Оказание клиенту эмоциональной поддержки и объяснение его проблемной ситуации.
4. Совместное с клиентом решение проблемы.
5. Заключение динамического контракта (объяснение организационных аспектов и доли ответственности клиента, коррекция нереалистических ожиданий пациента).
6. Определение регистра возможных решений проблемы (консультант предлагает свой профессиональный и жизненный опыт только после того, как клиент предложил 2-3 возможных решения).
7. Выбор оптимального, с точки зрения пациента, решения.
8. Закрепление мотивации и способов реализации выбранного решения.
9. Завершение консультирования с предоставлением пациенту права повторного обращения при необходимости или назначение впоследствии поддерживающей встречи.

Методологические принципы клинической психологии.

Методология — это система принципов и способов организации и построения теоретической и практической деятельности, объединенная учением об этой системе. Она имеет разные уровни: философский, общенаучный, конкретно-научный, которые находятся во взаимосвязи и должны рассматриваться системно. Методология тесно связана с мировоззрением, поскольку ее система предполагает мировоззренческую интерпретацию основ исследования и его результатов. Методология собственно клинической психологии определяется конкретно-научным уровнем и связана с мировоззренческой позицией исследователя (например, ориентированной на динамическое, когнитивно-поведенческое, гуманистическое или диалектико-материалистическое понимание личности, поведения, психопатологии).

Методология включает конкретно-научные приемы исследования: наблюдение, эксперимент, моделирование и др. Они в свою очередь реализуются в специальных процедурах — методиках получения научных данных. Являясь психологической дисциплиной, клиническая психология опирается на методологию и методы общей психологии.

Методы, то есть пути познания, — это способы, посредством которых познается предмет науки. Психология, как каждая наука, применяет систему частных методов или методик. Основные методы психологии, как считал Рубинштейн, — это не внешние по отношению к ее содержанию операции, не извне привносимые формальные приемы. Раскрывая закономерности, они сами опираются на основные закономерности предмета науки. Так, метод поведенческой психологии отличен от метода психологии сознания, поэтому последнюю называют интроспективной психологией.

Принципы. Согласно Платонову, для медицинской (клинической) психологии наибольшее значение имеют сходные с представленными выше принципы: детерминизма, единства сознания и деятельности, рефлекторный, историзма, развития, структурности, личностного подхода. Пояснения, вероятно, требуют лишь некоторые из них, в частности, последние три принципа.

1. Принцип развития. В клинической психологии этот принцип может конкретизироваться как этиология и патогенез психопатологических расстройств в их прямом (развитие болезни) и обратном (ремиссия, выздоровление) развитии. Специфическим является особая категория — патологическое развитие личности.

2. Принцип структурности. В философии под структурой понимают единство элементов, их связей и целостности. В общей психологии изучают структуры сознания, деятельности, личности и др. Павлов привел такое определение метода структурного анализа: «Метод изучения системы человека тот же, как и всякой другой системы: разложение на части, изучение значения каждой части, изучение частей, изучение соотношения с окружающей средой и понимание на основании всего этого ее общей работы и управления ею, если это в средствах человека». Задачей клинической психологии является приведение в единую систему частных структур различных психопатологических явлений и согласование ее с общей структурой здоровой и больной личности.

3. Принцип личностного подхода. В клинической психологии личностный подход означает отношение к пациенту или исследуемому человеку как к целостной личности с учетом всей ее сложности и всех индивидуальных особенностей. Следует различать личностный и индивидуальный подходы. Последний — это учет конкретных особенностей, присущих данному человеку в данных условиях. Он может реализоваться как личностный подход или как изучение отдельно взятых индивидуально-психологических или соматических качеств.

Основные методы клинической психологии (клиническое интервью, беседа с пациентом, наблюдение, изучение продуктов психической деятельности, психологический эксперимент, тестирование).

1. Клиническое интервью это метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологических феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внутренней картине болезни и структуры проблемы пациента, а также способ психологического воздействия на человека, производимый непосредственно на основании личного контакта психолога и клиента.

Интервью отличается от обычного расспроса тем, что нацелено не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании истинных (внутренних) оснований для измененного психического состояния. Существенным для интервью считается также психологическая поддержка клиента (пациента).

2. Беседа и анализ анамнестических сведений. Беседа с пациентом является одновременно инструментом и формирования, и поддержания психологического контакта. Она, как правило, сопутствует экспериментальному исследованию, поэтому должна быть направлена на формирование у пациента адекватного отношения к диагностической процедуре и мотивации самопознания, его мобилизацию на выполнение методик. В процессе беседы психолог не только получает необходимые ему сведения, но и оказывает на больного психокоррекционное воздействие, результаты которого, полученные по механизму обратной связи, представляют ценную диагностическую информацию.

Метод беседы относится к диалогическим (интерактивным) техникам, которые предполагают вступление психолога в непосредственный вербальный и невербальный контакт с обследуемым. Это требует использования специальной технологии проведения беседы, предполагает наряду с другими составляющими контроль самим исследователем собственного состояния и умение расположить к себе собеседника, что возможно, если психолог понимает состояние пациента, безусловно, положительно оценивает и принимает его, ведет себя естественно (аутентично). Метод беседы заключается в анализе факторов психической деятельности человека, собранных в процессе непосредственного контакта с больным.

Чтобы клиническая беседа дала желаемый результат, надо предварительно наметить цель и основные вопросы беседы. Все формулировки должны быть понятны больному. Необходимым условием успеха беседы является непринужденная обстановка, которая помогает пациенту искренне отвечать на поставленные вопросы. Больного не рекомендуется прерывать, а при случае нужно корректно задать дополнительные вопросы, проясняющие картину болезни. В процессе беседы исследователь получает анамнестические сведения о жизни пациента, его трудовой деятельности, взаимоотношениях с окружающими, о причинах, с которыми сам больной связывает свое заболевание. Выясняется отношение больного к факту заболевания: преувеличение его тяжести или отсутствие адекватности осознания болезни.

Во время беседы определяют наличие или отсутствие характерных психологических признаков и на этом основании описывают психический статус (состояние) больного. Анамнез подразделяется на субъективный (то, что рассказывает о себе сам больной) и объективный (то, что сообщают о больном окружающие родственники, друзья, сослуживцы). Эти сведения дополняют друг друга, и факты анамнеза получают объективную значимость.

3. Наблюдение – это метод сбора первичной информации об изучаемом объекте путем непосредственного восприятия и прямой регистрации фактов, значимых для целей исследования. С помощью метода наблюдения изучают психические процессы (память, мышление, внимание), психические свойства личности (темперамент, характер, способности), психические состояния (тревогу, депрессию). При использовании этого метода изучение психических явлений осуществляется в естественных жизненных условиях. Он отличается от естественного эксперимента тем, что психолог находится в позиции пассивного наблюдателя и вынужден ждать, когда повторно сможет наблюдать интересующее его явление. Основное преимущество метода наблюдения перед другими психологическими методами состоит в том, что он не нарушает нормальное протекание изучаемого психического явления. Наблюдение можно считать методом психологического исследования лишь тогда, когда оно не ограничивается констатацией фактов и одним лишь их описанием, а становится основой научного объяснения психологической природы этих явлений и их взаимосвязи с другими процессами.

Существует несколько видов наблюдения.

• Самонаблюдение – анализ своих действий и чувств, оценка своего отношения к другим людям и их отношение к себе.
• Внешнее наблюдение – это наблюдение со стороны.
• Свободное наблюдение не имеет заранее установленных рамок и программ, а стандартизированное, напротив, заранее определено и ведется по четкой программе.
• Включенное наблюдение предполагает личное участие психолога в исследовании, когда он превращается в бомжа, религиозного фаната и т.д.
• При скрытом наблюдении можно наблюдать человека незаметно.

4. При использовании метода изучения продуктов психической деятельности об особенностях личности больного судят по таким материалам, как его сочинения, рисунки и т.д. Данный метод часто применяют в психиатрических больницах и психологических лабораториях.

5. Эксперимент – это метод, предполагающий активное вмешательство исследователя в деятельность участника эксперимента с целью создания условий для проверки какой-либо гипотезы.

Психологический эксперимент представляет собой модель жизненной ситуации, которая способна выявлять (объективировать) особенности как отдельных психических функций, так и личностных свойств, установок, мотивов деятельности пациентов. Создаются условия, в которых могут отчетливо выявляться особенности психики больного, интересующие специалиста. Проведение эксперимента в клинике отличается от экспериментально-психологического исследования здоровых людей. Болезнь накладывает отпечаток на темп и другие динамические характеристики психической деятельности, на понимание смысла вопросов и отношение пациента к процедуре исследования. Психолог должен учитывать взаимосвязь этих факторов.

Эксперимент в психологии всегда предполагает участие людей, что создает дополнительные морально-этические проблемы.

1. Во-первых, над людьми можно экспериментировать только с их согласия.

2. Во-вторых, эксперименты, которые могут нанести вред, вообще нельзя ставить.

3. В-третьих, ход и результаты эксперимента существенно зависят от того, как понята цель участниками, где, когда и кем проводится эксперимент, как ведет себя экспериментатор и т.д. В связи с этим эксперимент применяют гораздо реже, чем другие методы.

Эксперимент может быть:

· лабораторным, когда он протекает в специально созданных условиях, а действия участников определяются инструкцией;

· естественным, когда изучение осуществляется в естественных условиях (например, развитие слепоглухонемых детей);

· констатирующим, когда изучаются психологические явления;

· формирующим, если в его процессе развиваются определенные психологические качества участников эксперимента.

6. Тестирование – это стандартизированный и специализированный метод психодиагностики, с помощью которого можно получить количественную или качественную характеристику изучаемого явления. Тестирование дает возможность быстро оценить психическое явление и/или уровень его развития у пациентов. Получаемые с помощью теста количественные показатели сопоставляют с результатами, полученными при применении этого же теста у многих людей с учетом возраста, образования и т.д.

7. Психодиагностика – процедура оценки индивидуально-психологических свойств личности.

Различают:

· тест-задание, предполагающий оценку психологических качеств человека на основе того, что он делает;

· тест-опросник, основанный на системе заранее отобранных и проверенных с точки зрения их валидности (пригодности) и надежности вопросов;

· проективный тест, который можно использовать для изучения процессов, не осознаваемых человеком.

Экспериментальные психологические методы исследования предполагают использование проективных методик и опросчиков. Понятие проекций для этих методик было использовано Франклом 1939г закрепилось, является общепринятым в психологической диагностике. Проективные методики помогают исследователям проникнуть в труднообъективирующие ускользающие при использовании традиционных психодиагностических методов особенности личности.

Наиболее существенным признаком проективных методик является использование в них неопределенных, неоднозначных (структурированных) стимулов, которые испытуемый должен конструировать, развивать, дополнять, интерпретировать. Стимулы проективных методик приобретают смысл не столько в силу их объективного содержания, сколько в связи с личностным значением, передаваемым обследуемым. Отсюда характерно для проективных методик отсутствие оценки ответов реакций, как правильных или ошибочных, ограничение в их выборе.

Различают следующие группы проективных методик:

1. конститутивные- структурирование, оформление стимулов, предание им смысла (тест Роршеха)

2. конструктивные- создание из оформленных деталей осмысленного целого (тест мира),

3. интерпретативный- истолкование какого –либо события (тематический апперцепционный тест ТАТ),

4. катартические- осуществление игровой деятельности в специально организованных условиях (психодраммы),

5. экспрессивный- рисование на свободную или заданную тему (дом- дерево- человек),

6. импрессивный- предпочтение одних стимулов, как наиболее желательных другим (тест Люшера),

7. аддетивные- предложения, рассказы, истории (незаконченные предложения, вербальный проективный тест).