С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

Эмоциональные нарушения у детей и подростков с различны­ми формами детского церебрального паралича проявляются по-разному. Это могут быть тяжелые неврозоподобные нарушения и психопатоподобные нарушения на фоне органического пора­жения ЦНС, которые нередко встречаются при спастической дип-легии и гемипаретической форм ДЦП (Кириченко, Калижнюк, Ковалев и др.). Однако у детей и подростков с ДЦП могут на­блюдаться эмоциональные расстройства в связи с наличием фи­зического дефекта, воспитанием по типу гиперопеки или ранней социальной и психической депривацией (Мамайчук И. И., Пятако­ва Г. В. и др.).

Психологическая коррекция эмоциональных нарушений у де­тей — это целесообразно организованная система психологичес­ких воздействий. Основным ее направлением является смягчение эмоционального дискомфорта у детей и подростков, повышение их активности и самостоятельности, устранение вторичных лич­ностных реакций, обусловленных эмоциональными нарушения­ми, таких как агрессивность, повышенная возбудимость, тревож­ная мнительность и др. Важным этапом работы с этими детьми является коррекция самооценки, уровня самосознания, формиро­вание эмоциональной устойчивости и саморегуляции (Мамай­чук И. И.).

Психологическая диагностика эмоциональных расстройств у детей с ДЦП требует тщательного дифференцированного подхо­да к этой проблеме. Перед психологом стоит задача диагностики направленности конфликта у ребенка. Традиционно выделяется три вида направленности конфликта у детей: конфликт в рамках межличностных отношений, интрапсихический конфликт (внут-риличностный) и смешанный конфликт (Запорожец, Неверович, 1974; Мамайчук, 1996; Миланич, 1998).

Дети, у которых эмоциональные проблемы проявляются в рам­ках межличностных отношений, отличаются повышенной возбудимостью, что выражается в бурных аффективных вспышках в процес­се общения, особенно со сверстниками. Негативные эмоциональные реакции у этих детей могут возникнуть по любому незначительно­му поводу. По нашим данным, межличностные конфликты наблю­даются у детей с различными формами ДЦП и в значительной сте­пени обусловлены не столько тяжестью церебрально-органического дефекта, сколько особенностями воспитания ребенка (Мамайчук, Чавес, 1992).

У детей с внутриличностной направленностью конфликта в поведении прослеживается повышенная тормозимость, слабо-выраженная общительность. Эти дети глубоко переживают оби­ду, у большинства из них наблюдаются стойкие неврозоподобные реакции (энурез, страхи и пр.). Эти явления достаточно часто на­блюдаются у детей с ДЦП, но в отличие от детей с неврозами они обусловлены не только наличием психогенных переживаний, но и церебрально-органической недостаточностью мозга (Калиж-нюк Э. С, Ковалев В. В.).

Дети с внутриличностными и межличностными конфликтами (смешанный тип) отличаются агрессивностью, импульсивностью. Опыт нашей работы показывает, что у подавляющего большинст­ва детей с церебральным параличом наблюдается этот тип направ­ленности конфликта.

Успешность диагностики направленности конфликта зависит от способности психолога наблюдать и анализировать эмоцио­нальные проявления ребенка. Прежде всего это достигается в процессе наблюдения за игрой ребенка, направленной беседы с родителями и педагогами. Рекомендуется использование пси­хологических методик для уточнения полученных в процессе наблюдения и беседы данных. Экспериментально — психологи­ческое обследование детей необходимо проводить как индивиду­ально, так и в присутствии родителей. Перед психологом стоит важная задача диагностировать родительскую позицию по отно­шению к ребенку, проанализировать родительские установки и стили воспитания, оценить психологический климат в семье. Наибольшую информацию психологу может дать совместная иг­ра родителей с детьми, разыгрывание семейных ситуаций с обменом ролями (родители участвуют в роли детей, а дети — родите­лей). Опыт нашей работы показывает огромное преимущество игровых методов в системе диагностики стилей и методов семей­ного воспитания детей с ДЦП.

Следует подчеркнуть, что сам процесс диагностики продол­жается и на других этапах психокоррекционного комплекса, так как одним из определяющих принципов психологической кор­рекции, как было отмечено выше, является единство диагности­ки и коррекции. Особое место занимает содержательный анализ психической травмы ребенка. Нередко острые психические трав­мы у детей с ДЦП приводят к страху самостоятельного передви­жения.

Например, мальчик с ДЦП со спастической диплегией в воз­расте б лет начал самостоятельно ходить и был напуган собакой в момент передвижения, после чего у него появился страх само­стоятельной ходьбы, который длился в течение пяти лет. После направленной психологической коррекции стал передвигаться са­мостоятельно.

Наши исследования показывают, что наибольшее патогенное влияние на личность ребенка с ДЦП оказывают не острые психи­ческие травмы, а пролонгированные (хронические). Пролонгиро­ванной психотравмирующей ситуацией для них является их физи­ческая беспомощность вследствие двигательной недостаточности, вынужденная изоляция в связи с инвалидизацией, частая госпита­лизация. Следует подчеркнуть, что патогенное влияние оказывает не столько сама тяжесть физического дефекта, сколько его значи­мость для ребенка и его родителей.

Эмоциональное неблагополучие у детей с ДЦП может быть обусловлено органическими патохарактерологическими особен­ностями.

У подавляющего большинства детей с раннего возраста от­четливо проявляются повышенная раздражительность, тревож­ное беспокойство, капризность, негативизм. Все это благоприят­ный фон для формирования таких личностных характеристик, как противоречивость, сенситивность, наивность, эгоцентризм, импрессивность. Важным фактором, предрасполагающим ребенка с ДЦП к эмоциональному неблагополучию, являются неадекват­ные родительские установки и дисгармоничный стиль семейного воспитания (Мамайчук, Чавес, 1992). Анализ показал, что пре­обладающим стилем семейного воспитания детей с ДЦП явля­ется безграничная гиперопека и гиперпротекция, что проявляет­ся в излишней концентрации родителей на проблемах ребенка. Патогенное влияние на стиль воспитания оказывает наличие у родителей, особенно матерей, чувства вины за рождение боль­ного ребенка. Это в значительной степени дисгармонизирует личность детей с ДЦП, формирует у них инактивность и зависи­мость.

Особое значение в психокоррекции эмоциональных наруше­ний детей с ДЦП имеют игровые методы. Опыт нашей работы по­казал, что эффективность проведения сюжетно-ролевых игр в зна­чительной степени зависит от интеллектуальных и физических возможностей ребенка, его социального опыта, от особенностей его представлений о людях, их чувствах и взаимоотношениях. Психокоррекцию в форме сюжетно-ролевой игры рекомендуется использовать при работе с детьми с ДЦП с потенциально сохран­ным интеллектом, а также с выраженными межличностными кон­фликтами и с нарушением поведения. В процессе коррекции целесообразно предложить детям не только игровое воспроиз­ведение прошлого или настоящего опыта, но и моделирование нового опыта в возможных стрессовых условиях, например, на этапах послеоперационного лечения, в ситуации вынужденного общения и пр.

Для детей с ограниченным вследствие физической и психиче­ской неполноценности социальным опытом используются игры-драматизации на темы знакомых им сказок. Основной целью игр-драматизаций является коррекция эмоциональной сферы ребенка. Проведению игры-драматизации должна предшествовать подгото­вительная работа с ребенком. Психолог вместе с ребенком обсуж­дает содержание знакомой ему сказки по заранее намеченным во­просам, которые помогают ребенку воссоздать образы персонажей сказки и проявить к ним эмоциональное отношение. Сказка акту­ализирует воображение ребенка, развивает у него умение представлять игровые коллизии, в которые попадают персонажи. Ребенок должен создать образ персонажа и уподобиться ему. Способность ребенка входить в роль и уподобляться образу — это важное усло­вие, необходимое для коррекции не только эмоционального дис­комфорта, но и негативных характерологических проявлений. Свои отрицательные эмоции и качества личности дети переносят на игровой образ, наделяя персонажи собственными отрицатель­ными эмоциями и чертами характера. Нами разработаны игры-драматизации на тему госпитализации и оперативного лечения (Мамайчук, Ортис, 1989).

Групповые методы психокоррекции достаточно широко ис­пользуются психологами и психотерапевтами при коррекции эмо­циональных нарушений у детей и подростков (Спиваковская, 1988; Захаров, 1982). В процессе психокоррекции детей с ДЦП в форме групповых занятий особое внимание следует уделять по­ложительной установке родителей и детей на процесс занятий. С этой целью используются разнообразные психотехнические приемы: организация веселой, эмоционально насыщенной игры с детьми в начале психокоррекции с привлечением родителей, ор­ганизация встречи родителей, дети которых успешно закончили курс психокоррекции, с начинающими. Особое значение для ус­тановочного этапа психокоррекции имеет место, где проводят­ся занятия. Это должно быть просторное, хорошо оборудованное помещение с мягким освещением, со специальными креслами и ходилками для детей, где ребенок должен чувствовать себя безо­пасно.

В процессе групповой психокоррекции каждый участник мо­делирует свою реальную жизненную ситуацию, использует при­вычные для него типы эмоционального реагирования на условия, реализует конкретные эмоциональные установки и отношения. В ат­мосфере откровенности и доверия ребенок свободно раскрывает свои эмоциональные проблемы, получает эмоциональную поддерж­ку, модифицирует свои эмоциональные отношения, переживания и способы реагирования. С учетом сложной структуры эмоциональ­ных расстройств у детей с ДЦП нами выделены четыре основные фазы процесса групповой психокоррекции (см. табл. 8).

Таблица 8. Динамика групповой психокоррекции детей с церебральным параличом

Важное значение в коррекции эмоциональных расстройств у детей с ДЦП имеет психорегулирующая тренировка (Мамайчук, 1997).

Основными целями этих занятий являются: смягчение эмоци­онального дискомфорта, формирование приемов релаксации, раз­витие навыков саморегуляции и самоконтроля поведения. Занятия проводятся поэтапно с учетом возрастных и индивидуально-психо­логических особенностей ребенка, через день с небольшой (до 5 че­ловек) группой детей.

I этап — успокаивающий, в процессе которого используется вер-бально-музыкальная психокоррекция с целью снятия психичес­кого напряжения. Детям предлагаются зрительно-музыкальные стимулы, направленные на снятие тревожности и создание пози­тивных установок на последующие занятия. Чем младше ребенок, тем в меньшей степени он осознает свой физический дефект, и тем сложнее поддерживать у него интерес к упражнениям. Важным принципом психорегулирующей тренировки является создание иг­ровой ситуации в процессе занятий (например, занятия вместе с куклой, игра в сказку и т. п.). У детей более старшего возраста, особенно подросткового, на первый план выступает стимулирова­ние потребности быть самостоятельным, волевым, здоровым. Пси­холог рассказывает детям о значении психорегулирующей трени­ровки, о ее применении в спорте, в космонавтике, в профессиях, связанных с высоким нервно-психическим напряжением. Следую­щий важный принцип — это создание эмоционально-волевого на­строя к занятиям. Больной или группа больных располагаются в кресле или на диване в зависимости от физического состояния де­тей. Психолог предлагает закрыть глаза и сосредоточиться на про­слушивании музыкального произведения. Нами подобраны аудио­записи, оказывающие положительное эмоциональное воздействие на слушателя и дающие успокаивающий эффект. Это произведения Чайковского, Рахманинова, Баха, Бетховена. Каждому музыкаль­ному произведению и темпу его исполнения соответствуют опреде­ленные субъективные переживания и ассоциации. Сеанс длится 25-30 минут. Задача первого этапа считается выполненной, если ребенок проявляет интерес к занятию и расслабляется. На фоне му­зыки больному предлагаются упражнения на общее успокоение с традиционными формулами (например: «Я совершенно спокоен, меня ничто не тревожит. Мышцы моего тела все больше и больше расслабляются»). Больному предлагается запомнить формулы и использовать их перед засыпанием.

II этап — обучающий, целью которого является обучение детей релаксирующим упражнениям. Используются упражнения на вы­зывание тепла, на регуляцию дыхания, ритма и частоты сердечных сокращений. После того как ребенок, находясь в удобной позе, рас­слабился и успокоился с помощью приемов, усвоенных на первом этапе занятий, ему предлагается сосредоточить свое внимание на руках и ногах.

Некоторые авторы рекомендуют начинать тренировку с мышц рук, в которых легче вызвать ощущение расслабленности и тепла. Каждое слово формулы необходимо сопровождать подготовлен­ными мысленными образами. Например, произнося слово «руки», ребенок должен мысленно видеть свои руки со всеми их особен­ностями, при произнесении слов «расслабляются» и «теплеют» — мысленно видеть источник тепла, который согревает руки (теплая ванна, рефлектор, грелка).

Чем точнее и конкретнее мысленный образ, тем отчетливее ощущается его действие. После успешного овладения первыми уп­ражнениями, на что требуется от 4 до 10 занятий в зависимости от индивидуальных и возрастных особенностей ребенка, можно при­ступать к упражнениям на расслабление других групп мышц: ног, шеи, туловища, лица. На овладение упражнениями этого этапа тре­буется от 12 до 30 занятий. Опыт нашей работы показал эффектив­ность использования занятий первого и второго этапа с целью смягчения эмоционального дискомфорта ребенка в послеопераци­онный период (Мамайчук И. И., 1987).

III этап — восстанавливающий. На фоне релаксации дети вы­полняют специальные упражнения, направленные на коррекцию настроения, развитие коммуникативных навыков, перцептивных процессов, двигательных функций и пр. Так, психолог предлага­ет ребенку, который находится^ состоянии аутогенного расслаб­ления (пассивного бодрствования), выполнять идеомоторный проигрыш конкретного двигательного акта (например, больному с гемипаретической формой ДЦП предлагается представить, что он берет ложку или карандаш больной рукой либо выполняет дру­гие манипулятивные действия). Идеомоторные проигрыши реко­мендуется повторять 3-4 раза в день.

Мы использовали идеомоторные тренировки на фоне аутоген­ного погружения с детьми, у которых имеются фобические расст­ройства, при обучении их ходьбе в послеоперационный период.

Например, Елена Ш. 14 лет, с диагнозом — ДЦП, спастическая диплегия, множественные контрактуры нижних конечностей, под­вывих в правом тазобедренном суставе. До операции самостоя­тельно не передвигалась. Выраженные фобии высоты, передвиже­ния, в связи с чем девочка отказывалась заниматься с методистом ЛФК. Психологический статус: недоразвитие зрительно-простран­ственного анализа и синтеза, уменьшение объема слухоречевой па­мяти. Уровень осведомленности, суждения, обобщения в пределах возрастной нормы. Эмоционально-волевая сфера — высокий уро­вень реактивной и личностной тревожности, повышенная зависи­мость от окружающих, робость, отсутствие самостоятельности в разрешении конфликтных ситуаций, необщительность. Учится в 8-м классе по массовой программе, успеваемость удовлетвори­тельная за исключением математики.

До оперативного лечения с девочкой были проведены два эта­па занятий (успокаивающий и обучающий). После операции еже­дневно проводились гетерогенные идеомоторные тренировки. По­сле достижения состояния аутогенного расслабления больной предлагали формулу: «Представь, что ты стоишь на костылях, твои ноги уверенно опираются на пол, твои руки крепко удерживают костыли. Ты высокого роста, прямая, уверенная в себе. Все окру­жающие любуются тобой. Ты держишься спокойно, тебе легко и приятно. Правой рукой ты выставляешь костыль вперед и легко подтягиваешь правую ногу, затем то же самое делаешь левой ру­кой и ногой. Ты сделала первые шаги, ты уверенно шагаешь даль­ше, чувствуешь себя легко и спокойно. Ты делаешь второй, третий, четвертый шаг...» После восьми занятий больная стала уверенно передвигаться, страхи ходьбы и высоты уменьшились.

Для коррекции интрапсихических конфликтов и межличност­ных отношений разыгрываются различные психодраматические си­туации, с использованием специальных сценариев, имеющие целью

отреагирование конфликта, разрешение его, адаптацию к трудностям, нормализацию отношений.

Опыт нашей работы показал, что психорегулирующая трени­ровка способствует повышению устойчивости детей к экстремаль­ным ситуациям, улучшению концентрации внимания, уменьше­нию эмоционального напряжения. При систематических занятиях у детей нормализуются тормозные процессы, что дает возможность ребенку управлять своим эмоциональным состоянием, подавлять вспышки раздражения и гнева.

Особенно целесообразно использовать психорегулирующие тренировки с детьми, у которых эмоциональные проблемы прояв­ляются в основном в сфере межличностных конфликтов.

Кроме психорегулирующих тренировок для коррекции эмо­ционального напряжения у детей с двигательными нарушениями целесообразно использовать психомышечные тренировки.