С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

В исследованиях отечественных и зарубежных клиницистов отмечается замедленное развитие психомоторных функций у де­тей с церебральным параличом, особенно на ранних этапах пост-натального онтогенеза (Henderson, 1961; Семенова, Мастюкова, Смуглин, 1972; Мастюкова, 1973).

В работах К. А. Семеновой с соавторами выделены три основ­ные стадии течения ДЦП:

ранняя стадия — первые месяцы жизни;

ранняя резидуальная — первые годы жизни и

поздняя резидуальная с 2-4 до 16 лет.

Ранняя стадия характеризуется острыми нарушениями гемо-и ликвородинамики, возникающими в процессе родов. Это вызыва­ет у ребенка значительные нарушения регуляции мышечного тону­са по типу экстензорной ригидности. Кроме того, прогностическими симптомами ДЦП являются не только нарушения мышечного тону­са, но и наличие стойких позотонических (детских) рефлексов, за­держка в развитии движений, наличие атипичных движений. В боль­шинстве случаев наблюдается задержка психического и речевого развития. У некоторых больных проявления задержки в развитии психоречевых функций с возрастом сглаживаются, однако у подав­ляющего большинства детей с ДЦП задержка психического разви­тия носит стойкий характер и проявляется на последующих стадиях. Ранняя резидуальная стадия ДЦП продолжаемся в зависимо­сти от формы и тяжести заболевания от нескольких месяцев до трех-четырех лет. Эта стадия является непродолжительной при двойной гемиплегии и тяжелой спастической диплегии. Эта ста­дия характеризуется тем, что активность тонических рефлексов у ребенка остается и даже может нарастать. Установочные рефлек­сы не формируются или формируются их элементы. Произволь­ная моторика у ребенка резко задерживается в своем развитии. Кроме того, нарастают патологические синергии, формируются па­тологические двигательные стереотипы.

Третью стадию условно называют конечной стадией заболева­ния. Она характеризуется окончательным развитием патологичес­кого двигательного стереотипа, организацией контрактур и дефор­маций на основе неврологических синдромов, которые развиваются в течение первых стадий заболевания. Внутри этой стадии К. А. Се­менова выделяет две подстадии:

— Конечная стадия первой степени характеризуется патоло­гическими двигательными стереотипами, позволяющими ребенку самостоятельно или с поддержкой передвигаться, овладевать письмом, теми или иными элементами самооб­служивания, трудовыми процессами. Речь ребенка может развиваться нормально или могут иметь место негрубые ре­чевые нарушения.

— Конечная стадия второй степени может наступить очень рано, в первые месяцы жизни ребенка. У ребенка быстро нарастают массивные, множественные артрогенные кон­трактуры, тяжелые деформации. Как правило, у детей на­блюдается выраженное недоразвитие интеллектуального и речевого развития.

Особые трудности представляет ранняя диагностика ДЦП. Предположение о заболевании устанавливается, как правило, во второй половине первого года жизни. Однако при тщательном психологическом обследовании ребенка с угрозой ДЦП можно получить высокоинформативные данные о возможном развитии задержки психического развития в первые три месяца жизни.

Нами было проведено лонгитюдное обследование 45 детей в воз­расте от 0 до 3 мес, у которых по заключению невропатологов бы­ла угроза возникновения ДЦП. У этих детей специалистами было диагностировано нарушение мозгового кровообращения разной степени тяжести. В анамнезе у этих детей наблюдались асфиксия, родовая травма или асфиксия с родовой травмой одновременно. Оценки по шкале Апгар у детей варьировали от 4 до 8 баллов. Не­вропатологи выделили 3 группы детей по степени тяжести клини­ческих проявлений: легкая, средняя, тяжелая, по 15 детей в каждой группе.

Психологическое обследование проводилось в 4 этапа: в возра­сте от 0 до 3 месяцев, от 3 до 6 месяцев, от 6 до 9 месяцев и в 9-12 месяцев по специально разработанной нами схеме, состоящей из четырех основных блоков:

— исследование ощущений;

— исследование предметных действий;

— исследование произвольной активности;

— исследование особенностей эмоциональных проявлений. В процессе психологической диагностики необходимо обратить

внимание на развитие ощущений младенца, тонкость и точность ко­торых неразрывно связаны с развитием его движений. К моменту рождения у ребенка наблюдается несогласованное движение глаз, но к концу третьей недели здоровый младенец делает согласован­ный поворот обоих глаз и сведение их осей на фиксируемом пред­мете. Прослеживание предмета, движущегося перед глазами младенца, оказывается доступным ему уже на 30-32 день. К концу вто­рого месяца жизни здоровый младенец может следить за предмета­ми, движущимися в разных направлениях. Движущиеся предметы, особенно яркие, красочные, привлекают младенца больше, чем бес­цветные. Первыми реакциями на звук у младенца являются вздра­гивание век, рук, непроизвольные движения лицевых мышц и ту­ловища в ответ на сильный хлопок в ладоши около уха младенца. На 10- 12-й день у младенца появляется реакция на звук челове­ческого голоса. На втором месяце звук может вызвать у младенца торможение даже пищевого рефлекса. Младенец замирает, услы­шав голос матери. К концу первого месяца жизни у младенца выра­батываются условные реакции на запахи.

Очень рано обнаруживаются реакции на тактильные и темпе­ратурные ощущения.

В результате исследования ощущений обследуемые младенцы были разделены на три основные группы по успешности выполне­ния заданий. В первую группу (12 детей, 26,6%) вошли младенцы, у которых не наблюдалось выраженных нарушений в развитии ощущений, несмотря на недоразвитие двигательных функций, по­вышенный мышечный тонус и другие неврологические симптомы, указывающие на церебрально-органическую недостаточность по типу ДЦП. Причем корреляций между успешностью выполнения заданий и степенью тяжести клинических проявлений не получе­но (г-0,21). Ко второй группе были отнесены младенцы с задерж­кой в формировании сенсорных функций (22 ребенка, 48,8%). У них наблюдался комплекс оживления при предъявлении пред­мета, но, в отличие от предыдущей группы, это проявлялось не в реакции сосредоточения на нем, а в беспорядочных, хаотичных движениях конечностей. В третьей группе (11 детей, 24,6%) наблю­далась выраженная задержка в формировании зрительных и слу­ховых сосредоточений. Движения глаз не были согласованы с по­воротом головы, а движения рук были хаотичны.

В процессе повторного обследования младенцев в возрасте от 3 до 6 месяцев был сделан упор на анализ взаимодействия зрения и движений.

К концу третьего месяца у здорового младенца начинают обра­зовываться связи между зрением и движением рук. Например, случайно попавшая в поле зрение рука задерживается перед глазами младенца, и он пытается схватить предмет, когда рука и предмет одновременно оказываются в поле его зрения. В период от 4 до 8 месяцев повышается активность взаимодействия руки и глаза. Ко­ординация зрения и хватания является решающим шагом в объек­тивизации предметного мира у младенца и пусковым механизмом в развитии предметно-практических манипуляций.

Предметно-практические действия активно развиваются у ре­бенка первого года жизни. Р. Я. Абрамович-Лехтман выделила че­тыре основных этапа в формировании предметно-практических действий у детей первого года жизни. Первый — этап преддействия — начинается у младенца уже в 2,5 месяца. Ребенок выпол­няет направленные движения с предметами: водит руками по оде­ялу, захватывает одной рукой кисть другой руки и т. п. Второй — этап результативных действий начинается у ребенка с 4 месяцев. Ребенок осваивает хватательные движения, после чего ему стано­вятся доступными многообразные предметные действия: притя­гивание, постукивание, толкание, выпускание из рук, разрывание бумаги и многие другие действия. После 7 месяцев ребенок может действовать с двумя предметами одновременно: всовывание, вкла­дывание, вынимание, нанизывание колец и пр. Это третий этап со­относящих действий. К концу первого года жизни ребенок выпол­няет функциональные действия (четвертый этап), подражая аналогичным действиям взрослых: мешает ложкой в чашке, пи­шет палочкой, причесывает куклу и пр.

Предметные действия являются важной формой активного познания ребенком окружающего мира и основой формирования сенсорно-перцептивных и мыслительных процессов.

При повторном обследовании младенцев в возрасте от 3 до 6 месяцев мы анализировали особенности развития предметно-практических манипуляций.

У здорового ребенка в этот период активно развиваются хвата­тельные движения, что является важной предпосылкой для разви­тия предметно-практических действий, формируются такие дейст­вия как захватывание, притягивание, отталкивание, качание, бросания и пр. В основе развития этих действий лежит формиро­вание интерсенсорной связи «рука-глаз», которая появляется у здорового ребенка в четыре месяца. Это важный пусковой механизм в становлении предметно-практических действий.

Исследования показали, что только у 5 детей первой группы на­блюдалось своевременное развитие этого типа связей, у остальных детей выявлено отставание на 1,5-2 месяца. У всех детей второй группы интерсенсорная связь «рука-глаз» также сформировалась позднее, чем у здоровых детей, хотя многие дети могли одновремен­но удерживать предмет и смотреть на него. У них наблюдалось кратковременное сосредоточение на предмете, и они быстро выпу­скали его из рук. Это связано, с одной стороны, с несформирован-ностью двигательных функций рук, а с другой стороны, с наруше­нием внимания. В третьей группе детей интерсенсорная связь «рука-глаз» сформировалась значительно позже, в отличие от мла­денцев предыдущих групп, в период от 7 до 24 мес. Мы наблюдали резкое снижение познавательной активности у некоторых детей этой группы, несмотря на достаточный объем движений рук.

Обследование детей в возрасте от 6 до 9 месяцев показало, что соотносящие действия вызывали некоторые трудности у детей первой группы, так как выполнение этих действий требует тонких и дифференцированных движений кисти. Однако у всех детей на­блюдалась познавательная активность, дети сосредотачивались на предметах более длительно, активно брали предмет в руки, рас­сматривали его, пытались перекладывать его в другую руку и пр. У детей второй группы соотносящие действия появились только к концу первого года жизни, но, так же как в первой группе, у них наблюдался интерес к предмету, желание взять его в руку. А та­кие действия, как постукивание, всовывание, вынимание были им практически недоступны. У детей третьей группы соотносящие действия начали формироваться только на втором году жизни. В процессе предметно-практических манипуляций ребенка мы учитывали не только специфику и уровень их развития, а также длительность сосредоточения на предметах и эмоциональное от­ношение к ним.

Важным показателем произвольной активности у младенца являются особенности его внимания. Первые проявления сосре­доточенности младенца проявляются на 10-12-й день после рож­дения. К концу первого месяца младенец уже может следить за яркими, блестящими предметами на расстоянии одного метра от не­го. В 3 месяца младенец более продолжительно слушает звуки ко­локольчика, когда он находится в поле его зрения.

В этот же период младенец отвечает реакцией оживления на приход человека. С 5-го месяца объектом внимания ребенка все чаще становится определенный предмет: яркая игрушка, блестя­щий шарик и пр., которым он манипулирует.

Роль действия с предметами для удержания их в поле внимания особенно возрастает у здорового ребенка после 7 месяцев. К концу 1-го года жизни, когда малыш начинает ходить, его внимание при­обретает больший объем. Ребенок, производя функциональные дей­ствия с предметами, может сосредоточенно заниматься в течение 8-10 минут.

Обследование младенцев с угрозой ДЦП в возрасте 6-9 ме­сяцев было направлено на анализ их произвольной активности и внимания. У детей с ДЦП, в отличие от здоровых сверстников, наблюдалось недлительное сосредоточение на предметах, особен­но у детей третьей группы (не более 3-4 минут). Особое значение в формировании устойчивости внимания играет поисковая актив­ность ребенка и уровень развития его предметно-практических действий. У обследуемых детей, особенно во второй группе, уро­вень развития предметно-практических манипуляций был незна­чительно снижен, наблюдалась поисковая активность, однако вни­мание оставалось неустойчивым и слабо концентрированным. С наибольшими трудностями концентрации внимания сталкива­лись дети третьей группы.

В отличие от младенцев предыдущих групп недоразвитие вни­мания у них тесно коррелировало с недоразвитием предметно-практических манипуляций. Эти данные подчеркивают тоталь­ность недоразвития всех психических функций у младенцев третьей группы, в отличие от младенцев первой и второй групп, где четко прослеживается парциальность недоразвития таких пси­хических функций, как внимание, локомоторные функции.

Обследование младенцев в возрасте 9-12 месяцев было на­правлено на анализ эмоциональных реакций. Уже с 4 месяцев здо­ровый ребенок все чаще реагирует общим комплексом оживления на появление матери, на ее голос, улыбку. Однако до 4 месяцев его реакции могут быть недифференцированными, ребенок одинаково положительно может встречать как близких, так и чужих людей.

В 9-10 месяцев младенец радостно тянется к матери, выражая свое удовольствие в ее присутствии. Появление чужого человека может вызвать у него настороженность, удивление, а при попыт­ке постороннего приблизиться к ребенку или взять его на руки, малыш отвечает оборонительными движениями головы, рук, громким плачем. С 6 месяцев у ребенка начинают проявляться по­зитивные эмоциональные реакции при восприятии различных иг­рушек и действий с ними.

У младенцев первой и второй групп существенных отклонений в способах эмоционального реагирования не было выявлено. В тре­тьей группе задержка в развитии эмоциональных реакций проявля­лась у 6 младенцев из 11. У них не наблюдалось комплекса ожив­ления даже при появлении матери, на ее голос или улыбку. Матери обращали внимание психолога, что дети не отличают их от других взрослых. Кроме того, у этих младенцев наблюдались негативные эмоциональные проявления: частый плач или смех без соответству­ющей внешней стимуляции. Позитивных эмоциональных реакций не вызывали у этих младенцев и различные предметы. Нарушение эмоциональных реакций, особенно на близких и на знакомые пред­меты, является важным прогностическим показателем наличия у ребенка отставания в психическом развитии.

Сравнительный анализ развития психических функций у здо­ровых младенцев и младенцев с церебрально-органической недо­статочностью по типу ДЦП показал следующее:

— У здоровых детей на первом году жизни развитие психичес­ких функций отличается максимально выраженной интен­сивностью не только по темпу их развития, но и по качествен­ным преобразованиям, особенно во втором полугодии жизни. Важную роль в формировании психических функций игра­ет развитие предметно-практических манипуляций, уровень развития которых тесно связан с особенностями произволь­ной активности и эмоциональной устойчивости.

— У младенцев с церебрально-органической недостаточностью по типу ДЦП наблюдается, с одной стороны, выраженная гетерохронность в развитии психических функций, с другой стороны, их автономность. Причем чем больше выражена автономность психических функций, тем ниже динамика психического развития ребенка.

— Прямой связи между тяжестью клинических проявлений и уровнем развития психических функций не выявлено. Эти данные подчеркивают высокую значимость ранней психо­логической диагностики в прогностической оценке динамики пси­хического развития младенцев с угрозой ДЦП и позволяют разра­ботать дифференцированные методы психологической коррекции.