КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С РАННИМ ДЕТСКИМ АУТИЗМОМ

Искаженное развитие — это тип дизонтогенеза, при котором на­блюдаются сложные сочетания общего психического недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных психических функций, что приводит к ряду качественно новых па­тологических образований. Одним из клинических вариантов это­го типа дизонтогенеза является ранний детский аутизм (РДА). Сло­во аутизм происходит от латинского слова autos — сам и означает отрыв от реальности, отгороженность от мира.

В настоящее время существует много подходов к проблеме РДА, и чтобы лучше понять эти подходы, необходимо обратиться к истории проблемы раннего детского аутизма в зарубежной и отечественной науке. Башина В. М. выделяет четыре основных этапа в становлении этой проблемы.

Первый, донозологический, период конца XIX — начала XX ве­ков характеризуется отдельными упоминаниями о детях со стрем­лением к уходам и одиночеству.

Второй, так называемый доканнеровский, период, приходя­щийся на 20-40-е годы прошлого столетия, когда обсуждался во­прос о возможности выявления у детей шизофрении (Сухаре­ва Г. Е., 1974).

Третий (1943-1970 гг.) ознаменован выходом в свет карди­нальных работ по аутизму L. Каппег (1943) и Н. Asperger (1944). Впервые этот синдром был описан в 1943 г. американский детским психиатром Каннером (L. Каппег). Независимо от него австрийский психиатр Аспергер (Н. Asperger) в 1944 г. описал близкое состоя­ние у детей, назвав его аутистической психопатией. В своей пер­вой работе L. Каппег охарактеризовал РДА как особое состояние, с нарушениями общения, речи, моторики, которое он отнес к со- j стояниям так называемого «шизофренического» спектра. В после- j дующие годы РДА рассматривался как конституциональное осо­бое состояние. Вроно М. Ш. и Башина В. М. (1975) рассматривали аутизм как аутистическое состояние, возникающее у ребенка по­сле приступа шизофрении. Мнухин С. С. с соавторами еще в 1947 го­ду выдвинул концепцию органического происхождения РДА. Ряд исследователей указывали на полиэтиологичность РДА, связывая его происхождение с органическими, реактивными причинами, по-следствияминарушения симбиоза между матерью и ребенком, на­рушениями адаптационных механизмов у незрелой личности (Rut-ter M., 1972 и др). В эти же годы были выявлены аутистические симптомы в клинике больных фенилпировиноградной олигофре­нией, при Х-ломкой хромосоме, синдроме Ретта и др.

Четвертый, послеканнеровский, период (1980-1990 гг.) харак­теризуется существенным отходом от позиции самого Каннера на ранний детский аутизм. РДА стал рассматриваться как неспеци­фический синдром разного происхождения.

К настоящему времени сложилось представление о двух типах j аутизма: классическом аутизме Каннера и варианте аутизма, в ко­торый входят аутистические состояния разного генеза.

В отечественной психиатрии подход к классификации РДА неоднозначен. Например, Ковалев В. В. (1985) выделяет две ос­новные формы РДА — процессуальный (шизофренический) и не­процессуальный.

Психопатологические особенности детей с РДА при шизофре­нии связаны не с отсутствием потребности в контактах, а с болезнениымипереживаниями ребенка, которые проявляются в пато­логических фантазиях, в рудиментарных бредовых образованиях. В связи с этим поведение детей с процессуальным синдромом от- j личается выраженной причудливостью, вычурностью, диссациированностью.

Башина В. М. на основании изучения характера преморбида у 272 больных ранней детской шизофренией и начальных этапов личностного развития у 28 детей с РДА выявила, что наиважнейшейособенностью РДА Каннера являлся особый асинхронный тип задержки развития. Это проявлялось в нарушении иерархии психического, речевого, моторного, эмоционального созревания ребенка с РДА. Автор отмечает вариантность аутистических син­дромов от легких до тяжелых, что наблюдалось как при синдроме Каннера, так и при аутизме процессуального шизофренического происхождения. Асинхрония в развитии является важным отли­чительным признаком каннеровского синдрома в отличие от дру­гих видов нарушенного развития с симптомами аутизма иного про­исхождения.

К. С. Лебединская на основе этиопатогенетического подхода выделяет пять вариантов РДА:

— РДА при различных заболеваниях центральной нервной системы,

— психогенный аутизм,

— РДА шизофренической этиологии,

— при обменных заболеваниях,

— при хромосомной патологии.

РДА при различных заболеваниях ЦНС (органический аутизм) сочетается с теми или иными проявлениями психоорганического синдрома. Это проявляется в психической инертности ребенка, в двигательной недостаточности, а также в нарушении внимания и памяти. Кроме того, у детей наблюдается рассеянная невроло­гическая симптоматика: признаки гидроцефалии, изменения по органическому типу на ЭЭГ, эпизодические судорожные припад­ки. Как правило, у детей наблюдаются задержки речевого и интел­лектуального развития.

Психогенный аутизм по данным западных психиатров и психо­логов возникает преимущественно у детей раннего возраста (до 3-4 лет), растущих в условиях эмоциональной депривации, т. е. при длительном отсутствии материнской ласки, неправильном воспита­нии, в интернатах и пр. Он характеризуется нарушением контакта с окружающими, эмоциональной индифферентностью, пассивнос­тью, безучастностью, отсутствием дифференцированных эмоций, за­держкой развития речи и психомоторики. В отличие от других ва­риантов РДА психогенный аутизм при нормализации условий воспитания может исчезнуть. Однако в случае пребывания ребенка в неблагоприятных условиях первые три года жизни аутистическое поведение и нарушение речевого развития становится стойким.

Дети с РДА шизофренической этиологии отличаются более выра­женной отгороженностью от внешнего мира и слабостью контактов с окружающими. У них наблюдается выраженная диссоциация пси­хических процессов, стирание границ между субъективным и объек­тивным, погружение в мир внутренних болезненных переживаний и патологических фантазий, наличие рудиментарных бредовых обра­зований и галлюцинаторных феноменов. В связи с этим их поведение отличается причудливостью, вычурностью, амбивалентностью. На­пример, при отгороженности, малой контактности и эмоциональной невыразительности в общении с близкими дети могут быть общитель­ными, разговорчивыми, доверчивыми с посторонними лицами.

Однообразное, вялое поведение детей может прерываться не­мотивированными агрессивными поступками, разрушительными действиями. Кроме того, у детей может наблюдаться продуктив­ная психопатологическая симптоматика. Это проявляется в нали­чии постоянных страхов, в деперсонализации, в псевдогаллюци­наторных переживаниях.

К. С. Лебединская выделяет два важных диагностических признака РДА шизофренического генеза:

— если хотя бы короткий промежуток времени до возникно­вения аутизма у ребенка наблюдалось нормальное психи­ческое развитие;

— если имеются признаки прогредиентности (прогрессирова-ния заболевания) в виде нарастания психического дефекта (углубление вялости, аспонтанность, распад речи, регресс поведения с утратой приобретенных навыков).

Синдром раннего детского аутизма в отличие от других анома лий развития характеризуется наибольшей сложностью и дисгар моничностью как в клинической картине, так и в психологической структуре нарушений, и является сравнительно редкой патологи ей развития. По данным исследования В. Е. Кагана, его распрост раненность колеблется от 0,06 до 0,17 на 1000 детского населения Причем у мальчиков РДА встречается чаще, чем у девочек.

Основными признаками РДА при всех его клинических вари антах являются:

— Недостаточное или полное отсутствие потребности в кон­тактах с окружающими.

— Отгороженность от внешнего мира.

— Слабость эмоционального реагирования по отношению к близким, даже к матери, вплоть до полного безразличия к ним (аффективная блокада).

— Неспособность дифференцировать людей и неодушевлен­ные предметы. Нередко таких детей считают агрессивны­ми: когда они хватают другого ребенка за волосы или тол­кают его как куклу. Такие действия указывают на то, что ребенок плохо различает живой и неживой объекты.

— Недостаточная реакция на зрительные и слуховые раздра­жители заставляет многих родителей обращаться к офталь­мологу или сурдологу. Однако на первый взгляд кажущаяся нам слабой реакция ребенка на зрительные или слуховые сиг­налы является ошибкой. Дети с аутизмом, наоборот, очень чувствительны к слабым раздражителям. Например, дети ча­сто не переносят тиканье часов, шум бытовых приборов, ка­панье воды из водопроводного крана.

— Приверженность к сохранению неизменности окружающего (феномен тождества по L. Kanner). Этот феномен проявля­ется у детей с аутизмом очень рано, даже на первом году жиз­ни. Родители ребенка с аутизмом рассказывали, что малень­кий Митя сосал импортную соску «беби-микс». Когда соска стала непригодна, отец вытащил ее изо рта спящего ребенка, выкинул в форточку и заменил обычной отечественной со­ской. Ребенок проснулся ночью, кричал, выплевывал новую соску. Родителям пришлось выйти на улицу и ночью искать старую соску под окнами.

— Неофобии (боязнь всего нового) проявляются у детей-аутистов очень рано. Дети не переносят перемены места житель­ства, перестановки кровати, не любят новую одежду и обувь.

— Однообразное поведение со склонностью к стереотипным, примитивным движениям (вращение кистей рук перед гла­зами, перебирание пальцев, сгибание и разгибание плечей и предплечий, раскачивание туловищем или головой, под­прыгивание на носках и пр.).

— Речевые нарушения при РДА разнообразны. В более тяже­лых формах РДА наблюдается мутизм (полная утрата речи),

у некоторых больных отмечается повышенный вербализм, проявляющийся в избирательном отношении к определенным словам и выражениям. Ребенок постоянно произносит понравившиесяему слова или слоги.

Весьма характерным при РДА является зрительное поведение, что проявляется в непереносимости взгляда в глаза, «бегающий взгляд» или взгляд мимо. Для них характерно преобладание зри-тельного восприятия на периферии поля зрения. Например, от ребенка-аутиста очень трудно спрятать необходимый ему предмет, ипоэтому многие родители и педагоги отмечают, что «ребенок ви-. дит предметы затылком», или «сквозь стенку».

Однообразные игры у детей с РДА представляют собой стерео­типные манипуляции с неигровым материалом (веревки, гайки, ключи, бутылки и пр.). В некоторых случаях используются игрушки, но не по назначению, а как символы тех или иных объектов. Дети с РДА могут часами однообразно вертеть предметы, перекладывать их с места на место, переливать жидкость из одной посуды в другую. Например, любимое занятие четырехлетней девочки с синдромом раннего детского аутизма было переливание воды на дачеиз одной бочки в другую, и попытки бабушки отвлечь девоч- j ку от таких занятий вызывали у нее бурный протест в виде плача, крика, падения на землю с битьем головой и ногами.

Дети с РДА активно стремятся к одиночеству, чувствуют себя заметно лучше, когда их оставляют одних. Контакт с матерью у них может быть различным. Наряду с безразличием, отсутствие ем реакции на присутствие или отсутствие матери, возможна также симбиотическая форма контакта, когда ребенок отказывается оставаться без матери, выражает тревогу при ее отсутствии, хотя никогда не бывает ласков с ней.

Аффективные проявления у детей с РДА бедны и однообразны. Аффект удовольствия возникает у ребенка чаще всего, когда он остаетсяодин и занят описанными выше стереотипными играми.

У детей с РДА наблюдаются различные интеллектуальные нарушения. По данным психометрических исследований у детей с синдромом РДА в 55-60% случаев наблюдается умственная отсталость, у 15-20% наблюдается легкая интеллектуальная недоста­точность и только 15-20% имеют нормальный интеллект. В исследованиях В. Е. Кагана (1981) подчеркивается, что интеллектуаль­ная деятельность при РДА неравномерна, отмечаются низкие пока­затели при выполнении невербальных заданий. Интеллектуальные способности в значительной степени определяются клинической формой РДА, его этиологией и патогенезом.

Психологические исследования раннего детского аутизма ве­дутся с использованием разных подходов: психоаналитического, поведенческого, когнитивного и пр. Заслуживают особого внима­ния работы отечественных психологов: Лебединского В. В., Ни­кольской О. Е. и др.

Опираясь на данные, накопленные различными исследовате­лями, и используя свой собственный экспериментальный опыт, В. В. Лебединский с соавторами предложил рабочую гипотезу, поз­воляющую представить механизмы психических расстройств у де­тей с ранним детским аутизмом, препятствующие их нормальному психическому развитию. Среди этих расстройств авторы выделяют:

1. Дефицит психической активности ребенка.

2. Нарушение инстинктивной сферы.

3. Нарушение сенсомоторных функций.

4. Нарушение двигательной сферы и речи.

Причины этих нарушений авторы делят на две основные группы:

Группа 1 — нарушения, обусловленные недостаточностью регу-ляторных систем (активирующей, инстинктивно-аффективной);

Группа 2 — нарушения, обусловленные дефицитарностью ана­лизаторных систем (гностических, речевых, двигательных).

Клинико-психологический анализ показал, что у детей с не­достаточностью регуляторной системы в структуре психического дефекта наблюдается низкая концентрация внимания, слабость мо­торного тонуса, нарушения восприятия, что проявляется в выра­женной аффективной его окраске. Их поведение отличается выра­женной парадоксальностью. Находясь в постоянном сенсорном дискомфорте, дети пытаются его компенсировать аутостимуляцией: раскачиванием, бегом по кругу, прыжками. Их непреодолимая тя­га к грязи, воде или огню также является важным компенсаторным механизмом с целью смягчения эмоционального дискомфорта.

Отрицательная эмоциональная доминанта почти постоянно присутствует у детей с РДА и является причиной того, что эти дети воспринимают окружающий мир как набор отрицательных аффективных признаков. Это обуславливает состояние диффузной тревоги и немотивированных страхов.

Клинический анализ страхов аутичных детей позволил выде­лить 3 группы страхов:

1. Сверхценные страхи, типичные для детского возраста, которые обусловлены реакцией ребенка на реальную, значимую опасность. Например, боязнь остаться одному, потерять мать, боязньчужих людей, незнакомой обстановки. Такие страхи наблю­дались у 28% детей с РДА.

2. Страхи, обусловленные характерной для РДА аффектив­ной и сенсорной гиперчувствительностью, наблюдаются у них значительно чаще — в 35% случаев. Уже в раннем возрасте дети испытывают страх от различных бытовых шумов (пылесос, шум воды и пр.), зрительных, тактильных раздражений (свет люстры, попадание на тело комаров или др. объектов). Ряд страхов связаны с гиперсензитивностью в эмоциональной сфере, в этом случае причиной могут стать незнакомые люди, новые места и пр.

3. Неадекватные бредоподобные страхи, что связано с крайней ограниченностью и фрагментарностью представлений аутичного ребенка об окружающем мире (Лебединская К. С, Никольская О. С, 1991).

Объекты страха у детей с РДА выявляются с трудом, в связи с этим психологу и педагогу необходимо внимательно наблюдать за поведением ребенка. Когда аутичный ребенок оказывается рядом с пугающим его предметом, он может оставаться безучастным, но почти всегда напрягается всем телом, может раскачиваться или отойтив сторону. Страхи у аутичных детей значительно препятст^ вуют их эмоциональной стабилизации и адаптации.

Нарушение подкорковых функций у них нередко сочетается с рядом корковых нарушений (В. В. Лебединский, О. С. Никольская).

Например, движения у них отличаются отсутствием плавности, что указывает на нарушение связи между корковыми и под­корковыми функциями, их тонической и синергической основа-ми. В других, более тяжелых случаях, наблюдается нарушение программы движения, трудности зрительной фиксации указывают на зрительно-моторные нарушения.

Наблюдается прямая связь между характером первичных дви­гательных расстройств, связанных с нарушением тонической регу­ляции, и речевых. У детей с РДА наблюдается не только нарушение потребности в речевом общении, но и страдает сама возможность ре­ализации этого акта. У многих детей с РДА наблюдаются дизарт-рические расстройства, нарушение темпа и ритмической организа­ции речи.

Психическое развитие детей с РДА не только нарушено в свя­зи с биологическими факторами. Особую негативную роль на ди­намику их развития оказывают вторичные (социальные) факто­ры. Исходная энергетическая недостаточность у детей и связанная с ней слабость побуждений, быстрая истощаемость и пресыщае-мость любой деятельностью, низкие сенсорные пороги с выражен­ным отрицательным фоном ощущений — все это повышает готов­ность к формированию у ребенка реакции тревоги и страха и создает хроническую ситуацию дискомфорта. Как справедливо подчеркивают упомянутые выше авторы, аутизм является своеоб­разной компенсаторной реакцией, направленной на защиту от травмирующей внешней среды.

Развитие познавательных процессов протекает у детей с РДА с выраженным искажением, что обусловлено их повышенной эф­фективностью. Например, в процессе зрительного восприятия предметов у них очень долго сохраняются активные предметно-практические манипуляции. Кроме того, наблюдаются рудиментар­ные способы обследования предметов: обнюхивание, облизывание и пр. Аффективный компонент восприятия у здорового ребенка к концу дошкольного возраста имеют подчиненное значение, а у де­тей с РДА он доминирует и на более поздних возрастных этапах.

Многие авторы обращают внимание на высокий уровень разви­тия памяти у детей с РДА (В. В. Лебединский, О. С. Никольская и др.). Однако сам процесс памяти носит у детей изолированный характер и в ее использовании проявляется выраженная автономия.

Нарушение взаимодействия психических функций наиболее специфично проявляется в формировании речи и мышления аутичного ребенка. В исследованиях В. В. Лебединского, А. С. Спиваков-ской и других авторов выявлен диффузный характер связи между словом и предметом, что не наблюдается у здоровых детей. Аффективно насыщенная акустическая сторона слова приобретает у детей с РДА самостоятельное значение, и это проявляется в явлении автономной речи. Изучение особенностей игровой деятельности детей с РДА (Спиваковская А. С, 1980) показало тесную связь нарушения мышления и интеллектуальной деятельности с недостаточностью аффективной сферы (явление аутизма).

В исследованиях особенностей мышления у младших школьников с РДА, проведенных В. В. Лебединским с соавторами, выявле­но преобладание перцептивных обобщений, несмотря на достаточ-но высокий уровень развития понятийного мышления. Это явление авторы объясняют задержкой развития социального опыта ребенка с РДА. «Можно предположить, — пишет В. В. Лебединский, — что в результате аутистических установок в поле сознания больного ре­бенка поступает лишь часть необходимой с точки зрения социальной практики информации о предметах, их свойствах и функциях. В то же время приобретают самостоятельное значение не координи­рованные с функциональными (социально более значимыми) такие перцептивные свойства предметов, как цвет, форма, размер. В этих условиях при решении задач, где имеется конфликт между зритель­но воспринимаемой ситуацией и смыслом поставленной задачи, больной ребенок ориентируется не на существенные признаки, а на глобальные перцептивные впечатления».

О. С. Никольская с соавторами выделяет четыре основных группы детей с РДА в зависимости от степени нарушения взаимодействия с внешней средой. Дети первой группы характеризуются наиболее глубокой аффективной патологией, их поведение носит полевой характер, они мутичны, не владеют не только формами контакта, но и не имеют потребности в нем. У них наблюдается почти полное отсутствие навыков самообслуживания. Эта группа детей имеет наихудший прогноз развития и нуждается в постоянном уходе. В раннем возрасте у детей этой группы наблюдается выраженное нарушение активности, дискомфорт. Они проявляют беспокойство, у них отмечается неустойчивый сон. Аутизм у детей этой группы максимально глубокий, он проявляется как полная » отрешенность от происходящего вокруг. В связи с этим авторы выделяют отрешенность от внешней среды как ведущий патопсихологический синдром.

Дети второй группы отличаются более целенаправленным по­ведением. Спонтанно у них вырабатываются самые простейшие стереотипные реакции и речевые штампы. Прогноз у этой группы лучше, чем в предыдущей. При адекватной длительной коррекции они могут освоить навыки самообслуживания и элементарного обучения. Ведущим патопсихологическим синдромом в данной группе детей является отвержение окружающей реальности.

Дети третьей группы характеризуются большей произвольно­стью в поведении. В отличие от детей первой и второй группы они имеют более сложные формы аффективной защиты, что проявля­ется в формировании патологических влечений, в компенсаторных фантазиях. У детей этой группы более высокий уровень развития речи. При адекватной коррекции они могут быть подготовлены к обучению во вспомогательной школе. Ведущим патопсихологи­ческим синдромом у них является замещение с целью противосто­яния аффективной патологии.

Дети четвертой группы характеризуются менее глубоким аути-стическим барьером, меньшей патологией в аффективной и сенсор­ной сферах. В их статусе на переднем плане выступают неврозопо-добные расстройства, что проявляется в тормозимости, робости, пугливости, особенно при контактах. Основным патопсихологиче­ским синдромом у них является повышенная ранимость при взаи­модействии с окружающими. У детей этой группы наблюдается развернутая, менее штампованная речь, сформированы навыки са­мообслуживания. При адекватной психологической коррекции они могут быть подготовлены к обучению в массовой школе (Николь­ская, Баенская, Либлинг, 1997).

Итак, специфика раннего детского аутизма проявляется сле­дующим образом:

— дефицит потребности в общении, который в значительной степени зависит от степени тяжести РДА;

— при всех степенях тяжести у детей с РДА наблюдается аф­фективная дезадаптация;

— недоразвитие регуляторных функций у детей с РДА прояв­ляется в выраженных нарушениях поведения;

— интеллектуальное и речевое развитие при РДА отличаются значительной вариабельностью и специфичностью (см. таб­лицу 6).

Таблица 6. Особенности психического развития у детей с РДА в зависимости от степени тяжести аффективной патологии