ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Острая почечная недостаточность—это внезапно возникшее нарушение функции почек, обусловленное расстройством их активной роли в обеспечении

Острая почечная недостаточность—это внезапно возникшее нарушение функции почек, обусловленное расстройством их активной роли в обеспечении водно-электролитного и кислотно-основного состояния. Из организма прекращается выделение азотистых шлаков, повышается

артериальное давление, развиваются азотемия и уремия. Острая почечная недостаточность — редкое, но грозное осложнение хирургических заболеваний почек и мочеточников у детей. Она может быть вызвана различными причинами, ведущими к нарушению почечного кровообращения (ишемия и гипоксия паренхимы). У детей экскреторная анурия чаще всего связана с обтурацией мочеточников конкрементами, внезапным прекращением пассажа мочи через врожденное сужение мочеточника или сдавлением последнего забрюшинными опухолями и кистами. Обтурация мочеточников после корригирующих операций без интубации мочевых путей бывает вызвана отеком анастомозов. Развитие почечной недостаточности в этих случаях протекает на фоне острого анурического гломерулонефрита. Согласно современным воззрениям, различают преренальные, ренальные и субренальные факторы, вызывающие это тяжелое осложнение. По этиологическим факторам различают 6 групп острой почечной недостаточности:

1) при травматических поражениях;

2) при массивном гемолизе;

3) вследствие первичных нарушений гомеостаза;

4) при отравлении нефротоксичными веществами;

5) в результате бактерийного шока;

6) на фоне урологических заболеваний.

Последняя группа имеет особое значение для детских хирургов.

В начальном периоде острой почечной недостаточности имеется лишь функциональное нарушение деятельности почек, возникающее вследствие расстройства кровообращения и обменных процессов в этих органах. В последующем развиваются морфологические изменения, главным образом в канальцевом аппарате.

Возможность восстановления функции почек зависит от быстроты, с которой нормализуется внутрипочечная гемодинамика, состояния лимфатической системы, освобождающей интерстициальное пространство от отечной жидкости, и глубины поражения канальцев. Ввиду этого острая почечная недостаточность требует экстренного хирургического и консервативного лечения, особенно у детей, организм которых мало устойчив к токсическим воздействиям.

Под наблюдением нашей клиники находились 12 детей в возрасте от 9 мес. до 14 лет с заболеваниями и пороками развития мочевых путей, у которых острая почечная недостаточность осложнила течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода. Показаниями к лечению в клинике послужили заболевание солитарной и подковообразной почки, опухоль почки, дивертикул и экстрофия мочевого пузыря, ренальная гипертензия. У 11 детей осложнение возникло в первые 2 сут после хирургического вмешательства, у 1—через 9 мес. после операции в результате перенесенного пиелонефрита.

Клиническая картина. В клинической картине острой почечной недостаточности различают 4 стадии:

1) начальную, или шоковую;

2) олигоанурическую;

3) восстановления диуреза;

4) выздоровления (Долецкий С Я и др., 1970].

В начальной стадии у ребенка наблюдается клиническая картина шока. Следствием этого служит снижение клубочковой фильтрации. Основными симптомами являются жажда, сухость во рту, нередко тошнота, рвота и понос Обязательным признаком бывает снижение артериального давления. Во II стадии состояние ребенка крайне тяжелое, развивается адинамия, температура тела не повышена, кожа сухая и шелушится, мышечные подергивания сменяются судорогами, имеются анорексия, жажда, тошнота и рвота Живот вздувается, метеоризм и запор сменяются поносом Ацидоз вскоре ведет к гипервентиляции легких и их отеку. Возникает сердечная недостаточность и нередко перикардит.

Олигоанурия сопровождается болями в поясничной области, а нарушение выделения воды вызывает отеки. Для этой стадии острой почечной недостаточности характерно нарушение ионного состава плазмы. Снижается содержание натрия, хлора и гидрокарбонатов, наряду с чем наблюдается выраженная гиперкалиемия.

В стадии восстановления развивается полиурия с гипоизостенурией Электролитный баланс постепенно восстанавливается, диурез снижается, повышается концентрационная способность почек. Стадия полного выздоровления зависит от восстановления деятельности канальцевого эпителия, нормализации водовыделительной функции почек и электролитного баланса.

У детей с обтурацией верхних мочевых путей течение острой почечной недостаточности более благоприятное вследствие несколько иного патогенеза Острая непроходимость мочеточников вызывает резкое повышение внутрилоханочного и внутрипочечного давления, интерстициальный отек и нарушение внутрипочечного кровообращения. Некротических и деструктивных изменений почечных канальцев не бывает, и функциональная способность почек сохраняется, несмотря на экскреторную анурию Ввиду этого устранение препятствия оттоку мочи ведет к немедленному восстановлению диуреза. Однако имеет место также полиурическая фаза. Успех лечебных мероприятий, направленных на устранение обтурации, зависит от их своевременности Поздняя операция неэффективна, так как возникают необратимые изменения ткани почек, связанные с ее длительной ишемией.

Дифференциальная диагностика. Диагноз острой почечной недостаточности легко поставить на основе ее клинических проявлений. Необходимо лишь отдифференцировать ее от острой задержки мочи Для этого достаточно убедиться в том, что мочевой пузырь пуст.

Для выяснения этиологического фактора, вызывающего анурию, надо внимательно собрать анамнез, а при подозрении на обтурацию конкрементом срочно произвести УЗИ и обзорную рентгенограмму брюшной полости.

Рентгенологическое исследование почек с контрастированием при значительном повышении содержания аминоазота в крови противопоказано.

Лечение. Экскреторная анурия у ребенка требует экстренного хирургического лечения, которое заключается в устранении обтурирующего момента. Однако сложное, иногда повторное оперативное вмешательство, как и катетеризация мочеточников, у тяжелобольного не всегда выполнимо. Ввиду этого важную роль для устранения анурии приобретает нефростомия. Последняя снижает внутрипочечное давление, увеличивает диурез и улучшает состояние ребенка.

Иногда временной нефростомы достаточно для восстановления проходимости мочеточника, сдавленного отеком при воспалительном процессе. У 2 детей нам удалось обильным промыванием через нефростомический дренаж добиться самостоятельного отхождения ущемленных конкрементов из нижнего отдела мочеточника. Временная нефростомия показана и при анурическом гломерулонефрите, так как при этом уменьшается отек паренхимы и околопочечных тканей.

Техника нефростомии. Наркоз эндотрахеальный. В положении на боку, на валике, косым поясничным разрезом длиной 5—6 см внебрюшинно обнажают выпуклый край почки и, не выделяя, подводят ее к операционной ране. Несколькими кетгутовыми швами подшивают капсулу почки к мышцам поясничной области и проколом электроножом вскрывают почку до лоханки. Через разрез в лоханку проводят полихлорвиниловый дренаж и подшивают его к почке и мышцам. Из дренажа сразу выделяется значительное количество мочи, что является свидетельством его правильного положения в лоханке. Затем рану послойно ушивают до дренажа, который фиксируют к коже 1—2 швами.

После окончания операции проходимость дренажа проверяют введением нескольких миллилитров антисептического раствора, который должен свободно оттекать обратно по дренажу.

Послеоперационное лечение. После операции нефростомический дренаж ежедневно промывают антисептическим раствором и строго учитывают суточный диурез. Правильно наложенный нефростомический свищ при восстановлении пассажа мочи закрывается самостоятельно после извлечения дренажной трубки.

Одновременно с хирургическим лечением при острой почечной недостаточности необходимо проводить консервативные симптоматические мероприятия для восстановления деятельности других органов и систем. Ребенка выводят из шокового состояния. Внутривенно капельно вводят достаточное количество жидкости (10% раствор глюкозы с инсулином). Для борьбы с ацидозом целесообразно вводить внутривенно раствор натрия гидрокарбоната и кокарбоксилазу.

Допустимо применение диуретиков. Для стимуляции внепочечного выведения азотистых шлаков производят промывание желудка и кишечника раствором натрия гидрокарбоната. Допустимы и сифонные клизмы. Ухудшение состояния, нарастание содержания аминоазота в крови, гиперкалиемия и длительная анурия являются показаниями к применению гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка».