Повреждения мочеиспускательного канала

Среди повреждений мочевыводящих органов у детей наиболее частым и тяжелым является разрыв уретры. Как правило, он комбинируется с переломом костей таза, переднего его полукольца. Причиной повреждения уретры может быть как непосредственное воздействие на ее стенку, так и разрыв острыми отломками тазовых костей. Обычно страдают задняя часть уретры, ее перепончатый отдел. Тяжелое течение данного повреждения и трудности восстановления зависят от того, что вместе с уретрой повреждаются окружающие ткани, В ткани изливаются кровь и моча, которые быстро инфицируются. Разрушается клетчатка вокруг уретры, нарушается трофика, что приводит к воспалительному процессу в малом тазе. Тяжесть этих изменений будет тем больше, чем дольше сохранится урогематома. Последнее обстоятельство является решающим фактором для исхода повреждения уретры, как в первые дни после

травмы, так и при восстановлении проходимости и функции мочеиспускательного канала. Разрыв уретры —характерное повреждение для мальчиков. У девочек он встречается довольно редко благодаря малой длине канала при выраженной его эластичности.

Различают открытые и закрытые повреждения мочеиспускательного канала, изолированные и комбинированные его травмы. Повреждения уретры делятся на:

1) пристеночные разрывы (без нарушений целости слизистой оболочки);

2) неполные разрывы (разрывы передней, задней или боковых стенок);

3) полные разрывы;

4) отрывы уретры от мочевого пузыря.

Под нашим наблюдением за последние 20 лет находились 48 больных с разрывом уретры в возрасте от 5 до 15 лет. Из них были, 3 девочки, остальные — мальчики. Только в 16случаях имел место изолированный разрыв уретры без перелома тазовых костей. 8 детей поступили непосредственно после травмы, остальные — через более длительные сроки после оказания первой помощи в Других лечебных учреждениях. У них уже имелась сформировавшаяся травматическая стриктура уретры. Лечение таких больных довольно трудно, что окончательно убедило нас в необходимости раннего радикального хирургического лечения.

Клиническая картина. Перелом таза часто сопровождается шоковым состоянием, которое затемняет характерные симптомы повреждения мочеиспускательного канала. При менее тяжелом состоянии пострадавшего сразу отмечается задержка мочи, а затем частые и безрезультатные позывы к мочеиспусканию. Нередко у ребенка наблюдаются кровянистые выделения из наружного отверстия уретры — уретроррагия. Вскоре появляются нарастающая парауретральная гематома и признаки мочевой инфильтрации — отек мошонки и промежности. Ребенок жалуется на боли, императивные позывы продолжаются, а в надлобковой области начинает определяться растянутый мочевой пузырь.

Клинических признаков недостаточно для решения вопроса о степени разрыва и его характере. В то же время это необходимо для правильного хирургического вмешательства. Опытные урологи применяют для диагностики катетеризацию мочевого пузыря металлическим катетером. При разрыве уретры катетер не проходит в мочевой пузырь Эту манипуляцию надо проводить очень осторожно, только при наличии определенного навыка.

Для уточнения диагноза рекомендуют производить уретрографию 20% раствором верографина с добавлением антибиотиков. Попадая при разрыве уретры в парауретральную гематому, раствор верографина с пенициллином препятствует развитию в ней инфекции Восходящая уретрография позволяет безошибочно ставить диагноз разрыва уретры, так как контрастирующее вещество проникает через поврежденную стенку органа и отчетливо проявляет затек в окружающей ткани.

Техника операции. Ребенка укладывают на спину. Правую ногу максимально сгибают и отводят в тазобедренном суставе. Тазу придают незначительный наклон в правую сторону. Половой член вытягивают параллельно оси правого бедра. Центральный луч рентгеновского аппарата направляют на нижний край лобка. При помощи шприца на 20 мл в уретру вводят 10—15 мл раствора верографина с пенициллином. Появление боли в промежности служит признаком заполнения пара уретральной гематомы и сигналом к прекращению введения. При переломе таза данное исследование у ребенка требует общего обезболивания.

Лечение. Задачей лечения является восстановление непрерывности уретры, а также профилактика мочевых затеков и флегмон, для чего осуществляют экстренную эпицистостомию для отведения мочи. Однако надлобковый свищ полностью не предупреждает мочевых затеков, а следовательно, и флегмону таза. Необходимо дренировать тазовую клетчатку по Буяльскому, иногда приходится опорожнять и тазовую гематому. Перечисленные лечебные мероприятия улучшают состояние пострадавшего, однако не восстанавливают проходимость уретры. Трудности дальнейших пластических вмешательств на мочеиспускательном канале у детей придают особую актуальность проблеме восстановительных операций в первые часы после травмы. Некоторые авторы рекомендуют одновременно с отведением мочи оставлять постоянный катетер в уретре, однако этого недостаточно для срастания ее разорванных краев. Выходом из положения является лишь наложение первичного шва на уретру, который необходимо применять во всех случаях, если позволяют состояние больного, опыт хирурга и условия лечебного учреждения, не позднее, чем через 36 ч после травмы. При наличии противопоказаний должен быть наложен надлобковый свищ и дренировано парауретральное пространство.

Очень важным и спорным вопросом является выбор операционного доступа к разорванной уретре. Существующий поперечный разрез на промежности не обеспечивает широкого обзора и возможности свободной мобилизации сократившихся концов разорванного органа. Особенно сложно бывает наложить циркулярный шов при отрыве уретры от мочевого пузыря.

Предоперационная подготовка включает выведение больных из состояния шока (согревание, сердечные средства, переливание крови и плазмы, капельное введение жидкости).

Техника операции промежностным доступом. Под эндотрахеальным наркозом, в положении с поднятыми и согнутыми в коленных суставах ногами, производят дугообразный разрез на промежности. Предварительно следует ввести два встречных бужа, один — в наружное отверстие уретры, другой —через созданный ранее надлобковый свищ, ретроградно, в ее внутреннее отверстие. Назначение бужей — облегчить поиски концов разорванной уретры, которые в силу своей эластичности всегда расходятся. Отрезки уретры необходимо выделить, мобилизовать и сшить кетгутом, циркулярно, захватывая в швы всю толщу стенки. Одновременно надо опорожнить парауретральную гематому и подвести к месту сшивания резиновые дренажи. Можно крепить швы уретры с боков и сзади подшиванием к капсуле предстательной железы и окружающим тканям. Мы предпочитаем сшивать уретру на круговом хлорвиниловом катетере, выведенном через надлобковый свищ, который оставляем на 2—3 нед для формирования канала.

Техника операции из переднего доступа. Под эндо-трахеальным наркозом, в положении на спине с разведенными в тазобедренных суставах и фиксированными ногами, производят нижнесрединный разрез и внебрюшинно обнажают шейку мочевою пузыря. Затем по средней линии рассекают лобковый симфиз и тазовые кости растягивают с помощью винтового расширителя. Возникает широкий доступ к поврежденной уретре, которую хорошо видно после опорожнения парауретральной гематомы. Выделить ее концы помогает введение бужей ретроградно в пузырь и в наружное отверстие уретры. Сшивание мочеиспускательного канала, дренирование парауретрального пространства по Буяльскому, введение дренажа в пузырь и кругового катетера в мочеиспускательный канал ничем не отличаются от описанных выше. Лобковый симфиз сшивают двумя Лавсановыми швами. Мы наложили первичный шов на уретру 18 детям, госпитализированным непосредственно после травмы. Операция у них не представляла тех трудностей, которые имели место при вмешательствах по поводу посттравматических стриктур уретры. Кроме того, бужирование у этих детей проводилось весьма кратковременно, после чего признаки сужения мочеиспускательного канала у них отсутствовали. В то же время детей, которым восстановительная операция не была проведена непосредственно после травмы, приходится в дальнейшем оперировать неоднократно и бужировать в течение продолжительного времени.

Таким образом, наиболее прогрессивным и успешным методом хирургического лечения разрыва уретры является первичное ее сшивание непосредственно после травмы, если позволяет состояние пострадавшего.

Послеоперационное лечение. Правильное послеоперационное лечение играет большую роль в исходе хирургического вмешательства. Круговой катетер в уретре мы держим 3--4 нед. Для быстрого заживления тканей лучше наладить отток мочи из надлобкового свища путем активной аспирации (5—7 см вод. ст.— 0,49—0,69 кПа). В течение этого срока концы уретры срастаются. Затем круговой катетер превращают в постоянный, который фиксируют ниткой через надлобковый свищ. После сужения эпицистостомы катетер извлекают, и вскоре восстанавливается нормальное мочеиспускание. Мочевой катетер ежедневно промывают и меняют по мере необходимости, так как он инкрустируется мочевыми солями.