Технологическая карта проведения практического занятия.

Содержание темы.

Клиническая ситуация

В ходе операции выполняется перевязка бедренной артерии на протяжении верхней трети бедра. Бедренная артерия выделена из окружающих тканей, определен уровень отхождения глубокой артерии бедра.

Задания:

1. Где необходимо наложить лигатуры?

2. Особенности топографии сосудисто-нервного пучка у основания бедренного треугольника

3. Проекционная линия бедренной артерии

4. Какие анатомические структуры образуют Гунтеров канал?

Решение задачи:

1. Лигатура должна быть наложена ниже уровня отхождения глубокой артерии бедра (4-5 см ниже Пупартовой связки)

2. У основания треугольника сосудисто-нервный пучок расположен во фронтальной плоскости. Бедренная артерия занимает среднее положение между бедренным нервом, расположенным латеральнее, и бедренной веной, расположенной медиальнее.

У вершины бедренного треугольника элементы сосудисто-нервного пучка расположены в сагиттальной плоскости, т.е. нерв будет лежать поверхностно, за ним – бедренная артерия, и глубже всех – бедренная вена.

3. Проекционная линия проводится от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и лонным сочленением до задней поверхности медиального мыщелка бедра (линия Кэна).

4. Положение Гунтерова канала на протяжении линии соответствует расстоянию 25 см ниже паховой связки. Канал образован: медиально – длинной приводящей мышцей, латерально – vastus medialis, а спереди межмышечной апоневротической пластинкой, покрытой портняжной мышцей.

ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Границы нижней конечности проходят (условно) по паховой складке (спереди) и подвздошному гребню (сзади). На протяжении конечности различаются следую­щие области:

1. Ягодичная – region glutea.

2. Область бедра, передняя и задняя – region femoris anterior et posterior.

3. Область колена передняя и задняя – regio genus anterior et posterior.

4. Область голени, передняя и задняя – region cruris anterior et posterior.

5. Область голеностопного сустава – region articulationis talocruralis.

6. Область стопы (тыл стопы, подошва) – region pedis (dorsum pedis, planta pedis), в состав которой входят и пальцы (digiti).

Область бедра (regio femoris)

Область бедра спереди и сверху отделяется от области живота посредством паховой складки. Сзади и сверху область бедра граничит с ягодичной областью, от которой отделяется посредством ягодичной складки. Нижней границей области бедра условно считается круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника.

Две вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости, делят область бедра на два отдела: regio femoris anterior и posterior. Наружная вертикальная линия соответствует ходу m.tensor fasciae latae, внутренняя – m.gracilis.

Мускулатура бедра представлена тремя группами мышц. Переднюю группу составляют разгибатели, заднюю – сгибатели и внутреннюю – приводящие мышцы.

Названные три мышечные группы отделены друг от друга межмышечными перегородками, образованными широкой фасцией бедра. Наружная и внутренняя перегородки хорошо развиты, задняя выражена слабее. Наружная перегородка отделяет разгибательные мышцы от сгибательных, внутренняя – разгибательные мышцы от приводящих, задняя – сгибательные мышцы от приводящих. Таким образом, каждая группа мышц – разгибатели (с бедренным нервом), приводящие (с запирательным нервом) и сгибатели (с седалищным нервом) – располагается в отдельном фасциальном вместилище.

Опознавательные костные точки бедра и соседних областей составляют: передняя верхняя подвздошная ость, лонный бугорок и симфиз – спереди, большой вертел – сбоку, седалищный бугор – сзади, надколенник и мыщелки бедренной кости с надмыщелками – снизу. Важнейшим ориентиром области бедра являются паховая связка и желоб между разгибательными и приводящими мышцами бедра.

Передняя область бедра (regio femoris anterior)

Кожа передней области бедра вверху тонкая и подвижная, внизу – более плотная, причем на наружной поверхности менее подвижная, чем на внутренней.

Подкожная клетчатка спереди состоит из двух пластов, отделенных друг от друга листком поверхностной фасции. В последней, в свою очередь, различают два листка, между которыми залегают, помимо клетчатки, поверхностные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды и узлы.

Кожные нервы возникают из поясничного сплетения. Все кожные нервы прободают широкую фасцию в точках, располагающихся примерно на одной прямой, которая соединяет переднюю верхнюю подвздошную ость с внутренним мыщелком большеберцовой кости. Чувствительная ветвь запирательного нерва показывается под кожей на середине бедра, распространяясь по его внутренней поверхности до надколенника.

Поверхностные артерии, в числе трех, происходят из бедренной артерии: a.epigastrica superficialis идет вверх, по направлению к пупку, a. circumflexa ilium superficialis – латерально, к передней верхней подвздошной ости, a. pudenda externa направляется медиально, снабжая у мужчин кожу мошонки, а у женщин – кожу больших половых губ. Одноименные вены сопровождают артерии и вливаются в v. saphena magna и v. femoralis. V. saphena magna располагается на внутренней стороне бедра и впадает в v. femoralis на расстоянии примерно 3 см книзу от паховой связки.

Лимфатические узлы на бедре образуют три группы, из которых две (nodi lymphatici inguinales и subinguinales superficiales) лежат в поверхностных слоях, на широкой фасции (число их в среднем равно 12-16), третья – nodi lymphatici inguinales profundi – глубже, под поверхностным листком широкой фасции (в количестве 3-4).

Поверхностные паховые узлы располагаются параллельно паховой связке и принимают в себя поверхностные лимфатические сосуды, идущие от кожи передней брюшной стенки (книзу от пупка), ягодичной области, промежности, области заднего прохода и наружных половых органов.

Глубокие паховые узлы сопровождают бедренную вену, причем самый крупный из них, известный под названием узла Розенмюллера-Пирогова, достигает бедренного кольца.

Собственная фасция бедра, широкая фасция (fascia lata), образует влагалище m.tensor fasciae latae и укрепляется сухожильными волокнами этой мышцы и большой ягодичной. На передней поверхности бедра широкая фасция образует влагалище портняжной мышцы и кнутри от последней, в верхней половине бедра, делится на две пластинки: поверхностную и глубокую).

Глубокая пластинка идет позади бедренных сосудов (а. и v. femoralis) и покрывает подвздошно-поясничную и гребешковую мышцы. Ее называют также fascia iliopectinea. Медиальная часть ее прикрепляется к гребешку лобковой кости, латеральная – к паховой связке.

Поверхностный листок широкой фасции проходит впереди сосудов, вверху прикрепляется к паховой связке, а изнутри – на гребешковой мышце лежит – сливается с глубоким листком и далее идет на медиальную и заднюю поверхность бедра.

Поверхностный листок состоит из двух отделов: более плотного – латерального и разрыхленного – медиального. Границу между ними составляет плотный серповидный край фасции (margo falciformis). В нем различают верхний рог – cornu superius и нижний – cornu inferius. Верхний рог перекидывается через бедренную вену и у внутреннего края ее подворачивается под паховую связку, сливаясь с lig.lacinare. Нижний рог проходит позади v.saphena magna и сливается с fascia pectinea .

Внутреннюю часть поверхностного листка составляет разрыхленная часть широкой фасции — fascia cribrosa (в этом месте она пронизана многочисленными лимфатическими и кровеносными сосудами). Ее прободает, в частности, v.saphena magna, которая, перекидываясь через нижний рог серповидного края, впадает в бедренную вену.

По удалении решетчатой фасции выявляется овальной формы ямка (fossa ovalis, теперь – hiatus saphenus, PNA), ограниченная серповидным краем широкой фасции; на дне ямки виден небольшой отрезок бедренной вены.

Мышечная лакуна, сосудистая лакуна

Подвздошная фасция формирует подвздошно-гребешковую дугу – arcus iliopectineus (или lig. iliopectineum). Она делит все пространство, заключенное между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мышечную лакуну – lacuna musculorum (наружный, больший, отдел) и сосудистую лакуну – lacuna vasorum (внутренний, меньший, отдел). Мышечная лакуна содержит m.iliopsoas, n.femoralis и n.cutaneus femoris lateralis, если последний располагается вблизи бедренного нерва или является его ветвью. Сосудистая лакуна пропускает бедренные сосуды, из которых артерия (в сопровождении ramus genitalis n.genitofemoralis) располагается снаружи (на 2 см кнутри от середины паховой связки), вена – изнутри. Оба сосуда окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой.

Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди – паховая связка, сзади и снаружи – подвздошная кость, изнутри – arcus iliopectineus. Вследствие того, что подвздошная фасция прочно сращена с паховой связкой, полость живота на протяжении мышечной лакуны прочно отделена от бедра.

Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди – паховая связка и сращенный с ней поверхностный листок широкой фасции, сзади – гребешковая (lig. pectineale, иначе – lig. pubicum Cooperi), снаружи – arcus iliopectineus, изнутри – lig. lacunare.

Практическое значение мышечной лакуны состоит в том, что она может служить местом выхода на бедро натечных гнойников, возникающих из тел позвонков (чаще поясничных) при туберкулезе их. В этих случаях гнойники проходят под паховой связкой в толще m.iliopsoas или между мышцей и покрывающей ее фасцией и задерживаются у малого вертела. Сюда же могут затекать и гнойники тазобедренного сустава, прокладывающие путь через капсулу сустава и bursa ilipectinea. В крайне редких случаях через мышечную лакуну выходят бедренные грыжи.

Бедренный треугольник

Паховая связка вверху и мышцы – m.sartorius (латерально) и m.adductor longus (медиально) образуют бедренный (скарповский) треугольник. Вершина его находится в месте пересечения этих мышц, а основанием служит пупартова связка.

Под поверхностным листком широкой фасции в пределах бедренного треугольника находятся окруженные влагалищем основные бедренные сосуды – а. и v. femoralis. Они лежат в углублении, которое образуют мышцы дна бедренного треугольника, покрытые глубоким листком широкой фасции: m.iliopsoas (латерально) и m.pectineus (медиально).

В верхней половине бедренного треугольника бедренная вена лежит изнутри, кнаружи от нее располагается бедренная артерия и кнаружи от артерии на расстоянии примерно 1,0-1,5 см – бедренный нерв, отделенный от артерии глубоким листком широкой фасции. Чем ближе к вершине бедренного треугольника, тем больше бедренная вена уклоняется кзади и кнаружи и, наконец, в средней трети бедра почти совершенно скрывается позади артерии.

В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят следующие ветви: тотчас под паховой связкой – a.epigastrica superficialis, a.circumflexa ilium superficialis и aa.pudenda externae; на расстоянии 3-5 см от паховой связки бедренная артерия отдает самую крупную ветвь – a.profunda femoris. Последняя является главным источником кровоснабжения области бедра и близко от места возникновения отдает ветви: aa.circumflexa femoris medialis и lateralis, которые нередко отходят от бедренной артерии, а ниже – 3 прободающие артерии (aa.perforantes).

Бедренный нерв, снабжающий двигательными ветвями, главным образом, портняжную и четырехглавую мышцу бедра, уже на расстоянии примерно 3 см от паховой связки начинает делиться на мышечные и кожные ветви. Наиболее длинной кожной ветвью является n.saphenus, сопровождающий бедренную артерию на большей части ее протяжения.

Запирательный канал и его содержимое

Под гребешковой мышцей и лежащей глубже нее короткой приводящей находятся наружная запирательная мышца и выходящие из запирательного канала сосуды и нерв.

Canalis obturatorius представляет собой остеофиброзный канал, ведущий из полости малого таза на передневнутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина его обычно не превышает 2 см, а направление – косое, совпадающее с ходом пахового канала. Канал образован бороздой на горизонтальной ветви лонной кости, замыкающей борозду запирательной перепонкой и обеими запирательными мышцами. Выходное отверстие располагается позади m. pectineus.

Содержимым запирательного канала являются a.obturatoria с веной и n.obturatorius). Взаимоотношение между ними в запирательном канале таково: снаружи и спереди лежит нерв, кнутри и кзади от него – артерия, кнутри от артерии – вена.

N. obturatorius иннервирует приводящие мышцы бедра. По выходе из канала или в канале он делится на переднюю и заднюю ветви.

A. obturatoria (чаще из a. iliaca interna, реже из a. epigastrica inferior) в самом канале или по выходу из него делится на две ветви – переднюю и заднюю. Через запирательный канал выходят иногда грыжи (herniae obturatoriae).

Под широкой фасцией бедра кнаружи и книзу от портняжной мышцы располагаются четыре мышцы, образующие вместе мышцу, разгибающую голень (m.quadriceps femoris – четырехглавая мышца бедра): m.rectus femoris (начинается от spina iliaca anterior inferior), m.vastus medialis, m.vastus lateralis и заложенная между двумя последними m.vastus intermedius (начинаются от бедренной кости).

Кнутри от внутренней межмышечной перегородки находятся приводящие мышцы. Из них mm.pectineus, adductor longus и gracilis лежат поверхностно, m.adductor brevis лежит глубже mm.pectineus и adductor longus, a mm.adductor minimus и magnus расположены еще глубже.

Канал приводящих мышц (Гунтеров канал)

В средней трети бедра, на протяжении от вершины бедренного треугольника до входного отверстия канала приводящих мышц бедренные сосуды (а. и v.femoralis) лежат в борозде (sulcus femoralis anterior), служащей продолжением подвздошно-гребешковой ямки. Эту борозду образуют m.vastus medialis (латерально) и m.adductor longus (медиально). Спереди сосуды прикрыты портняжной мышцей и таким образом оказываются заложенными в мышечном канале.

В нижней трети бедра сосуды проходят в мышечно-фиброзном канале, бедренно-подколенном, или канале приводящих мышц – canalis femoropopliteus, сanalis adductorius (иначе называется Гунтеровым каналом). Канал прикрыт спереди портняжной мышцей, причем длина его не превышает обычно 5-6 см, а центральная часть отстоит от tuberculum adductorium на 12-15 см.

Канал трехгранной формы; в его формировании основная роль принадлежит плотной апоневротической пластинке с поперечно идущими волокнами – lamina vastoadductoria, которая тянется от сухожилия большой приводящей мышцы к внутренний широкой. Стенки канала приводящих мышц следующие: наружная – septum intermusculare mediale с m.vastus medialis, внутренняя и задняя – m. adductor magnus, передняя – lamina vastoadductoria.

В канале имеются три отверстия: 1) верхнее – через него вступает сосудисто-нервный пучок; 2) нижнее – hiatus adductorius – отсюда бедренные сосуды переходят на заднюю поверхность бедра, где называются подколенными; 3) переднее отверстие находится в lamina vastoadductoria – через него выходит из канала n.saphenus в сопровождении ветви бедренной артерии – a.genus descendens.

Тазобедренный сустав (articulatio сoxae)

По своему положению тазобедренный сустав относится к двум областям: к ягодичной области и к передней области бедра.

Сустав образован вертлужной впадиной (acetabulum) тазовой кости и головкой бедренной кости. Со всех сторон его прикрывают мышцы, из которых непосредственно покрывают капсулу и связочный аппарат сустава следующие: спереди – m.iliopsoas с расположенным кнаружи от него m.rectus femoris и кнутри – m.pectineus; латерально – m.gluteus minimus; сзади – m.piriformis, obturatorius internus и gemelli, obturatorius externus и quadratus femoris; снизу – m.obturatorius externus.

Оба вертела, большой и малый, находятся вне полости сустава, причем большой вертел обычно хорошо прощупывается, а малый – лишь иногда, при резком исхудании, книзу от середины паховой связки. Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка большого вертела окажется расположенной на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия Розера-Нелатона). Смещение верхушки вертела с этой линии указывает на вывих в тазобедренном суставе, coxa vara и перелом шейки бедра.

Проекция тазобедренного сустава определяется таким образом, что намечается линия, соединяющая spina iliaca anterior superior c tuberculum pubicum. Проходящий через середину ее перпендикуляр делит головку бедра на две почти равные части.

Сочленовная поверхность суставной впадины увеличивается за счет хрящевого кольца, labrum acetabulare, окаймляющего ее по краям. Головка бедренной кости соединена с краями incisure acetabuli посредством круглой внутрисуставной связки – lig.capitis femoris (lig.teres femoris – BNA).

Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, между тем как сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава. Капсула сустава укреплена тремя связками, из которых передняя lig.iliofemorale представляет самую прочную связку человеческого тела. Медиальную часть суставной капсулы укрепляет lig.pubofemorale, заднюю – lig.ischiofemorale.

Между lig.iliofemorale и pubofemorale, с одной стороны, и m.iliopsoas – с другой, книзу и несколько кнаружи от eminentia iliopectinea располагается большая bursa iliopectinea. Примерно в 10% случаев она сообщается с полостью сустава.

«Слабые» участки капсулы сустава имеются сзади и снизу (в районе lig.ischiofemorale, где отмечается выпячивание синовиальной оболочки и проходит сухожилие наружной запирательной мышцы) и спереди, где имеется со­общение полости сустава с bursa iliopectinea. При гнойном поражении тазобедренного сустава в этих местах может произойти прорыв гноя, что обусловливает возможность распространения его по разным направлениям. Так, вдоль сухожилия наружной запирательной мышцы может образоваться затек гноя в ягодичной области, а по верхнему краю этой мышцы гной может достичь запирательного канала и через него проникнуть в малый таз, а оттуда в забрюшинное пространство. Из-под внутреннего края m.iliopsoas гной может распространиться путем отслойки m.pectineus в ложе приводящих мышц бедра, а из-под наружного края этой мышцы – под прямую мышцу бедра с образованием затека между ней и средней широкой мышцей.

КОЛЕНО

Колено (genu) — часть нижней конечности, расположенная между бедром (femur) и голенью (crus), содержащая коленный сустав (articulatio genus). Колено ограничено сверху поперечной линией, расположенной на 4 см (на два поперечных пальца) выше верхнего края надколенника, нижняя граница проходит на уровне бугристости болыпеберцовой кости (tuberositas tibiae). Две вертикальные линии, проведённые по задним краям мыщелков бедренной кости, отделяют переднюю область колена (regio genu anterior) от задней области колена (regio genu posterior).