Острые и хронические конъюнктивиты стафилококковой этиологии

Болеют чаще дети, реже – лица преклонного возраста, ещё реже – среднего и молодого возраста. Сначала воспаляется один глаз, через 2-3 дня – второй. Больной жалуется на покраснение глаз, зуд, ощущение инородного тела под веками («песок в глазах»), слизисто-гнойные выделения, которые склеивают веки по утрам. Объективно определяются отёк век, конъюнктивальная инъекция, отёк конъюнктивы, иногда - геморрагии, фолликулы.

Хронический конъюнктивит развивается постепенно, протекает с периодами ухудшения и улучшения состояния. Больные жалуются на светобоязнь, быструю утомляемость глаз, ощущение «песка в глазах». Конъюнктива умеренно гиперемирована, утолщена, рыхлая, слизисто-гнойное отделяемое засыхает в виде корочек между ресницами. У детей конъюнктивит часто может быть связан с заболеваниями носоглотки, уха, придаточных пазух носа. У взрослых - может возникать при хроническом блефарите, синдроме «сухого глаза», заболеваниях слёзоотводящих путей.

Лечение. Местно антибактериальная терапия: глазные капли тобрекс, офтаквикс, флоксал, окацин, вигамокс 4-6 раз на день, глазная мазь тетрациклиновая или офлоксациновая – 2-3 раза в день. При отёке и значительном раздражении конъюнктивы назначают закапывание противоаллергических (аломид, лекролин, кромофарм, кромогексал) и противовоспалительных (индоколлир, униклофен, наклоф) капель.

Нельзя накладывать повязку на глаз, потому что под ней быстрее размножаются бактерии и повышается угроза поражения роговицы – развития кератита.

Острый эпидемический конъюнктивит. Эта форма конъюнктивита вызывается палочкой Коха-Уикса (Koch-Weeks). Заболевание носит эпидемический характер и нередко поражает целые семьи или организованные группы людей. Болезнь, как правило, поражает оба глаза, причём второй глаз заболевает через 1-2 дня после первого (период инкубации). Для данного конъюнктивита характерны множественные мелкие кровоизлияния в слизистой оболочке и припухание переходных складок конъюнктивы, особенно нижней. Острый эпидемический конъюнктивит довольно часто сопровождается температурной реакцией, головными болями, бессонницей.

Лечение: хорошие результаты дают препараты сульфаниламидной группы и антибиотики широкого спектра действия. Сульфацил натрия применяется каждые 2 часа в виде порошка или 30 % раствора, глазные капли тобрекс, нормакс, флоксал, вигамокс – 4-5 раз в день. При тяжёлых формах заболевания назначают сульфаниламидные препараты внутрь.

Пневмококковый конъюнктивит. Острый конъюнктивит, чаще встречается у детей, вызывается пневмококком Френкель-Вейксельбаума. Инкубационный период до 2 суток. Различают три клинических формы пневмококкового конъюнктивита: острую, плёнчатую и слезоточивую. При острой форме наблюдаются светобоязнь, слезотечение, отёк век, слизисто-гнойное отделяемое, конъюнктивальная инъекция, часто петехиальные кровоизлияния, по периферии роговицы – поверхностные инфильтраты, которые могут изъязвляться, но не оставляют после заживления стойких помутнений. При плёнчатой форме на слизистой оболочке век образуются плёнки, которые легко снимаются влажной ваткой, слизистая под ними не кровоточит. Это так называемый плёнчатый конъюнктивит (conjunctivitis membranaсea). Плёнки отсутствуют при острой и слезоточивой формах конъюнктивита. Пневмококковый конъюнктивит нужно дифференцировать с гонобленнореей и дифтерией глаза, для чего необходимо проводить бактериологическое исследование. Слезоточивая форма бывает преимущественно у новорождённых. Характерны незначительный отёк век, гиперемия конъюнктивы, светобоязнь и слезотечение.

Лечение: инстилляции 1-2 % раствора борной кислоты, 0,25 % раствора сульфата цинка, растворов антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.

Ангулярный конъюнктивит вызывается диплобациллой Моракса-Аксенфельда (Moraksella lacunata), всегда двусторонний, имеет подострое или хроническое течение. К катаральным явлениям присоединяется характерное покраснение краёв век у наружного и внутреннего их углов, из-за чего этот конъюнктивит и получил своё название (от лат. angular - угловой). Отделяемое обычно незначительное слизистое и пенистое. Субъективно ощущается сильный зуд. Нередко наблюдается поражение роговой оболочки (краевой кератит).

Лечение. Специфическим средством является сернокислый цинк, который в виде 0,25-0,5 % раствора закапывают в конъюнктивальный мешок 4-5 раз в день. Края век смазывают 1% цинковой мазью. Лечение нужно продолжать ещё несколько недель после того, как исчезли все болезненные явления, иначе легко наступает рецидив.

Гонобленнорея - воспаление слизистой оболочки, которое вызвано гонококками Нейссера, относится к тяжёлым заболеваниям глаз. Как и при гонорейном уретрите, гонококки могут распространяться за пределы конъюнктивы и вызывать генерализацию инфекции со всеми свойственными ей проявлениями и осложнениями. Поэтому при гонобленнорее возможны гониты, миозиты, эндокардиты, общее недомогание и повышение температуры.

Различают гонобленнорею новорождённых, детей и взрослых, причём тяжелее всего она протекает у взрослых.

Инкубационный период - 1-2 дня. Первые признаки заболевания: веки сильно отекают, становятся твёрдыми настолько, что их невозможно раскрыть. Отделяемое серозно-кровянистое, типа “мясных помоев” (первая стадия – инфильтрация). На 4-5 день веки становятся мягче, увеличивается количество отделяемого, которое приобретает гнойный характер. Из глаза в большом количестве вытекает жёлто-зелёный гной (вторая стадия – гноетечения). Конъюнктива гиперемирована, рыхлая, отёчная, её поверхность - шероховатая. На 7-10 день отёк конъюнктивы постепенно уменьшается, на ней появляются фолликулы и сосочки (третья стадия – папиллярная гипертрофия). Через 4-8 недель явления воспаления исчезают.

Опасность гонобленнореи заключается в поражении роговой оболочки. Отёчные веки и конъюнктива сдавливают краевую петлистую сеть роговицы, что нарушает её питание. Эпителий роговицы эрозируется, легко может развиться язва. В роговице появляется ограниченный инфильтрат серого цвета, который вскоре становится жёлтым и, распадаясь, превращается в язву. Течение язвы может быть различным. Она может очиститься и, заменившись соединительной тканью, заживает, оставив после себя помутнение роговицы (macula или leucoma). Распространение язвы вглубь может привести к перфорации роговой оболочки, в результате чего образуется бельмо, которое срастается с радужной оболочкой (leucoma cornea adhaerens). Язва, которая захватывает всю роговую оболочку, заживает с образованием полного бельма (leucoma totale), а иногда с образованием стафиломы (растянутое бельмо, которое выступает вперёд). При распространении инфекции внутрь глаза может развиться эндофтальмит или панофтальмит (гнойное воспаление всех оболочек глазного яблока), что приводит к сморщиванию глазного яблока - субатрофии глаза.

Лечение гонобленнорейного конъюнктивита. При значительных гнойных выделениях нужно чаще промывать глаза, лучше всего раствором фурацилина или марганцовокислого калия. Используют препараты сульфаниламидной группы (30% р-р сульфацила натрия), антибиотики (флоксал, тобрекс, пенициллин, гентамицин) каждые 2-3 часа. Повязка на больной глаз противопоказана. Общее лечение назначается дермато-венерологом.

Профилактика гонобленнорейного конъюнктивита новорождённых: ребёнку после рождения тщательно вытирают веки ватой, смоченной 1% раствором борной кислоты, затем закапывают в каждый глаз по 1-2 капле 30% раствора сульфацила натрия трижды в течение 1 часа. Другой способ профилактики – закладывание за веки 1 % тетрациклиновой или 0,5 % эритромициновой мази.

Дифтерийное воспаление слизистой оболочки вызывают коринебактерии дифтерии Леффлера. Оно бывает, главным образом, у детей. Начинается заболевание с резкого повышения температуры тела, симптомов общей интоксикации, головной боли, увеличения и болезненности околоушных лимфатических узлов. Появляется резкий отёк век, кожа которых напряжена, гиперемирована; веки твёрдые, выделения серозно-кровянистые. В межрёберном пространстве, а также на конъюнктиве видны грязно-серые плёнки, часто с многочисленными кровоизлияниями, после снятия плёнок слизистая оболочка сильно кровоточит.

В дальнейшем поражённые участки слизистой оболочки некротизируются и через 7-10 дней отпадают, оставляя после себя рыхлые грануляции. По окончании процесса на месте грануляционной ткани образуется рубец. Могут образовываться спайки между слизистой век и глазного яблока – симблефарон (symblepharon). Часто с первых же дней в процесс вовлекается роговица, которая изъязвляется, некротизируется, в тяжёлых случаях может наступить расплавление роговицы и гибель глаза.

Дифтерия конъюнктивы глаза редко протекает как изолированное заболевание. Чаще она сочетается с дифтерией носа, зева, гортани.

Прогноз при дифтерии всегда серьёзен - как для глаза, так и для жизни больного.

Лечение. При подозрении на дифтерию необходимо, не ожидая результатов бактериологического исследования, изолировать больного и сделать ему инъекцию противодифтерийной сыворотки (6000-10000 ЕД) по Безредко. Внутримышечно назначают антибиотики широкого спектра действия, местно – тобрекс, гентамицин, флоксал, окацин, вигамокс, офтаквикс, сульфацил натрия, норфлоксацин, 1% тетрациклиновую или флоксаловую мазь.

Вирусные конъюнктивиты. Среди возбудителей инфекционной природы по частоте вызываемых ими болезней вирусы занимают второе место после кокков. Различают герпес-, адено-, рино- и энтеровирусные конъюнктивиты.

Герпесвирусные конъюнктивиты. Обычно протекают как односторонний катаральный, плёнчатый или язвенный конъюнктивит. Иногда на конъюнктиве склеры или лимбе образуются узелки, похожие на фликтены. Процесс часто распространяется на аденоидную ткань.

Аденовирусные конъюнктивиты. К ним относятся аденофарингоконъюнктивальная лихорадка и эпидемический фолликулярный кератоконъюнктивит.

Аденофарингоконъюнктивальная лихорадка. Инкубационный период 5-7 дней. Протекает заболевание с повышением температуры тела, явлениями фарингита, увеличением подчелюстных лимфатических узлов, конъюнктивитом. Заболевание может продолжаться несколько месяцев и приобретать форму хронического. Различают 3 формы конъюнктивита: катаральную, плёнчатую, фолликулярную. Может возникать сначала на одном глазу, потом переходить на второй.

Эпидемический фолликулярный кератоконъюнктивит. Инкубационный период 4-12 дней. Заболевание начинается остро общим недомоганием, головной болью, снижением аппетита. Конъюнктива глаза отёчная, гиперемированная. Высыпание фолликулов сопровождается увеличением и болезненностью околоушных и подчелюстных лимфатических узлов. В некоторых случаях на слизистой оболочке век и переходных складок появляются тоненькие сероватые плёнки, которые легко снимаются.

С появлением на роговице множественных сероватых субэпителиальных точечных инфильтратов возникают слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела под веками.

Длительность заболевания составляет от 1-2 недель до нескольких месяцев.

Другие формы вирусных конъюнктивитов схожи по клинической картине с вышеописанными. Для постановки точного диагноза необходимо проведение вирусологического исследования.

Лечение. Назначают вирусоцидные и вирусостатические препараты: интерферон и его индукторы, различные типы глобулинов, ацикловир, идоксиуридин, оксолин, теоброфен, вирган.

В последние годы значительно распространились хламидийные заболевания глаза. Серотипы А-С вызывают трахому, серотипы Д-К – хламидийный конъюнктивит взрослых и новорождённых.

Трахома(trachoma, conjunctivitis trachomatosa) представляет собой инфекционный хронический кератоконъюнктивит, который характеризуется диффузной инфильтрацией слизистой и развитием в ней фолликулов с последующим некрозом и рубцеванием, воспалением роговицы, в поздних стадиях – деформацией век. Трахома очень распространена в странах Азии, Африки и Латинской Америки. По данным ВОЗ, во всем мире насчитывают около 400 миллионов больных трахомой. Это заболевание часто приводит к слепоте.

Этиология. Трахома – инфекционное заболевание, которое передаётся от больного человека к здоровому контактным путём (при перенесении отделяемого из больного глаза). Возбудитель трахомы принадлежит к группе так называемых хламидий. В ткани конъюнктивы он образует вне- и внутриклеточные включения, которые обнаруживают при цитологическом исследовании в соскобе конъюнктивы.

Клиника. Конъюнктива при трахоме приобретает своеобразный вид, становится утолщённой, отёчной, шероховатой, отсюда и название “трахома” (от греч. trahus – неровный, шершавый). Шероховатость возникает из-за сосочков и фолликулов, расположенных в толще диффузно инфильтрированной ткани слизистой оболочки.

Трахома характеризуется гиперемией и припуханием переходных складок слизистой оболочки, где появляются фолликулы, особенно выраженные в переходной складке верхнего века. При вывороте век переходная складка выступает в виде валика. Она усеяна зёрнами, которые напоминают лягушачью икру.

Конъюнктива хряща припухает, утолщается; на ней также появляются фолликулы. Хрящ инфильтрируется, утолщается. Вследствие этого веко становится тяжёлым и опускается книзу – возникает птоз (ptosis trachomatosa). Птозу способствует незначительный парез мышцы, поднимающей верхнее веко. Фолликулы образуются и в полулунной складке. В конъюнктиве склеры фолликулы встречаются редко. Рубцы появляются, как правило, у выпуклого края хряща на границе его и переходной складки, а также в области борозды около свободного края хряща. Рубчики, которые имеют вид линейных серебристых полосок, появляются также в слизистой хряща. Постепенно число фолликулов уменьшается, а количество рубцов - увеличивается, начинает преобладать рубцевание. Вся конъюнктива хряща приобретает белесоватый цвет.

Классификация. Для правильной организации борьбы с этим заболеванием, с целью учёта и регистрации, трахому по её течению разделяют на 4 стадии. Выделяют также подозрение на трахому и претрахому.

Подозрение на трахому (trachoma dibium - TrD). Диагноз ставится обычно при массовых профилактических осмотрах в тех случаях, когда ещё нет чётких клинических и лабораторных данных.

Претрахома (РrТr). Лёгкая гиперемия и незначительная инфильтрация конъюнктивы, фолликулов нет.

Первая стадия (Tr1). Инфильтрация слизистой оболочки век с развитием фолликулов в переходных складках и в хрящах.

Вторая стадия (Tr2). На фоне инфильтрации конъюнктивы и развития фолликулов наблюдается некроз, который сопровождается рубцеванием.

Третья стадия (Tr3). Преобладание рубцевания конъюнктивы при наличии в ней инфильтрации и фолликулов.

Четвертая стадия (Tr4). Рубцевание конъюнктивы без инфильтрации и фолликулов (незаразная, клинически излеченная форма).

Для трахомы характерно также поражение роговицы в виде так называемого трахоматозного паннуса (pannus trachomatosus, или keratitis superficialis diffusa vasculosa), который представляет собой не что иное, как специфический поверхностный диффузный сосудистый кератит. Появляется паннус всегда около верхнего края роговой оболочки. Инфильтрация в поверхностных слоях роговицы имеет вид мутной, диффузной пелены, которая спускается от верхнего лимба на роговую оболочку, подобно завесе. Эта пелена пронизана конъюнктивальными сосудами. Различают тонкий, сосудистый и мясистый паннус.

Дифференциальный диагноз трахомы проводят с фолликулярным конъюнктивитом (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика трахомы и фолликулярного конъюнктивита

Осложнения трахомы. К осложнениям трахомы относятся язвы роговицы, которые образуются по краю паннуса в виде желобка, который отделяет паннус от здоровой роговицы.

Осложнения со стороны конъюнктивы могут проявляться в виде острого конъюнктивита, который очень осложняет течение заболевания и часто создаёт значительные трудности при диагностике трахомы. Наличие гнойного отделяемого способствует распространению трахомы.

При трахоме наблюдаются осложнения и со стороны слёзоотводящих путей (воспаление слёзного мешка, дакриоцистит).

Последствия трахомы. Переходная складка, в результате рубцового перерождения слизистой оболочки, укорачивается, свод становится менее глубоким. При оттягивании века, особенно нижнего, конъюнктива между ним и глазным яблоком натягивается в виде отдельных вертикальных складок, образовывая заднее сращение – задний симблефарон (symblepharon posterior). Этот вид сращения отличается от другого – переднего симблефарона (symblepharon anterior), который представляет собой спайку между веком и глазным яблоком, под которой иногда можно провести зонд.

В результате рубцового сморщивания ткани хряща и слизистой оболочки, которая покрывает его, хрящ искривляется и приобретает корытообразную форму с выпуклостью, обращённой вперёд.

Это приводит к одному из тяжёлых последствий трахомы – завороту века (entropion). Развитию заворота способствует блефароспазм, который возникает при осложнениях со стороны роговой оболочки. При этом изменяется направление роста ресниц, они начинают расти в сторону глазного яблока. Такой неправильный рост ресниц называется трихиаз (trichiasis).

Процесс рубцевания может вызывать деструкцию размещённых в конъюнктиве желёз и выводных протоков слёзной железы. Прекращается их секреция, необходимая для нормального увлажнения слизистой и роговой оболочек, которые постепенно начинают высыхать (ксерофтальмия). На поверхности рубцово изменённой конъюнктивы появляются отдельные сухие бляшки матово-белого цвета. Роговица мутнеет и становится непрозрачной, может развиться язва и перфорация её.

Лечение трахомы. При трахоме применяются препараты сульфаниламидной группы и антибиотики тетрациклинового ряда, которые можно вводить местно, в конъюнктивальный мешок, а также внутримышечно или per os в течение нескольких месяцев по схемам. При активных формах заболевания проводят экспрессию (выдавливание) фолликулов по методу, предложенному В.П. Филатовым.

Лечение последствий трахомы хирургическое: пластика век, устранение симблефарона, пересадка слизистой с губы или щеки, кератопластика, пересадка выводного протока околоушной слюнной железы в конъюнктивальный мешок.

Прогноз всегда серьёзен. В тех случаях, когда имеется паннус и ксероз, прогноз значительно хуже, возможна слепота.