Переломы нижнего отдела плечевой кости.

Переломы нижнего отдела плечевой кости бывают, надмыщелковые (внесуставные) и чрезмыщелковые (внутриставные). Среди надмыщелковых переломов различают разгибательные и сгибательные. К чрезмыщелковым переломам относятся переломы мыщелка (Т и У-образные), надмыщелков (наружного и внутреннего), а также головчатого возвышения.

Надмыщелковые переломы. В результате чрезмерного разгибания в локтевом суставе при падении на вытянутую и отведенную руку наступает разгибательный перелом. Плоскость перелома имеет косое направление и проходит снизу и спереди, кзади и кверху. Периферический отломок под влиянием травмы, сокращения трехглавой мышцы и пронаторов смещается кзади, а центральный - кпереди. Сместившиеся отломки нередко сдавливают плечевую артерию, что способствует развитию ишемической контрактуры. При падении на согнутый локтевой сустав возникает сгибательный перелом, плоскость которого направлена снизу и сзади, кпереди и кверху. Периферический отломок смещается кпереди, а центральный кзади, образуется угол, открытый кпереди. Этот вид переломов чаще наблюдается у детей.

Симптомы. В нижней трети плеча определяется припухлость. При разгибательном переломе ось плеча при осмотре сбоку смещена кзади, а при сгибательном – кпереди, при пальпации часто удается определить сместившиеся отломки. Сместившийся кпереди центральный отломок плеча может повредить срединный нерв и плечевую артерию. При повреждении срединного нерва определяется расстройство кожной чувствительности в зоне иннервации этого нерва. При сдавлении артерии пульс на лучевой артерии не определяется или бывает ослаблен. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования.

Лечение. При переломах без смещения отломков выполняется местная анестезия 20-30 мл 1% раствора новокаина и иммобилизация двумя гипсовыми лонгетами по Турнеру (у детей в течение 10-12 дней, у взрослых - 20-25 дней). При переломах со смещением отломков после местного обезболивания путем введения 20-30 мл 1% раствора новокаина в гематому производится ручная репозиция. При разгибательном переломе отломки сопоставляются постепенным вытяжением по длине, супинацией предплечья и давлением руками хирурга на периферический отломок сзади при одновременной фиксации центрального отломка спереди. При сгибательном переломе вытяжение проводится за согнутое в локтевом суставе предплечье, а затем постепенно достигается полное разгибание в локтевом суставе при супинированном положении предплечья.

Иммобилизация выполняется облегченной гипсовой торакобрахиальной повязкой в течение 4-5 нед.

Если закрытая ручная репозиция оказывается неэффективной, то лечение продолжается методом постоянного скелетного вытяжения в течение 4-5 недель.

Открытая репозиция и погружной остеосинтез пластинами, винтами показан в случаях, когда консервативными методами сопоставить и фиксировать отломки не удается. При оскольчатых переломах целесообразно применять метод внеочагового чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации.

Внесуставные переломы плеча (Т и У-образные) могут быть со смещением отломков и без смещения. Отломки смещаются кверху и по ширине.

Переломы надмыщелков плеча происходят в результате падения на вытянутую руку. Чрезмерное насильственное отклонение предплечья кнаружи или кнутри приводит к перенапряжению боковых связок и отрыву надмыщелков.

Симптомы. Переломы являются внутрисуставными и поэтому, как правило, сопровождаются кровоизлиянием в локтевой сустав. Сустав увеличен в объеме, деформирован, контуры его сглажены. О наличии перелома мыщелка можно судить по признаку, описанному В.О. Марксом. При осмотре нормального локтя сзади, обозначив оба надмыщелка и проведя ось плеча, можно убедиться, что она пересекает надмыщелковую линию под прямым углом. За счет смещения наружного или внутреннего отдела мыщелка исчезают прямые угла между осью плеча и линией надмыщелков. Ось плеча при этом пересекает линию надмыщелков в стороне.

Характер линии излома и смещения отломков устанавливают при проведении рентгенографии в двух проекциях.

Лечение. Транспортная иммобилизация осуществляется с помощью лестничной шины .

При внутрисуставных переломах без смещения отломков накладывается на 2-3 недели гипсовая повязка от головок пястных костей до верхней трети плеча. Локтевой сустав фиксируется под углом 90-100 градусов, а предплечье - в среднем положении. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 недель. При внутрисуставных переломах это имеет большое значение, т.к. незначительная деформация приводит к ограничению функции в локтевом суставе. Другой особенностью лечения внутрисуставных переломов является раннее применение лечебной гимнастики. Во всех случаях, когда не удалось сопоставить отломки консервативным путем, показано оперативное лечение. Во время операции достигается точное сопоставление отломков и их фиксация с помощью винтов и болтов.

При переломах надмыщелков без смещения отломков накладывается гипсовая повязка под углом 90 градусов в локтевом суставе и в среднем положении предплечья между супинацией и пронацией на 3 недели. При значительном смещении надмыщелка, и особенно если он ущемлен в суставе, показано оперативное лечение – остеосинтез шурупами или винтами.

Локтевой сустав фиксируется наружной гипсовой лангетой в течение 2 недель.

Перелом головчатого возвышения возникает при падении на вытянутую руку. Головка лучевой кости, смещаясь кверху, травмирует головчатое возвышение. Перелом головчатого возвышения может быть изолированным или сопровождаться переломом головки лучевой кости. Отломок обычно смещается кпереди и кверху.

Симптомы. Боль в локтевом суставе, гемартроз.

Крупный сместившийся фрагмент иногда удается пропальпировать. Движения в локтевом суставе ограничены. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии.

Лечение. Большие фрагменты чаще всего удается сопоставить закрытой ручной репозицией. Гипсовая повязка накладывается на 4 недели. Небольшие фрагменты головчатого возвышения удаляются оперативным путем.