Повреждение предплечья и кисти.

Переломы костей предплечья составляют 12% по отношению к общему числу закрытых переломов.

По локализации переломы костей предплечья распределяются следующим образом: переломы обеих костей – 11%; переломы лучевой кости – 4%; переломы локтевой кости – 16%; переломы луча в типичном месте – 69%.

Переломы локтевого отростка. Происходя чаще в результате прямого насилия (падение на локоть, удар) реже – вследствие резкого сокращения трехглавой мышцы плеча. Линия перелома, обычно косая, расположена чаще в средней части отростка, реже у его основания. Практически перелом всегда бывает внутрисуставным. Отломанный фрагмент локтевого отростка находится под влиянием действия прикрепляющейся к нему трехглавой мышцы плеча. Степень его смещения зависит от того, разорван или остается неповрежденным боковой разгибательный аппарат локтевого сустава (внутренняя боковая связка локтевого сустава и фасция с сухожильными растяжениями трехглавой мышцы).

При целости этого аппарата диастаз между отломками незначителен, если аппарат разорван, то силой тяги трехглавой мышцы отломанный локтевой отросток может быть смещен кверху на несколько сантиметров.

Если отломки соприкасаются или диастаз между ними не превышает 2 мм (разгибательный аппарат не поврежден) – проводится консервативное лечение. Если диастаз превышает 2 мм – необходима операция.

Отмечается значительная припухлость в области локтевого сустава, обусловленная гемартрозом и кровоизлиянием в периартикулярные ткани. Пассивные движения довольно свободны, но болезненные.

Если диастаз между отломками значительный, то между ними легко прощупывается поперечное западение.

Активное разгибание предплечья, если произошел разрыв разгибательного аппарата, невозможно. Этот симптом определяют следующим образом. Больной производит внутреннюю ротацию плеча, отводя его до прямого угла, предплечье и кисть свисают книзу. Больной должен активно разогнуть руку в локтевом суставе, преодолевая при этом силу тяжести предплечья и кисти.

При соприкосновении отломков или диастазе между ними меньше 2 мм (что видно на боковой рентгенограмме), после пункции сустава для удаления крови, накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье под углом 90 градусов в локтевом суставе и в среднем между супинацией и пронацией положении предплечья. Со 2-го дня производятся движения в пальцах, а с 3-го дня – в плечевом суставе.

Гипсовая повязка снимается через 3 недели, после чего больному разрешают активные движения в локтевом суставе. Движения до полного объема восстанавливаются через 1,5-2 месяца, трудоспособность – через 7-8 недель.

Если диастаз между отломками достигает 2 мм и более, то показано оперативное лечение, которое производится под внутрикостной анестезией или местным инфильтрационным обезболиванием. Отломки фиксируются длинным винтом или двухлопастным штифтом, проведенным через локтевой отросток в локтевую кость. Обязательно наложение швов на разорванный разгибательный аппарат. Иммобилизация гипсовой лангетой. После прочной фиксации трудоспособность восстанавливается через 4-6 недель.

При отрыве и смещении верхушки локтевого отростка, а также при раздробленном переломе целесообразнее отломки удалить, а сухожилие трехглавой мышцы подшить к локтевой кости, проведя шелковую нить через поперечный канал, сделанный в основании локтевого отростка.

Последующее лечение аналогично лечению переломов локтевого отростка без смещения отломков.

Переломы венечного отростка наблюдаются чаще всего при заднем вывихе предплечья. Диагноз ставится на основании боковой рентгенограммы. Обычно смещение отломков невелико, и тогда конечность на 2-3 недели фиксируют гипсовой повязкой при согнутом под углом в 70-80 градусов локтевом суставе и среднем положении предплечья. В последующем назначаются теплые ванны и лечебная гимнастика для локтевого сустава.

Если сместившийся фрагмент ограничивает сгибание в локтевом суставе, то его удаляют оперативным путем.

Лечебную гимнастику назначают после снятия швов. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 недель.

Переломы головки и шейки лучевой кости возникают при падении на кисть вытянутой руки. Головка лучевой кости упирается в головчатое возвышение плеча и повреждается.

Различают переломы головки лучевой кости без смещения и со смещением отломков, а также раздробленные переломы. Изолированные переломы шейки лучевой кости наблюдаются редко.

При обследовании больного отмечается припухлость и боль в области головки луча. Ротационные движения предплечья резко болезненны, а при оскольчатых переломах – ограничены. Рентгенограмма в двух проекциях подтверждает наличие перелома.

При переломах без смещения отломков, а также при вколоченных переломах после введения в область перелома 10 мл 1% раствора новокаина накладывают гипсовую повязку от середины плеча до пястно-фаланговых сочленений при сгибании в локтевом суставе 90 градусов. Предплечье устанавливается в среднем положении между пронацией и супинацией.

Со 2-го дня разрешают движения в пальцах и плечевом суставе. Гипсовую повязку снимают через 2 недели, начинают производить осторожные движения (сгибание, разгибание и ротацию предплечья). Трудоспособность восстанавливается через 5-6 недель.

Если перелом головки сопровождается смещением по оси, под углом или в сторону, то закрытая репозиция, как правило, успеха не дает, и поэтому нужно сразу назначать оперативное лечение.

Операция должна производиться как можно раньше – в первые 3 дня, так как при более поздних сроках вмешательства результаты ухудшаются. Выделять головку лучевой кости следует осторожно, чтобы не повредить глубокую ветвь лучевого нерва. У взрослых, если головка не вправляется, производят ее удаление. У детей удалять головку не следует (нарушение роста). Фиксации ее может быть осуществлена иглой чрескожно. После операции накладывается гипсовая лангета при согнутом в локтевом суставе предплечья под углом 90 градусов, в среднем между пронацией и супинацией положении.

Движения пальцев и движения в плечевом суставе начинают со 2-го дня. Гипсовая лонгета снимается через 2 недели и назначаются движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 месяца.

Переломо-вывихи предплечья. При прямой тяжелой травме на границе верхней и средней трети предплечья может наступить перелом локтевой и вывих головки лучевой кости (вывих-перелом Монтеджи). Такая же травма на границе средней и нижней трети предплечья может привести к перелому лучевой и вывиху головки локтевой кости (вывих-перелом Галеацци).

Перелом-вывих Монтеджи. При осмотре отмечается выраженная деформация в верхней трети предплечья и области локтевого сустава. Со стороны локтевой кости определяется "западение", по передне-наружной поверхности локтевого сустава, и наоборот – выстояние вывихнутой головки лучевой кости. Предплечье укорочено, при - пальпации болезненность, активные движения в локтевом суставе невозможны. При пассивном сгибании отмечается боль и ощущается " пружинящее" сопротивление. Рентгенография обязательна в двух проекциях с захватом прилежащих к предплечью суставов. Позволяет установить наличие вывиха головки лучевой кости. Успешное консервативное вправление возможно только в ранние сроки после травмы и только в детском возрасте. У взрослых, а при позднем обращении и у детей, показано оперативное лечение.

Необходима прочная фиксация отломков локтевой кости металлическим стержнем.

Кольцевидная связка может и не восстанавливаться. Проще фиксировать головку лучевой кости спицей Киршнера, проведенной поперечно через головку луча и локтевую кость. Концы спицы оставляют над кожей и удаляют через 4 недели. Гипсовая иммобилизация – 8-10 недель, у детей – до 4 недель.

После снятия иммобилизации лечение аналогично проводимому при переломах головки и шейки лучевой кости. Восстановление трудоспособности происходит через 10-12 недель.

Перелом-вывих Галеацци. Диагноз ставится на основании деформации предплечья в нижней трети и в области луче-запястного сустава. Пальпацией можно определить нарушение оси лучевой кости и плотное костное выпячивание (смещение головки локтевой кости) по тыльно-локтевой или ладонно-локтевой стороне луче-запястного сустава при соответствующем западении с ладонной или тыльной стороны этой области. Движения в луче-запястном суставе невозможны из-за болей.

Рентгенография предплечья в двух проекциях уточняет диагноз и характер смещения отломков. Консервативное вправление вывиха, как и при переломе Монтеджи не эффективно.

Если головка локтевой кости при открытом вправлении вновь вывихивается, то производят ее фиксацию спицей Киршнера (как и головки луча) или косую резекцию. Эта операция дает хороший косметический результат и на функции существенно не отражается. Пластическое восстановление связок дистального луче-локтевого сочленения не приносит функционального эффекта.

После операции фиксации лучевой кости производится иммобилизация гипсовой повязкой в среднем положении предплечья до сращения перелома (8-10 недель). Движения пальцами кисти и в плечевом суставе разрешается с первых дней после операции.

По снятии повязки рекомендуется физиотерапия и лечебная гимнастика до восстановления трудоспособности (2,5-3 месяца).

Диафизарные переломы костей предплечья. Эти переломы могут возникать как при воздействии прямой травмы (удар), так и непрямой (падение на кисть вытянутой руки). Первые – чаще поперечные, вторые – могут быть косыми, винтообразными, оскольчатыми. У детей нередко встречаются поднадкостничные переломы, при которых наблюдается смещение отломков только под углом.

Смещение отломков при диафизарных переломах обусловлено направлением действующей силы и тягой мышц. Если перелом обеих костей предплечья произошел в верхней трети, то на центральный отломок лучевой кости будут влиять оба супинатора (двуглавая мышца, короткий супинатор) и он займет положение сгибания и крайней супинации. Периферический отломок (почти все предплечье и кисть) под влиянием круглого и квадратного пронаторов займет положение крайней пронации.

При переломе костей предплечья в средней трети на центральный отломок лучевой кости, помимо супинаторов, будет влиять и антагонист – круглый пронатор, поэтому отломок займет среднее положение между супинацией и пронацией. Периферические отломки будут пронированы.

Если перелом в верхней или средней трети предплечья срастается при указанном смещении, то будет потеряна возможность ротационных движений – основной функции предплечья.

При переломе в нижней трети - центральные отломки окажутся в положении незначительной пронации, т.к. на них действуют оба пронатора, находящиеся в более выгодных условиях по сравнению с супинаторами, прикрепляющимися в верхней трети лучевой кости.

Помимо ротационных смещений, нередко наблюдается смещение всех четырех отломков в межкостный промежуток, где может наступать их синостоз, устранить который можно только оперативным путем.

При вправлении и фиксации этих переломов, необходимо сопоставить периферические отломки по оси центральных.

При осмотре отмечается вынужденное положение конечности (часто пострадавшую руку поддерживают здоровой), отечность и деформация предплечья (различной степени) с нарушением его оси. Определяется боль в месте перелома при пальпации, осевой нагрузке или сжатии предплечья (сближение костей между собой) вдали от места перелома, ограничение функции из-за боли. Часто наблюдаются патологическая подвижность на уровне перелома и крепитация.

При диафизарных переломах обеих костей предплечья без смещения отломков и при поднадкостничных переломах (у детей) клинические признаки перелома выражены менее четко.

Для уточнения диагноза и главным образом для определения характера смещения отломков необходимо производить рентгенографию в двух проекциях с непременным захватом локтевого и лучезапястного суставов. При таком рентгенологическом обследовании легче избежать диагностических ошибок (сопутствующие и комбинированные повреждения, вывихи в соседних с переломами суставах и пр.) и легче выбрать метод лечения.

Переломы обеих костей предплечья могут осложняться повреждением сосудов и нервов. Иногда в результате нейроциркуляторных нарушений возникает грозное осложнение – ишемический некроз глубокого сгибателя пальцев (контрактура Фолькмана), поэтому обязательно исследуется пульс на лучевой артерии, а для определения повреждения нервов исследуются все виды чувствительности и активные движения дистальнее перелома костей.

Показаниями к консервативному лечению служат: переломы без смещения отломков; поднадкостничные переломы; переломы только с угловым смещением; переломы с ротационным смещением, но с соприкосновением плоскостей излома; переломы со смещением отломков по ширине не более чем наполовину поперечника костей.

При переломах диафиза обеих костей предплечья без смещения отломков накладывается иммобилизирующая гипсовая повязка на 1,5-2 месяца при согнутом до 90 градусов в локтевом суставе предплечье, в среднем между супинацией и пронацией положении. Кисть устанавливается в положении тыльного разгибания под углом 30-35 градусов. С 3-4-го дня начинают активные движения в пальцах и плечевом суставе, а после снятия гипсовой повязки – в локтевом суставе. Обязательна физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 2,5-3 месяца.

Поднадкостничные переломы наблюдаются чаще у детей и отличаются угловым смещением отломков. После анестезии места перелома 1% раствором новокаина в количестве 15-20 мл производится вправление прямым воздействием на вершину угла деформации с последующей фиксацией предплечья циркулярной гипсовой повязкой. Если не удается сразу достичь устранения деформации, репозицию следует произвести в два этапа. Вначале осуществляют максимально возможную коррекцию и накладывают гипсовую повязку, а через 5-7 дней гипсовую повязку распиливают в поперечном направлении на уровне перелома и производят окончательную коррекцию. Вправление поднадкостничных переломов при угловом смещении значительно облегчается использованием методического приема.

Лечение перелома костей предплечья со смещением отломков предусматривает обязательную репозицию отломков, которая осуществляется двумя методами: закрытым и открытым. Закрытое вправление при диафизарных переломах обеих костей предплечья со смещением отломков производится вручную или с помощью аппаратов (Соколовского, Демьянова) после внутрикостной анестезии или введения в гематому 30-40 мл 1% раствора новокаина.

После репозиции циркулярную гипсовую повязку накладывают от верхней трети плеча до основания пальцев. Кисть устанавливается в положении небольшого тыльного сгибания.

Фиксация предплечья продолжается 10—12 недель. Затем применяют физиотерапию и лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 12-14 недель. Диафизарные переломы предплечья требуют тщательного стационарного наблюдения в течение не менее 2 суток после репозиции и наложения гипсовой повязки. При нарастающем отеке, сопровождающемся болями, гипсовую повязку обязательно рассекают по ладонной поверхности на всем протяжении, раздвигают гипсовыми щипцами, после спадения отека повязку вновь фиксируют гипсовыми бинтами.

Оперативное вправление и фиксация отломков. Оперативному лечению подлежат: переломы, осложненные повреждением крупных сосудов и нервов; оскольчатые переломы с наличием осколков, препятствующих сопоставлению отломков и угрожающих повреждением сосудов, нервов или кожных покровов; множественные переломы одной или обеих костей со смещением отломков; переломы со смещением двух или всех четырех отломков в межкостное пространство; переломы одной или двух костей, закрытая репозиция которых не дала успеха, а также переломы с вторичным смещением отломков под гипсовой повязкой.

Оптимальным сроком вмешательства, при отсутствии противопоказаний общего и местного порядка, являются первые двое суток.

При оперативном лечении переломов костей предплечья надо не только идеально сопоставить отломки, но и прочно их фиксировать. Лучшая фиксация отломков лучевой кости достигается тавровой или угловой балкой (удерживают отломки от ротационных смещений и не сглаживают естественной кривизны), а также двухлопастным гвоздем. При косых переломах могут быть применены винты. Наряду с этим успехом применяется фиксация отломков компрессирующими пластинками Дани с эксцентриком и др.

Применение металлического стержня анатомически более обосновано для фиксации отломков локтевой кости. Компрессионный остеосинтез отломков локтевой кости достигается пластинками с компрессирующим устройством.

После остеосинтеза костей предплечья гипсовая повязка накладывается на срок от 8 до 10 недель. Дальнейшее лечение аналогично лечению переломов обеих костей предплечья без смещения отломков. Лечебная гимнастика должна быть дозированной и проводиться с учетом степени сращения костей. Металлические фиксаторы (гвозди, пластинки и др.) извлекаются после сращения перелома.

Изолированные переломы диафиза лучевой и локтевой костей. Происходят эти переломы чаще всего под действием прямой силы. При изолированном переломе лучевой кости, который чаще наблюдается на границе верхней и средней трети, центральный отломок смещается в ладонную сторону под влиянием двуглавой мышцы.

При изолированном переломе локтевой кости наступает угловое смещение под влиянием тяги двусуставных мышц. Из клинических признаков в первом случае характерна резкая боль при пассивной ротации предплечья, во втором – нарушение непрерывности хорошо прощупываемого гребня локтевой кости. Необходимо сделать рентгенографию в двух проекциях с захватом локтевого и луче - запястного суставов, для исключения вывихов.

Вправление и последующее лечение осуществляется, так же как и при диафизарном переломе обеих костей предплечья, однако такое вправление далеко не всегда достигает цели, и поэтому нередко приходится прибегать к открытой репозиции и фиксации отломков.

Переломы луча в типичном месте (классическом) месте составляют почти 70% всех переломов предплечья. У женщин они встречаются в 3 раза чаще, чем у мужчин. Возникают главным образом при падении на кисть вытянутой руки. Плоскость перелома проходит на месте бывшей эпифизарной пластинки (до16-18-летнего возраста тот же механизм перелома может привести к эпифизеолизу). Смещение отломков типично и зависит от механизма перелома. Короткий периферический отломок смещается в тыльную сторону и в сторону большого пальца.

При осмотре видны характерная штыкообразная деформация над лучезапястным суставом за счет смещения отломков, припухлость тканей, нередко подкожное кровоизлияние, которое бывает более выражено на ладонной поверхности. Пальпация вызывает локальную боль на месте перелома и, нередко, шиловидного отростка локтевой кости. Определяются костные выступы – конец центрального отломка с ладонной стороны и край дистального фрагмента – с тыльной. Активные движения в луче - запястном суставе невозможны, пассивные – резко болезненные и ограничены. Осевая нагрузка на предплечье и прием сдавления костей между собой вызывают усиление боли на месте перелома. Характер перелома и степень смещения отломков уточняются рентгенографией, произведенной в двух проекциях.

Почти у 70% больных наблюдаются переломы шиловидного отростка локтевой кости. Иногда разрываются связки дистального луче-локтевого сустава с последующим подвывихом или полным вывихом головки локтевой кости. Нередко при этом переломе травмируется межкостная ветвь лучевого нерва (продолжение его глубокой ветви), что приводит к развитию тяжелого неврита (неврит Турнера). При этом кисть и пальцы резко отечны, движения их ограничены, кожа на тыле кисти истончена и блестит.

Реже отмечаются повреждения (сдавления, ушибы, кровоизлияния) ствола срединного нерва и ветвей локтевого нерва. На рентгенограмме – резкий пятнистый остеопороз костей.

При переломах лучевой кости в типичном месте без смещения отломков для предупреждения развития неврита Турнера производится анестезия введением в гематому 30 мл спирт-новокаинового раствора (10 мл 96 градусного спирта на 90 мл 1% раствора новокаина). После анестезии перелом фиксируют ладонной гипсовой лангетой в положении, среднем между пронацией и супинацией. Кисти придают положение небольшого тыльного разгибания.

С первого дня необходимо производить активные движения пальцами. Гипсовую лонгету снимают через 2 недели, после чего назначают физиотерапию. Восстановление трудоспособности наступает через 4-5 недель.

Переломы лучевой кости в типичном месте со смещением отломков репонируются путем вытяжения руками или на аппарате (Соколовского, Эдельштейна). Репозиция производится после местного обезболивания спирт-новокаиновым раствором. После контрольного рентгеновского исследования при правильном положении отломков накладывают ладонную и тыльную гипсовые лонгеты от пястно-фаланговых суставов до локтевого сустава. Гипсовые лонгеты снимают через 3-4 недели. Дальнейшее лечение такое же, как и при аналогичных переломах без смещения. Восстановление трудоспособности происходит в сроки от 5 до 8 недель.

При раздробленных, а также при смещающихся после репозиции дистальных отломков лучевой кости, производится репозиция отломков на аппаратах. После устранения смещений и рентгенологического контроля накладывается гипсовая повязка от пястно-фаланговых суставов до средней трети плеча при согнутом под углом 90 градусов предплечье, в среднем между супинацией и пронацией положении и тыльной флексии кисти. Срок иммобилизации – 4 недели.

Ошибки при лечении переломов костей предплечья: наложение гипсовой повязки до локтевого сустава при диафизарных переломах костей предплечья; фиксация предплечья в положении пронации; консервативное лечение диафизарных переломов при неустраненных смещениях отломков; недооценка внешней иммобилизации при внутренней фиксации переломов костей предплечья.