Тема 5. Принципы организации коррекционной работы с детьми с РДА.

Рассмотрим, прежде всего, основные принципы коррекционно­го подхода в работе с детьми раннего возраста с подобным наруше­нием аффективного развития.

1. Логика аффективного развития аутичного ребенка, в силу тех патологических условий, в которых оно происходит (изначальная слабость тонуса и сверхчувствительность) отражает направлен­ность на создание надежных способов аутостимуляции, повышающей его психический тонус и заглушающей постоянно возни­кающий дискомфорт, хроническое состояние тревоги и различные страхи. На ранних этапах аутистического дизонтогенеза можно видеть, как происходит связанное с этим искажение психического развития ребенка, фиксация отдельных сильных ощущений от внешнего сенсорного потока, от своего тела происходит очень ра­но. Ребенок вновь и вновь стремится их повторить, тем самым ограничивая возможность формирования механизмов реальной адаптации в развитии отношений с окружающим миром, и прежде всего с близкими.

Если в норме погружение младенца в поток сенсорной стиму­ляции идет в одном русле с его взаимодействием с матерью, то здесь уже в первые месяцы жизни ребенка особая поглощенность сенсорными переживаниями начинает препятствовать этому взаимодействию и развивается в самостоятельную линию, блоки­рующую важнейший механизм эмоционального тонизирования от близкого человека. Исходя из этого главным принципом коррекционного подхода является попытка объединить эти две линии (влияние сенсорного поля и взаимодействие с близким) в единую. Поскольку линия механической аутостимуляции ребенка является сильнее, взрослому человеку необходимо подключаться к ней, ста­новиться ее неотъемлемой частью и постепенно уже изнутри на­полнять ее новым содержанием эмоционального общения.

2. Помимо искажения психического развития при раннем дет­ском аутизме мы видим в любом случае, даже при ощущении достаточно интенсивного интеллектуального развития и при нали­чии каких-то избирательных способностей у ребенка, его вы­раженную эмоциональную незрелость. Поэтому, вступая с ним во взаимодействие, нужно адекватно оценивать его реальный «эмоцио­нальный» возраст. Необходимо помнить о том, что он легко пресы­щается даже приятными впечатлениями; что он часто действи­тельно не может подождать обещанного; что ему нельзя предлагать ситуацию выбора, в которой он самостоятельно беспомощен; что ему ну^жно время для того, чтобы пережить полученное впечатле­ние или информацию — поэтому характерны отсроченные реак­ции, стремление стереотипизировать взаимодействие с окружаю­щим. Перечисленные особенности не являются в принципе патологичными, они характерны и для очень ранних этапов нор­мального развития. Вспомним, как младенец отрицательно реаги­рует на задержку удовлетворения его потребности, как требует для ухода за собой одни и те же руки, как многократно он хочет повто­рить одно и то же приятное впечатление, как легко возникает плач после сильной радости или возбуждения.

Как любой малыш, аутичный ребенок очень чувствителен к интонации, с которой к нему обращаются, крайне чуток к эмоцио­нальному состоянию близкого человека — особенно легко ему передаются его тревога, неуверенность, он страдает от дискомфор­та, но часто может выражать это не сопереживанием, а ухудшением собственного состояния, усилением страхов, агрессивным пове­дением.

Очень часто мы видим двух - трехлетнего ребенка и старше, ко­торый по своему аффективному возрасту, прежде всего, по способ­ности понять эмоциональный смысл ситуации, не дотягивает еще даже до года. Понятно, что младенца никто не станет организовы­вать, призывая на помощь его сознательность, чувство долга, вины, требовать от него сострадания. Однако двухлетнего ребенка уже упрекают: «Как тебе ни стыдно!», «Ты расстроил маму», «Ты что, не можешь потерпеть?», «Не жадничай». Поэтому одной из первых рекомендаций, которую мы даем родителям, является: «Вспомните, как вы разговаривали с малышом, когда он был мла­денцем...»

3. Оказание коррекционной помощи невозможно без точного определения доступного ребенку уровня взаимодействия с окружени­ем, превышение которого неизбежно вызовет у него уход от воз­можного контакта, появление нежелательных протестных реак­ций — негативизма, агрессии или самоагрессии и фиксацию нега­тивного опыта общения.

По каким параметрам определить наиболее адекватный в дан­ный момент ребенку уровень контактов с окружающим миром и людьми?

—Какая дистанция общения для него более приемлема? На­сколько близко он сам приближается к взрослому и насколько близко подпускает его? Можно ли взять его на руки и как он при этом сидит (напряженно, приваливается, карабкается), как отно­сится к тактильному контакту, смотрит ли в лицо и как долго? Как он ведет себя с близкими и как с незнакомыми людьми? Насколько он может отпустить от себя маму?

—Каковы его излюбленные занятия, когда он предоставлен сам себе: бродить по комнате, забираться на подоконник и смотреть в окно, что-то крутить, перебирать, раскладывать, листать книгу и др.?

Как он обследует окружающие предметы: рассматривает; об­нюхивает; тащит в рот; рассеянно берет в руку, не глядя, и тотчас бросает; смотрит издали, боковым зрением? Как использует иг­рушки: обращает внимание лишь на какие-то детали (крутит коле­са машины, бросает крышечку от кастрюли, трясет веревку), манипулирует игрушкой для извлечения какого-либо сенсорного эф­фекта (стучит, грызет, кидает), проигрывает элементы сюжета (кладет куклу в кровать, кормит, нагружает машину, строит из кубиков дома)?

—Сложились ли какие-то стереотипы бытовых навыков, на­сколько они развернуты, насколько жестко привязаны к привыч­ной ситуации?

—Использует ли он речь, и в каких целях: комментирует, обра­щается, использует как аутостимуляцию (повторяет одно и то же аффективно заряженное слово, высказывание, выкрикивает, скан­дирует)? Насколько она стереотипна, характерны ли эхолалии, в каком лице он говорит о себе?

—Как он ведет себя в ситуациях дискомфорта, страха: замира­ет, возникают панические реакции, агрессия, самоагрессия, обра­щается к близким, жалуется, усиливаются стереотипии, стремится повторить или проговорить травмировавшую ситуацию?

—Каково его поведение при радости — возбуждается, усиливаются двигательные стереотипии, стремится поделиться своим при­ятным переживанием с близкими?

—Как он реагирует на запрет: игнорирует, пугается, делает на зло, возникает агрессия, крик?

—Как легче его успокоить при возбуждении, при расстройст­ве — взять на руки, приласкать, отвлечь (чем? — любимым ла­комством, привычным занятием, уговорами)?

—Насколько долго можно сосредоточить его внимание и на чем: на игрушке, книге, рисунке, фотографиях, мыльных пузырях, свечке или фонарике, возне с водой и т. д.?

—Как он относится к включению взрослых в его занятие (ухо­дит, протестует, принимает, повторяет какие-то элементы игры взрослого или отрывки его комментария)? Если позволяет вклю­чаться, то насколько можно развернуть игру или комментарий?

Наблюдения по перечисленным выше основным параметрам, характеризующим поведение ребенка, могут дать информацию о его возможностях как в спонтанном поведении, так и в создавае­мых ситуациях взаимодействия. Обычно эти возможности сущест­венно различаются. Так, в.своей непроизвольной активности ребе­нок может достаточно ловко манипулировать объектами: быстро листать страницы, собирать кусочки мелкой мозаики, соединять детали конструктора, расслаивать веревочку, но когда родители пытаются вложить ему в руку ложку, чтобы приучить его к само­стоятельной еде, или карандаш, чтобы научить его рисовать, он оказывается страшно неловким, несостоятельным. Такой ребе­нок может неожиданно произнести достаточно сложное слово «в пространство», но не может повторить по просьбе даже самое простое сочетание слогов.

Это не упрямство, не нежелание, а реальные трудности произ­вольной организации ребенка с серьезными нарушениями аффективного развития. И оценивая уровень его наличных воз­можностей взаимодействия с окружающим, мы должны прежде всего определить, насколько он в данный момент вынослив в кон­такте и насколько велики эти трудности.

Вместе с тем, зная, на что способен ребенок в своей аутостимуляционной активности, мы можем рассчитывать на реализацию этих потенциальных возможностей в правильно организованной среде.

4. Основная нагрузка, как физическая, так и психическая, в воспитании ребенка ложится на его мать. Нужна регулярная помощь специалистов, которые могли бы квалифицированно оце­нить состояние ребенка, его динамику, подсказать матери конк­ретные коррекционные приемы в работе с ним, наметить следую­щие закономерные этапы психологической коррекции и обучения. Однако в попытках наладить взаимодействие с ребенком с серьез­ными нарушениями эмоционального развития (особенно раннего возраста) специалист не должен подменять родителей. Механизм привязанности должен быть сформирован именно к матери, именно она должна научиться самостоятельно управлять поведением ма­лыша, справляться с его состояниями повышенной тревожности, агрессивности. Только она наиболее естественно может наполнить их общие складывающиеся стереотипы бытовой жизни важными для обоих аффективными подробностями.

Понятно, что с ребенком, имеющим серьезные нарушения эмоци­онального развития, должны быть активно задействованы все его близкие. Особость этой ситуации состоит не только в том, что мама нуждается в постоянной поддержке и помощи, безусловно боль­шей, нежели при уходе за нормально развивающимся малышом. Необходимость активного участия всех членов семьи в воспитании такого ребенка связана с особыми трудностями формирования у него разнообразных форм контакта. Маленький ребенок с благо­получно протекающим аффективным развитием справляется с этим сам примерно уже с полугодовалого возраста, прекрасно ори­ентируясь в нюансах взаимодействия с мамой, папой, бабушкой, братом и другими близкими, зная, кому он может пожаловаться, с кем пошалить и т.д. Аутичный ребенок может вступать в контакт обычно в жестко стереотипной форме, неукоснительного соблю­дения которой он требует ото всех недифференцированно, либо привязывается симбиотически только к одному лицу, и тогда не допускаются до взаимодействия все остальные. Раннее подключе­ние к контакту с матерью других близких может несколько смяг­чить эту проблему, сделать взаимодействие с окружающими людь­ми более разнообразным и гибким (за счет складывания не одного, а нескольких стереотипов общения).

Другая причина важности подключения других родных — час­тая необходимость участия одновременно, по крайней мере, двух взрослых для отлаживания у малыша различных форм реагирова­ния. Распределение ролей между ними происходит следующим об­разом: один берет на себя как бы внешний контакт с ребенком — пытается войти с ним во взаимодействие, спровоцировать его активность, подключиться к его аутостимуляции, поддержать адекватно его спонтанные проявления; второй активно помогает ребенку войти в это взаимодействие, работая его телом, руками, ногами, вокализируя за него и вместе с ним, оформляя его звуки в нужные по смыслу ситуации слова, эмоционально реагируя за него, поддерживая и усиливая его малейшие намеки на вступление в контакт, при необходимости изображая их. Из воспоминаний не­которых родителей аутичных детей мы знаем, что именно таким путем у ребенка получалось формирование элементов подража­ния, игры, моторных навыков, провоцирование и развитие речи.

5. Большое значение в успешности коррекционной работы имеет правильная оценка динамики развития ребенка. Даже когда близкие ребенка очень внимательны ко всем его проявлениям: и небольшим ухудшениям состояния, и к малейшему его движению в сторону новых положительных приобретений, им в этом часто нужна помощь специалиста. Быстрое привыкание к новым воз­можностям малыша, а иногда и некоторая их недооценка либо, напротив, большое желание принять отдельные признаки зарож­дающейся способности за умение, которое должно стабильно про­являться, — естественные последствия каждодневной жизни с ре­бенком и невозможность стать на позицию «объективного наблю­дателя» со стороны.

Кроме того, часто новые способы реагирования ребенка, новые особенности его поведения трудно оценить однозначно; Напри­мер, малыш стал агрессивным или жадным, или у него появились страхи, или он стал требовать постоянного присутствия мамы — что это плюс или минус? Для того чтобы адекватно оценить эти и другие изменения, нужно хорошо помнить точку отсчета — ис­ходный уровень возможностей его взаимодействия с окружением и рассматривать появившиеся новые проявления в сравнении с ним и в общем контексте поведения. Например, появление стра­хов у ребенка, у которого раньше не было чувства края, который спокойно мог убежать от мамы, не реагировать на боль, свидетель­ствует, безусловно, о положительной динамике психического раз­вития — о зарождении нового уровня в его контактах с миром. Если малыш, раньше индифферентно относившийся к близким, стал проявлять сверхпривязанность к маме или ранее ничего не просящий стал надоедать, приставать к родителям, а пассивно под­чиняемый — проявлять негативизм и агрессию — это, конечно, усложняет жизнь всей семьи, создает часто новые серьезные про­блемы, но никак не говорит о том, что ребенку стало хуже.

Адекватная оценка изменений, происходящих с ребенком, нуж­на для того, чтобы понять не только, правильно ли было органи­зовано взаимодействие с ним, но и в каком направлении надо дви­гаться дальше, к освоению каких следующих новых способов взаи­модействия с окружением его следует осторожно подводить.