Лечение гипонатриемии

Лечение гипонатриемии направлено на восстанов­ление нормальной концентрации Na⁺ в плазме и коррекцию основного патологического состояния (рис. 28-4). При сочетании гипонатриемии со сни­женным содержанием натрия в организме метод выбора — инфузия изотонического раствора хло­ристого натрия (гл. 29). Сразу после коррекции объема внеклеточной жидкости возникает спон­танный водный диурез, который нормализует концентрацию Na⁺ в плазме. При сочетании гипо­натриемии с нормальным или повышенным содер­жанием натрия в организме прежде всего не­обходимо ограничить потребление воды. При надпочечниковой недостаточности и гипотиреозе

наряду с коррекцией водно-электролитного обме­на назначают гормоны. При сердечной недостаточ­ности проводят лечение, направленное на увеличе­ние сердечного выброса (гл. 20). При СНСАДГ хороший эффект оказывает демеклоциклин (анта­гонист АДГ по действию на собирательные трубоч­ки) в сочетании с ограничением потребления воды. Острая гипонатриемия, проявляющаяся кли­нически, требует немедленной коррекции. В этих случаях повышение концентрации Na⁺ в плазме до 130 мэкв/л позволяет устранить симптомы. Коли­чество NaCl, необходимого для повышения кон­центрации [Na"] в плазме до необходимого уровня (дефицит натрия),рассчитывают по следующей формуле:

Дефицит Na⁺ = = 0OB х (желаемая [Na⁺] - измеренная [Na⁺]).

Чрезмерно быстрое устранение гипонатриемии вызывает демиелинизацию моста мозга, что приводит к тяжелым необратимым неврологи­ческим нарушениям. Скорость коррекции гипо­натриемии должна соответствовать тяжести сим­птоматики. При слабовыраженных симптомах следует увеличивать концентрацию Na⁺ в плазме со скоростью не выше 0,5 мэкв/л/ч, при умерен­ных — не выше 1 мэкв/л/ч, при развернутой кли­нической симптоматике — со скоростью не выше 1,5 мэкв/л/ч.

Пример:у больной с массой тела 80 кг отмеча­ется сонливость; концентрация Na⁺ в плазме со­ставляет 118 мэкв/л. Какое количество 0,9% ра­створа NaCl необходимо перелить, чтобы повысить концентрацию Na⁺ в плазме до 130 мэкв/л?

Дефицит Na⁺ = ООВ х (130 - 118).

Рис. 28-4. Алгоритм лечения гипонатриемии. U_Na — концентрация натрия в моче

Так как ООВ у женщин составляет примерно 50 % веса, то

Дефицит Na⁺ = 80 х 0,5 х (130 - 118) = 480 мэкв

0,9 % раствор NaCl содержит 154 мэкв/л Na⁺, поэто­му больной следует ввести 480 мэкв/154 мэкв/л = = 3,12 л 0,9% раствора NaCl. При введении Na⁺ со скоростью 0,5 мэкв/л/ч данное количество ра­створа переливают в течение 24 ч (130 мл/ч).

Подчеркнем, что эта методика расчета не учи­тывает сопутствующего дефицита изотоничес­кой жидкости, который необходимо устранять ин­фузией изотонического раствора.

Гипонатриемию можно быстро устранить петле­выми диуретиками, которые вызывают водный диу­рез; одновременно следует проводить инфузию 0,9 % раствора NaCl для восполнения потерь натрия с мочой. Еще более быстрая коррекция гипонатрие-мии достигается с помощью инфузии гипертони­ческого раствора NaCl (3 % NaCl). Инфузия гипер­тонического раствора NaCl показана только при концентрации Na⁺ в плазме < 110 мэкв/л у больных с выраженной клинической симптоматикой; необхо­димо соблюдать меры предосторожности, посколь­ку высок риск возникновения отека легких, особенно при повышенном содержании натрия в организме.

Анестезия

Гипонатриемия — это нередко проявление тяжелого заболевания и поэтому требует особенно тщатель­ного предоперационного обследования. Считается, что при концентрации Na⁺ в плазме > 130 мэкв/л проведение общей анестезии безопасно. Перед пла­новой операцией концентрацию Na⁺ в плазме нужно увеличить свыше 130 мэкв/л даже в отсутствие кли­нических проявлений. Более низкая концентрация натрия в плазме влечет за собой риск возникнове­ния тяжелого отека мозга, что во время операции проявляется снижением МАК (т. е. уменьшением потребности в анестетиках), а в послеоперационном периоде — психомоторным возбуждением, спутан­ностью сознания pi сонливостью. При трансурет­ральной резекции предстательной железы в ходе промывания мочевого пузыря может абсорбиро­ваться значительное количество воды (до 20 мл/ мин), что сопряжено с опасностью тяжелого острого водного отравления (гл. 33).