Травма спинного мозга

Общие сведения

Чаще всего повреждение спинного мозга происхо­дит в результате травмы. Выделяют полный и не­полный поперечный разрыв спинного мозга. Большинство тяжелых повреждений обусловлено сдавлением спинного мозга при переломе или вы­вихе позвонков. Механизм травмы: сдавление и сгибание спинного мозга при повреждении груд-

ного отдела, разгибание при повреждении шейно­го отдела. Симптоматика зависит от уровня раз­рыва: при повреждении сегментов C₃-C₅ наруша­ется иннервация диафрагмы и требуется ИВЛ. При разрыве выше сегмента T₁ наступает тетра-плегия, а выше сегмента L₄ — параплегия. Разрыв наблюдается преимущественно на уровне сегмен­тов C₅-C₆ и T₁₂-L₁. Сразу после разрыва развива­ется спинальный шок,который длится 1-3 нед и характеризуется вялым параличом, утратой реф­лексов и анестезией ниже уровня повреждения. Через несколько недель рефлексы постепенно восстанавливаются и затем усиливаются, возни­кает спастичность мышц и повышается актив­ность симпатического отдела вегетативной нерв­ной системы. Травмы пояснично-грудного отдела нередко сопровождаются сдавлением конуса и конского хвостаи в большей степени характери­зуются повреждением корешков, а не спинного мозга.

Гиперактивность симпатического отдела веге­тативной нервной системы обычно встречается при разрыве на уровне сегмента T₅ и выше и ред­ко — при разрыве ниже сегмента T₁₀. Отсутствие физиологической нисходящей ингибирующей импульсации становится причиной вегетативной гиперрефлексии.Раздражение внутренних орга­нов или кожи ниже уровня повреждения вызыва­ет мощные вегетативные рефлексы. Ниже уровня повреждения наступает вазодилатация, выше — вазоконстрикция. Вазоконстрикция вызывает ар­териальную гипертензию, что приводит к реф­лекторной брадикардии. Часто диагностируются аритмии.

Неотложное оперативное вмешательство пока­зано при устранимом сдавлении спинного мозга (например, костными фрагментами, при вывихе позвонка) и при нестабильности позвоночника. Причиной операции также могут стать отсрочен­ные осложнения и сопутствующие заболевания.

Анестезия

Анестезиологическая концепция зависит от дав­ности травмы спинного мозга.

1. Острый период после разрыва спинного мозга.Непосредственно после травмы важно пред­отвратить дальнейшее повреждение спинного моз­га при транспортировке, интубации и укладке на операционном столе. Применение высоких доз кортикостероидов улучшает неврологический прогноз. Во время интубации помощник должен удерживать голову пациента в нейтральном поло­жении (или оставляют на месте тракционное уст­ройство). Безопаснее всего выполнять интубацию

при сохраненном сознании с помощью волоконной оптики под местной анестезией. При травме верх­них шейных сегментов рефлексы с дыхательных пу­тей неполноценны, функциональная остаточная емкость (ФОБ) легких снижена, высок риск гипок­семии. Перед индукцией анестезии часто обнару­живают артериальную гипотонию и брадикардию. Показан инвазивный мониторинг АД, ЦВД, ДЗЛА. Устранение артериальной гипотонии включает инфузию большого количества жидко­сти, использование вазопрессоров, выбор кетами-па в качестве анестетика. Применение сукцинил­холина в течение 24 ч после травмы безопасно, но по истечении этого срока его вводить нельзя из-за высокого риска возникновения гиперкалие­мии. Полагают, что высвобождение чрезмерного количества калия при введении сукцинилхолина в данной ситуации обусловлено усиленной проли­ферацией холинорецепторов вне щели нервно-мы­шечного синапса.

2. Отсроченный период после разрыва спинно­го мозга.Высок риск вегетативной гиперрефлек­сии и гиперкалиемии. Вегетативная гиперрефлек­сия возникает при разрыве спинного мозга на уровне сегмента T₆ и выше; ее возникновение прово­цируют хирургические манипуляции. Регионарная анестезия pi глубокая общая анестезия предотвра­щают появление симптомов вегетативной гипер­рефлексии. Многие врачи не применяют спин­номозговую и эпидуральную анестезии из-за трудности с определением уровня анестезии, рис­ка артериальной гипотонии и технических слож­ностей. При артериальной гипертонии высок риск отека легких, инфаркта миокарда, геморрагическо­го инсульта, поэтому ее необходимо интенсивно лечить. Для этого назначают артериальные вазоди-лататоры прямого действия и а-адреноблокаторы. Хотя риск индуцируемой сукцинилхолином гиперкалиемии снижается через б мес после трав­мы, даже по прошествии данного периода времени предпочтительнее использовать недеполяризую­щие миорелаксанты. Применение низкой дозы не­деполяризующего миорелаксанта перед введением сукцинилхолина не позволяет надежно предотвра­тить гиперкалиемию. Мониторинг температуры тела особенно показан при разрыве спинного мозга выше сегмента T₁, когда постоянная вазодила-тация и утрата физиологической рефлекторной кожной вазоконстрикции повышают риск гипер­терм ии.

Возникающий уролитиаз и амилоидоз почек часто приводят к почечной недостаточности, при которой не назначают лекарственные препараты, выводимые почками (гл. 31).