Глава 5 Обеспечение проходимости дыхательных путей

Виртуозное владение всеми навыками, требую­щимся для обеспечения проходимости дыхатель­ных путей,— это неотъемлемая часть мастерства анестезиолога. В настоящей главе представлена анатомия верхних дыхательных путей, описаны оборудование и методики обеспечения проходи­мости дыхательных путей, а также обсуждены осложнения ларингоскопии, интубации и экс-тубации. Безопасность больного находится в пря­мой зависимости от понимания каждого из этих вопросов.

Анатомия

Успешное проведение масочной вентиляции, ин­тубации трахеи, коникотомии и регионарной ане­стезии гортани зависит от детального знания ана­томии дыхательных путей. У человека существует два отверстия для входа воздуха: нос, полость ко­торого сообщается с носоглоткой,и рот, переходя­щий в ротоглотку.В переднем отделе эти полости разделены нёбом, но в задних отделах сливаются (рис. 5-1). В основании языка расположен надгор­танник,функция которого состоит в отделении гортани от гипофаринкса (гортаноглотки);гор­тань переходит в трахею,а гипофаринкс — в пище­вод. В процессе акта глотания надгортанник, пред­отвращая аспирацию, прикрывает голосовую щель,которая является входом в гортань. Гортань состоит из комплекса хрящей, которые скрепляют­ся между собой связками и мышцами. В состав гор­тани входит девять хрящей (рис. 5-2): непарные щитовидный, перстневидный, надгортанныйи парные черпаловидные, рожковидные и клино­видные.

Чувствительная иннервация верхних дыха­тельных путей обеспечивается ветвями черепных нервов (рис. 5-3). Слизистая оболочка носа в передних отделах иннервируется глазным нер­вом — первая ветвь тройничного нерва (передний решетчатый нерв),а в задних отделах — от верхне­челюстного нерва, вторая ветвь тройничного нерва (крыловиднонёбные нервы). Нёбные нервы явля­ютсячувствительными веточками тройничного и лицевого нервов и иннервируют твердое и мягкое нёбо. Язычный нерв,подразделение нижнечелюст­ного нерва — третьей ветви тройничного, и языког-лоточный нерв(IX черепной нерв) иннервируют волокнами общей чувствительности соответствен­но передние ²/₃ языка и заднюю треть. Ветви лице­вого нерва и языкоглоточный нервобеспечивают вкусовую чувствительность языка. Языко­глоточный нерв иннервирует также свод глотки, миндалины и нижнюю поверхность мягкого нёба.

Рис. 5-1.Анатомия дыхательных путей

Блуждающий нерв (X черепной нерв) обеспечива­ет чувствительную иннервацию дыхательных пу­тей ниже надгортанника. Верхняя гортанная ветвьблуждающего нерва делится на наружный гортанный нерв(двигательный) и внутренний гортанный нерв(чувствительный). Внутренний гортанный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию гортани между надгортанником и го­лосовыми связками. Другая ветвь блуждающего нерва — возвратный гортанный нерв — иннервирует гортань ниже голосовых связок, а также трахею.

Рис. 5-2.Хрящи гортани. А. Девять хрящей гортани: взаиморасположение. Б. Вид спереди. В. Вид сзади. (Из: Hol-linshead W. H. Textbook of Anatomy, 4th ed. Harper & Row, 1985. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

V₁ Глазной нерв — первая ветвь тройничного нерва (передний решетчатый нерв) V₂ Верхнечелюстной нерв — вторая ветвь тройничного нерва (крыловиднонёбные нервы) V₃ Нижнечелюстной нерв — третья ветвь тройничного нерва (язычный нерв)

VII Лицевой нерв

IX Языкоглоточный нерв

X Блуждающий нерв:

ВеГН — Верхний гортанный нерв

BB — Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва

ВоГН — Возвратный гортанный нерв

Рис. 5-3.Чувствительная иннервация дыхательных путей

Все мышцы, входящие в состав гортани, иннер-вируются возвратным гортанным нервом,за ис­ключением перстнещитовидной мышцы, которая иннервируется наружным гортанным нервом(двигательным). Задняя перстнечерпаловидная мышца (парная) расширяет голосовую щель, а ла­теральная перстнечерпаловидная мышца (пар­ная) — главный суживатель голосовой щели.

Для фонации необходимо сложное сочетанное действие нескольких гортанных мышц. Поврежде­ние двигательных нервов гортани влечет за собой ряд речевых расстройств (табл. 5-1). Поскольку верх­ний гортанный нерв обеспечивает только двига­тельную иннервацию перстнещитовидной мышцы (через наружный гортанный нерв), то его односто­ронний паралич вызывает лишь очень умеренные клинические проявления. Двусторонний паралич верхнего гортанного нерва приведет к охриплости или легкому ослаблению голоса, но проходимость дыхательных путей нарушена не будет.

Одностороннее повреждение возвратного гор­танного нерва ведет к параличу ипсилатеральной голосовой связки, что клинически проявляется ухудшением качества голоса. При неповрежденном верхнем гортанном нерве острыйдвусторонний паралич возвратного гортанного нерва приводит к стридору и нарушению дыхания вследствие со­храняющегося напряжения перстнещитовидной мышцы в отсутствие противодействия мышц-ан­тагонистов. При хроническом двустороннем пара­личе возвратного гортанного нерва нарушения проходимости дыхательных путей встречаются реже, потому что в этом случае включаются различные компенсаторные механизмы (например, атрофия гортанной мускулатуры).

ТАБЛИЦА 5-1.Изменения голоса при повреждении нервов гортани

Двустороннее повреждение блуждающего нер­ва вызывает дисфункцию как верхней гортанной ветви, так и возвратного гортанного нерва. Таким образом, двусторонняя денервация блуждающего нерва ведет к вялости и срединному положению го­лосовых связок; напомним, что аналогичная карти­на наблюдается после введения сукцинилхолина. Хотя возникают тяжелые расстройства фонации, нарушение проходимости дыхательных путей встречается редко.

Оборудование