УЧЕТ И ВВЕДЕНИЕ РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА 1 страница

При использовании «Талона амбулаторного пациента» (ф. 025-10/у-97) в этом амбулаторно-поликлиническом учреждении не заполняются следующие учетные документы:

• «Статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза» (ф. 025-2/у);

• «Талон на прием к врачу» (ф. 025-4/у-88);

• «Талон амбулаторного пациента» (ф.ф. 025-6/ у-89, 025-7/у-89);

• «Единый талон амбулаторного пациента» (ф. 025-8/у-95);

• «Талон на законченный случай временной нетрудоспособности» (ф. 025-9/у-96);

• ведомость учета в поликлинике, диспансере, консультации и на дому (ф. 039/у-88).

При первом обращении пациента в амбулаторно-поликлиническое учреждение заполнение талона амбулаторного пациента начинается с серии и номера страхового полиса обязательного медицинского страхования гражданина Российской Федерации, даты выдачи полиса, проставляются наименование и адрес страховщика (страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования или его филиала), вписывается номер амбулаторной карты. При повторном обращении заполняются данные страхового полиса, фамилия, имя, отчество пациента.

Если пациент при себе не имеет страхового полиса, то вместо серии и номера полиса указывается причина его отсутствия (обводится соответствующая цифра):

1 — не получен;

2 — утерян;

3 — смена страховщика;

4 — смена места жительства;

5 — смерть застрахованного.

При отсутствии амбулаторной карты или ее номера проставляется прочерк.

Раздел 1заполняется на основании паспорта и других документов, подтверждающих право на льготное медицинское обслуживание и льготные лекарственные средства.

В строке «Ф. И. О.» разборчиво записываются фамилия, имя, отчество пациента.

В строке «Дата рождения» указывается число, месяц и год рождения шестизначным числом. Пример: если пациент родился 30 мая 1961 г., то вписывается число 30 05 61 (без точек). Указывается пол обведением соответствующей цифры: женский — 1, мужской — 2.

В строку «Адрес» вносятся данные о регистрации по месту проживания (постоянное место жительства): государство, субъект Российской Федерации, город (деревня, село), улица, дом, корпус, квартира — и обводится цифра, определяющая принадлежность гражданина к субъекту РФ, СНГ, дальнему зарубежью, в скобках указывается код территории:

1 — субъект Федерации;

2 — СНГ;

3 — дальнее зарубежье.

Если пациент временно находится на территории обслуживания лечебно-профилактического учреждения, то в 1-ю строку «Адрес» вписываются сведения о месте проживания (постоянном месте жительства), а во 2-ю строку «Адрес» вписываются сведения о регистрации по месту пребывания (временного пребывания) и номер домашнего телефона.

В строке «Место работы» заполняется полное наименование предприятия (организации), учебного заведения или детского учреждения, здесь не указывается, кем работает (должность пациента). Учет работающего осуществляется обведением цифры «1». Если пациент не работает, то ставится прочерк, учащийся отмечается обведением цифры «2». Если ребенок посещает дошкольное детское учреждение, то в строке «Место работы» проставляется только наименование детского учреждения.

В строке «Образование» обведением соответствующей цифры указывается:

1 — высшее, среднее, среднее специальное;

3 — начальное;

4 — не имеет.

В строке «Категория» указываются сведения о лицах, имеющих право на льготное медицинское обслуживание, льготные лекарства, бесплатное детское питание и др. в соответствии с действующим законодательством:

1 — инвалид Великой Отечественной войны (и категории, приравненные к ним);

2 — участник Великой Отечественной войны (Гражданской войны);

3 — вдова и родители участника ВОВ (или категории, приравненные к ним);

4 — блокадник;

5 — награжденный орденами и медалями;

6 — инвалид труда;

7 — ребенок-инвалид;

8 — участник боевых действий (воин-интернационалист);

9 — подвергшийся радиационному облучению:

9.1 —на Чернобыльской атомной электростанции;

9.2 —в различных поколениях на Семипалатинском атомном полигоне;

9.3 — в других ситуациях; 10— реабилитированный;

11 — подросток;

12—ребенок до 1 года;

13—прочие (расшифровать).

По усмотрению органов управления здравоохранением могут дополняться необходимые категории (например: 14 —донор, 15 —работник тыла и т. д.).

В строке «Группа инвалидности» подчеркиванием указывается впервые установлена, подтверждена или снята инвалидность и обводится соответствующий номер группы: 1, 2, 3, Д (ребенок-инвалид). Дата установления впервые (переосвидетельствования) инвалидности или ее снятия обозначается шестизначным числом. Например, если пациенту установлена инвалидность 6 мая 1994 г., то проставляется число 06 05 94 (без точек).

В строке «ГЗ 1 2 3" группа здоровья отмечается обведением соответствующей цифры.

В графе 1 раздела II «Код МКБ» — код заболевания в соответствии с Международной классификацией болезней, принятой в стране, указывается против каждого заболевания (основного и сопутствующего).

При определении основного заболевания следует руководствоваться следующими правилами:

а) при наличии нескольких диагнозов, имеющих между собой причинную связь, основным следует считать диагноз болезни, являющейся причиной остальных заболеваний, указанных в заключительном диагнозе;

б) при двух и более независимых заболеваниях основным считается наиболее тяжелое и длительное;

в) если среди заболеваний указано инфекционное, то его считают основным, а из двух инфекционных — эпидемическое;

г) при хирургическом лечении шифруют заболевание, послужившее поводом для операции.

В графе 2 «Диагноз» указываются данные о заболеваниях. В первую строку записывается основной (уточненный) диагноз, в следующие строки — сопутствующие заболевания в соответствии с порядком их регистрации.

В графе 3 «Характер заболевания» отмечают обведением цифры:

1 — каждое острое или хроническое заболевание, выявленное впервые в жизни;

2 — ранее зарегистрированное заболевание.

В графу 4 «Диспансерный учет» включают сведения о диспансерном наблюдении пациента обведением соответствующей цифры:

1 — состоит на учете;

2 — взят на учет;

3 — снят с учета.

В графе 5 «Причина снятия с диспансерного учета» указывается причина:

1 — выздоровление;

2 — переезд;

3 — смерть.

В графе 6 «Стационарное лечение» указывается лечение, обводя соответствующую цифру:

1 — в больнице (на круглосуточных койках);

2 — в дневном стационаре в поликлинических условиях;

3 — в стационаре на дому;

4 — в стационаре дневного пребывания в больнице.

Стационарное лечение может отмечаться до поликлинического обращения и после него.

В графе 7 «Реабилитация» обведением соответствующей цифры указывается проводимое восстановительное лечение:

1 — санаторно-курортное;

2 — прочее (в центрах реабилитации и других учреждениях здравоохранения).

В графе 8 «Листок временной нетрудоспособности (справка)» указываются соответственно даты открытия и закрытия листка временной нетрудоспособности или справки (при этом обводится «листок ВН» или «справка»), которые записываются шестизначным числом. К примеру, если листок временной нетрудоспособности открыт 8 января 1997 г. и закрыт 17 января 1997 г., то в соответствующие графы проставляют цифры 08 01 97 и 17 01 97 (без точек).

Так как временная нетрудоспособность учитывается только по основному заболеванию, то сведения в графе 8 проставляются только по первой строке.

Датой открытия листка временной нетрудоспособности по данному случаю нетрудоспособности является дата открытия первичного листка временной нетрудоспособности, в каком бы учреждении здравоохранения он не был выдан.

Датой закрытия листка временной нетрудоспособности по данному случаю является дата закрытия последнего листка временной нетрудоспособности в случае выписки пациента на работу, перевода на инвалидность или смерти.

В число дней нетрудоспособности включается суммарное число календарных дней из всех листков нетрудоспособности по данному случаю независимо от того, какими учреждениями они были выданы (при закрытии последнего листка нетрудоспособности) .

В разделе III «Повод обращения» отмечается путем обведения цифры:

1 — лечебно-диагностический;

2 — консультативный;

3 — диспансерное наблюдение;

4 — профилактический;

5 — профессиональный осмотр;

6 — реабилитационный;

7 — зубопротезный;

8 — протезно-ортопедический;

9 — прочий (расшифровать).

В разделе IV «Вид травмы (отравления)» отмечается путем обведения соответствующей цифры: производственная:

1 — промышленная;

2 — сельскохозяйственная;

3 — строительная;

4 — дорожно-транспортная;

5 — прочая.

Не связанная с производством:

6 — бытовая;

7 — уличная;

8 — дорожно-транспортная;

9 — школьная;

10—спортивная;

11 — прочая.

Пункты 5 и 11 следует расшифровать.

В разделе V «Медицинские услуги» в графе 1 «Дата» указывается шестизначным числом дата выполнения медицинской услуги.

В графе 2 «Наименование (код) услуги» указывается наименование оказанной помощи или ее код по классификатору медицинских услуг, принятому в субъекте Российской Федерации или России.

В графе 3 «Код врача, медицинской сестры» указывается код врача и медицинской сестры при присвоении в учреждении им кодов, а в случае отсутствия кодов указываются фамилии исполнителей.

В разделе VI«Льготные рецепты» заполняется номер и серия льготных рецептов, наименование лекарственных средств и изделий медицинского назначения, доза (количество) и отмечается процент льгот.

Законченность — 1 или незаконченность — 2 случая поликлинического обслуживания отмечается обведением соответствующей цифры перед подписью врача.

Требования к оформлению документов подготовлены отделом медицинской статистики и информатики Минздрава РФ и Открытым акционерным обществом страховой компанией «РОС-НО-МС».

Перечень форм первичной медицинской документации представлен в табл. 1.1.

Таблица 1.1. Перечень форм первичной медицинской документации женской консультации

После 10 лет необходимость продления сроков хранения документов сверх установленных определяет экспертно-проверочная комиссия.

1.1.2. Лечебно-профилактическая помощь беременным

Акушер-гинеколог совместно с акушеркой осуществляет лечебно-профилактическую работу на закрепленном за ним акушерско-гинекологическом участке на приеме, оказывает помощь на дому беременным, родильницам и гинекологическим больным, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в консультацию или отказываются от госпитализации.

Врач посещает больную по вызову в день вызова, а при необходимости срочного осмотра — немедленно после посещения делает соответствующие записи в «Книге записи вызова врача на дом», «Медицинской карте амбулаторного больного» либо в «Индивидуальной карте беременной и родильницы».

Лечебные процедуры, а также манипуляции диагностического характера по назначению врача выполняет на дому средний медицинский персонал (акушерка, лаборантка и др.).

В женской консультации предусмотрены кабинеты: регистратура, для приема беременных, родильниц, гинекологических больных, психопрофилактической подготовки к родам, манипуляционный, главного врача и старшей медицинской сестры, функциональной диагностики, физиотерапевтический. В консультациях на 8 участков и более имеются кабинеты: социально-правовой, для приема терапевтом, венерологом, стоматологом. Если женские консультации входят в состав поликлиники или МСЧ, то три последних кабинета являются общими для всего населения.

В городах (в крупных городах в районах) одна из консультаций, лучшая по организационным формам работы и показателям деятельности, выделяется как «базовая».

Сеть женских консультаций позволяет практически всем беременным находиться под наблюдением медицинского персонала. Эффективность активно проводимых в консультации мер по охране здоровья беременной и антенатальной охране плода наиболее высока, если их начинают на ранних сроках беременности.

Ранняя постановка на учет беременной в женской консультации помогает более правильно определить дородовой отпуск, способствует снижению показателей недонашиваемости, мертворождаемости, ранней неонатальной, материнской смертности. Своевременное обращение беременной в женскую консультацию позволяет провести ей полный объем обязательных исследований.

Для патронажа отбирают карты не явившихся в назначенный срок женщин. Патронаж на дому проводят по назначению врача. Для полноценного патронажа на дому акушерка берет с собой тонометр, фонендоскоп, сантиметровую ленту, акушерский стетоскоп и пробирки для кипячения мочи.

Результаты патронажного посещения акушерка, а в некоторых случаях акушер-гинеколог заносит в «Индивидуальную карту беременной и родильницы».

В здравоохранение, как и в другие отрасли непроизводственной сферы, внедрены новые формы хозяйствования с учетом экономических методов управления, предусматривающих переход от отраслевого к преимущественно территориальному принципу управления здравоохранением. Структура сети учреждений определяется вышестоящим органом управления, в своей деятельности учреждения руководствуются законом РСФСР «О предприятиях и предпринимательской деятельности» (25.12.90 г.). Основными источниками финансирования служат средства бюджета, медицинского страхования, договора от выполнения сверхнормативных услуг, платные услуги дополнительных заказов, сэкономленных в результате снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности, добровольных взносов предприятий, учреждений, кооперативов и граждан. Средства, полученные от всех источников, образуют единый фонд территориального медицинского объединения. Бюджетное финансирование осуществляют по нормативам в расчете на 1 жителя в год. Амбулаторные учреждения ведут расчеты со стационарами, диагностическими центрами и другими учреждениями по договорам. Для оценки объема и качества деятельности разрабатываются специальные стандарты. Штатное расписание формирует руководитель учреждения с учетом планового объема работ и установленных цен. Качество работы оценивают по основным показателям здоровья населения.

Индивидуальная работа врача и среднего медицинского персонала по гигиеническому воспитанию пациенток.Осуществляется как в самой консультации, так и вне ее (на территории закрепленного района) и строится на соблюдении принципа участкового обслуживания женщин. Основная цель санитарно-просветительной работы среди беременных, рожениц и родильниц — повышение у них санитарной культуры и воспитание ответственного отношения не только к своему здоровью, но и будущего ребенка; обучение правилам вскармливания и ухода за новорожденным. Женщине разъясняется необходимость соблюдения гигиенических правил в различные сроки беременности, диеты, режима труда и отдыха, гигиены половой жизни, систематического медицинского наблюдения в женской консультации. Женщину знакомят с основами законодательства по охране материнства и детства.

Родильниц знакомят с правилами личной гигиены после родов, ухода за молочными железами, режимом питания, домашнего труда, обучают правилам вскармливания и ухода за ребенком.

Задачей санитарного просвещения среди гинекологических больных является воспитание у женщин сознательного выполнения ими назначенного обследования, режима лечения для быстрейшего и полного выздоровления. Женщину необходимо познакомить с особенностями течения ее заболевания. Женщину, обратившуюся в консультацию за получением направления в стационар для искусственного прерывания беременности (а в отдельных случаях ее мужа или родственников), прежде всего следует убедить в необходимости серьезного отношения к данной операции и разъяснить вред и опасность искусственного прерывания беременности.

Основная задача санитарного просвещения в отношении здоровых небеременных состоит в сохранении их здоровья, предупреждении гинекологических и других заболеваний.

Наиболее распространенными методами санитарного просвещения являются индивидуальные и групповые беседы на приеме у врача (в основном с беременными); занятия в «Школе материнства» (с 15—16 нед беременности); физио-психологическая профилактическая подготовка к родам (32—34 нед беременности). Для будущих отцов организуются занятия по программе «Школа отцов». В ряде учреждений практикуются совместные занятия беременных и их мужей. При проведении данной работы широко используются наглядные, печатные и другие средства (брошюры, санитарные бюллетени, ящики вопросов и ответов, плакаты, выставки и др.).

Известно, что в основе благоприятного исхода родов для матери и плода, профилактики заболеваемости новорожденного лежит правильная организация медицинской помощи беременной.

Сущность профилактики осложнений беременности и перинатальной патологии заключается в том, чтобы создать беременной такие социально-гигиенические условия, которые давали бы возможность сохранить ее здоровье и благоприятно развиваться плоду.

В настоящее время на ранний учет в женскую консультацию (до 3 мес беременности) становится почти 73 % беременных; в городах этот показатель несколько выше, чем на селе, что во многом зависит от авторитета женской консультации среди населения, объема и качества санитарно-просветительной работы.

Несмотря на изменение в федеральном законе, предусматривающее введение единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинские учреждения в ранние сроки беременности (до 12 нед), в размере минимальной оплаты труда вместо 50 % от нее ранее, число таких обращений возрастает медленно.

При первом обращении беременной в консультации на нее заводят «Индивидуальную карту беременной и родильницы», куда заносят данные подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте общие и гинекологические заболевания, особенности менструальной, половой и генеративной функций.

При ознакомлении с семейным анамнезом нужно обращать особое внимание на такие заболевания, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, туберкулез, психические расстройства, а также многоплодие, рождение в семье детей с врожденными аномалиями и др.

Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях, особенно краснухе, токсоплазмозе, генитальном герпесе, цитомегалии, хроническом тонзиллите, болезнях почек, легких, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливании крови, аллергических реакциях и др.

Акушерско-гинекологический анамнез должен включать сведения об особенностях менструальной и генеративной функций, в том числе о количестве беременностей, интервалах между ними, продолжительности, течении и их исходе, осложнениях в родах, после родов и абортов, массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей, использовании контрацептивных средств. Необходимо уточнить возраст и состояние здоровья мужа, его группу крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек у супругов.

При первом осмотре беременной прежде всего оценивают характер ее телосложения, обращая особое внимание на женщин с избыточной и недостаточной массой тела.

Критерием избыточной или недостаточной массы тела считается величина выше или ниже стандартной (принятой за 100 %) на 15—20 % и более. В качестве стандарта можно использовать индекс Брока (масса тела = длина тела — 100), таблицы максимально нормальной массы тела (табл. 1.2) или таблицы идеальной массы тела (табл. 1.3), а также массоростовой показатель — МРП (масса тела, кг/рост, см х 100, норма в пределах 35—41 %) или индекс Кетле (масса тела, кг/рост, м², норма для женщин в пределах 18-22).

Таблица 1.2. Исчисление максимально нормальной массы тела (в кг) в зависимости от роста и возраста женщин при нормальном телосложении [Егоров М. Н., Левитский Л. М., 1964]

Таблица 1.3. Рекомендуемая масса тела для женщин 25—30 лет [Покровский А. А., 1964]

Примечание. Свыше 30 лет допускается увеличение массы тела по сравнению с данными приведенных таблиц от 2,5 до 5,0 кг.

Необходимо уточнить сведения об исходной массе тела незадолго до беременности, а также характер питания.

При общем осмотре беременной измеряют массу тела, артериальное давление на обеих руках, обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, выслушивают сердце, легкие, пальпируют щитовидную железу и молочные железы для исключения патологических изменений, оценивают форму сосков, а затем после общего проводят акушерский осмотр с измерением наружных размеров таза, диагональной конъюгаты, с последующим влагалищным исследованием и обязательным осмотром шейки матки и стенок влагалища в зеркалах. У женщин с физиологическим течением беременности при отсутствии изменений в области шейки матки и влагалища внутреннее акушерское обследование осуществляют однократно, а частоту последующих исследований устанавливают по показаниям.