Клиническая картина. Различают три клинические формы эндометрита — легкую, средней тяжести и тяжелую, отличающиеся друг от друга выра­женностью отдельных симптомов (лихорадка

Различают три клинические формы эндометрита — легкую, средней тяжести и тяжелую, отличающиеся друг от друга выра­женностью отдельных симптомов (лихорадка, интоксикация, ло­кальные проявления), изменениями лабораторных показателей, продолжительностью заболевания.

Эндометрит чаще протекает в легкой форме и заканчивается вы­здоровлением. Лишь у каждой четвертой родильницы он имеет тя­желое течение с явлениями интоксикации.

Для эндометрита средней тяжести заболевания характерны от­носительно позднее начало (на 5-12 сутки послеродового периода), повышение температуры тела до 37-38 С, отсутствие озноба, уме­ренное увеличение СОЭ (30-40 мм/ч), лейкоцитоз в пределах 9-12х10⁹/л, незначительный нейтрофильный сдвиг белой крови. Общее самочувствие родильниц существенно не изменяется, сон, аппетит остаются хорошими, головной боли нет.

Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровянистыми.

Эндометрит с тяжелым течением начинается на 2-3 сутки послеродового периода. Характерно повышение температуры до 39,6 °С и выше, нередко с ознобом. Больные отмечают слабость, не­домогание, головную боль, нарушение сна, аппетита, боль внизу живота.

Местные проявления характеризуются болезненностью при пальпации матки, замедлением процессов формирования шейки матки, обильными кровянистыми лохиями, которые постепенно переходят в гнойные.

Критериидиагностики послеродового эндометрита (со вторых суток после родов):

--------------------------------------- Глава 10 -------------------------------------------

— неоднократный подъем температуры от 37,5 °С, бледность кожных покровов;

— язык сухой, обложен налетом;

— тахикардия, некоторое снижение АД;

— лейкоцитоз — от 12 000 и выше;

— выраженное ускорение СОЭ — 50 мм/ч и выше;

— палочкоядерный нейтрофильный сдвиг от 10%и более;

— анемия;

— болезненность и пастозность матки;

— гноевидные лохии;

— бактериологическое определение этиологической картины
микрофлоры в количестве более или равном 10⁴-10⁵КОЕ/мл.

Следует помнить, что в первые сутки после родов эти критерии неинформативны.

При осложненном течении эндометрита, отсутствии эффекта от лечения важная информация может быть получена при культу-ральном исследовании крови пациентки. У 10-30% родильниц с эндометритом возбудитель выявляется уже на ранних этапах забо­левания. Получение роста микроорганизмов в посеве крови уточ­няет диагноз и степень распространения инфекционного процесса. Следует уточнить, что если посевы из матки у родильниц с эндоме­тритом обычно дают рост нескольких микроорганизмов, то для посева крови более характерно выделение одного-двух ведущих микроорганизмов.

Следующим методом, играющим важную рольв диагностике эндометрита и ведении родильниц с этим осложнением, является ультразвуковое исследование. Данный метод исследования позво­ляет произвести точные измерения размеров матки и объективно оценить динамику послеродовой инволюции, определить наличие патологических включений в полости матки, на фоне которых раз­вивается эндометрит.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия остается до настоящего времени наиболее достоверным способом диагностики эндометрита.

По данным ВОЗ, примерно в половине случаев диагноз послеро­дового эндометрита ставится неправильно. Но если диагноз постав­лен правильно, то в основе терапии должны быть антибиотики. Надежды на то, что можно добиться хорошего результата с помощью изолированного применения иммунокорригирующих препаратов или физиотерапевтических методов, с позиций доказательной меди­цины не оправдались.

--------------------------------------- Глава 10 ---------------------------------------- —

Лечение

Основными компонентами лечения эндометрита являются анти­бактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, утеротони-ческая терапия, местная; при необходимости — антикоагулянты, иммуностимулирующие препараты, а также немедикаментозные методы лечения.

Принципы рациональной антибиотикотерапии послеродового эндометрита:

1. Если известны возбудитель и его чувствительность к антибак­териальным препаратам — назначение соответствующего антибио­тика.

2. Если возбудитель неизвестен или бакпосев выделений не го­тов, то рекомендуется назначать:

— сочетание аминогликозидов (гентамицина, канамицина) с пе-нициллинами (ампициллин, оксациллин);

— сочетание цефалоспоринов П-Ш поколения (зинацеф, цефт-риаксон, фортум) с метронидазолом;

— защищенные аминопенициллины (аугментин, амоксиклав,
флемоклав).

Основным недостатком первых двух комбинаций является то, что они не действуют на энтерококки. В результате появилась третья стратегическая программа, которая сегодня официально рекомендуется Североамериканским центром по контролю за забо­леваниями и программами ВОЗ. В ней предусматривается приме­нение аминопенициллинов с добавлением ингибиторов (3-лактамаз (защищенных аминопенициллинов). Кроме антибактериальных препаратов пенициллинового ряда, цефалоспоринов и аминогли­козидов, в комплексной терапии инфекционно-воспалительного процесса применяют фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлокса-цин, таваник), макролиды (азитромицин, кларитромицин или спи-рамицин). Продолжительность курса антибактериальной терапии определяется индивидуально. При достижении нормального уров­ня температуры тела и редукции значительной части других клинических и лабораторных проявлений эндометрита антибакте­риальная терапия продолжается 4-5 дней, после чего введение ан­тибактериальных препаратов прекращается.

Важным аспектом, влияющим на продолжительность курса ле­чения и, следовательно, на дозы антимикробных препаратов при эндометрите, является проникновение антибиотиков в грудное мо-

--------------------------------------- Глава 10 -------------------------------------------

локо с развитием у новорожденного токсических, аллергических реакций, нарушения биоценоза кишечника.

При среднетерапевтических дозах полусинтетических пеницил-линов (ампициллин, оксациллин) и цефалоспоринов (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) в молоко попадают незначительные до­зы антибиотиков. Концентрация линкомицина и клиндамицина в грудном молоке женщин, получавших эти препараты, незначи­тельна.

С целью профилактики дисбактериоза всем женщинам и ново­рожденным целесообразно назначение эубиотиков (бифидумбакте-рин, лактобактерин, йогурт, линекс, бифиформ, лактовит).

Таким образом, антибактериальная терапия является важным компонентом общего лечения эндометрита.

При наличии факторов риска развития послеродового эндомет­рита необходимо проводить пациенткам антибиотикопрофилакти-ку. При этом достаточно однократное интраоперационное или в третьем периоде родов введение одной суточной терапевтической дозы антибиотика широкого спектра действия после пережатия пу­повины.

Долгое время существовали трехдневные курсы антибиотико-профилактики или трехразовое введение в течение первых суток. Но результаты длительных исследований показали, что однократ­ная терапевтическая доза является вполне достаточной и не имеет недостатков по сравнению с более длительным введением антибио­тиков, а преимущества ее значительны, так как при этом преду­преждается появление антибиотикорезистентных штаммов.

Помимо антибактериальных препаратов, терапия эндометрита включает комплекс других лечебных мероприятий: инфузионные среды, антикоагулянты, утеротонические и десенсибилизирующие средства, иммунокорригирующие препараты.

Для инфузионной терапии используются следующие жидкос­ти: плазмозаменители (реополиглюкин и др.); солевые растворы (дисоль, хлосоль, трисоль, физиологический раствор и др.). Целе­сообразно использовать озонированные инфузионные среды (физи­ологический раствор). Для улучшения сократительной активности матки показано применение утеротонических средств — оксито-цин по 5 ЕД 2 раза в сутки после предварительного введения 2 мл но-шпы. Это способствует улучшению оттока лохий, сокращению площади раневой поверхности и уменьшению всасывания продук­тов распада при воспалительном процессе в полости матки. Кроме медикаментозных средств для улучшения сократительной актив-

--------------------------------------- Глава 10---------------------------------------- ——

ности матки в послеродовом периоде могут быть использованы фи­зиотерапевтические методы.

Из иммунокорригирующих препаратов при смешанной вирус -но-бактериальной инфекции целесообразно применять интерферо-новые препараты — кипферон или виферон, а также инфузии нормального человеческого иммуноглобулина — по 25 мл внутри­венно капельно через день 3 раза. Всем родильницам со смешанной вирусно-бактериальной инфекцией показана терапия, направлен­ная на коррекцию энергетического обмена, путем проведения курсов метаболической терапии на протяжении стационарного ле­чения и в течение трех последующих месяцев. При обострении сопутствующей вирусной инфекции показана противовирусная те­рапия.

В комплексной терапии эндометрита одно из ведущих мест при­надлежит местной терапии. По показаниям, необходимо произво­дить вакуум-аспирацию содержимого полости матки для удаления некротических тканей. Эту манипуляцию проводят и в тех случа­ях, когда, по данным ультразвукового исследования, отсутствуют патологические включения в полости матки, но содержание про­дуктов деструкции тканей в лохиях превышает верхнюю границу доверительного интервала нормы. Местная терапия эндометрита значительно снижает уровень бактериальной обсемененности внутренней поверхности матки. Вследствие удаления нежизнеспо­собных тканей достоверно снижается уровень продуктов деструк­ции тканей в лохиях и крови. При цитологическом исследовании метроаспирата через 2-3 дня от начала лечения отмечается умень­шение количества нейтрофилов, увеличение числа лимфоцитов, фибробластов и макрофагов, что свидетельствует о значительном ускорении процесса очищения внутренней поверхности матки.

В последнее время предлагается новое местное лечение послеро­довых эндометритов — «ферментативный кюретаж» стенок матки пролонгированными иммобилизированными ферментами — в частности, препаратом профезим. Препарат способствует активно­му лизису омертвевших тканей и фибрина, уменьшает отек слизи­стой, оказывает противовоспалительный эффект, ускоряет рост и созревание грануляционной ткани. Действуя как «химический нож», профезим путем некролиза способен вскрывать микроаб­сцессы и микрофлегмоны, рассеянные в зоне воспаления, и про­кладывать путь антибиотику, что, несомненно, способствует увеличению эффективности последнего. Применение предложенно­го метода лечения предупреждает генерализацию инфекции, что ис­ключает из лечения хирургическое удаление послеродовой матки.

--------------------------------------- Глава 10 -------------------------------------------

При тяжелых формах эндометрита рекомендуется применение эфферентных методов лечения: плазмаферез, ультрафиолетовое облучение аутокрови (АУФОК). Плазмаферез (непрерывный фильтрационный или дискретный центрифужный) целесообразно проводить в 1-2 сутки от начала заболевания, а АУФОК назначают с 3-4-х суток — не менее 5 процедур. С помощью этих методов до­стигаются детоксикация и иммунокоррекция. При этом происхо­дит экстракорпоральная элиминация токсических субстанций, ан­тигенов, снижение вязкости крови, улучшение микроциркуляции, нормализация измененного тканевого метаболизма. Дополнитель­ные эффекты обусловлены искусственной управляемой гемодилю-цией путем введения инфузионных медикаментозных средств направленного действия.

Профилактика послеродового эндометритадолжна начинаться в период беременности и включать лечение гинекологических (вульвит, вагинит и др.) и экстрагенитальных (хронический тон­зиллит, гайморит, пиелонефрит, бронхит и др.) заболеваний. Боль­шое значение имеет ведение родов и послеродового периода: предотвращение длительного безводного периода; в зависимости от акушерской ситуации — своевременное назначение стимуляции родовой деятельности; адекватное обезболивание родов, преду­преждение и правильное лечение разрывов мягких тканей родовых путей, профилактика кровотечения в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде. Необходимо соблюдать правила асептики и антисептики при выполнении внутриматочных мани­пуляций при уходе за родильницей.

Своевременное проведение профилактики и комплексного лече­ния послеродового эндометрита способствует значительному уменьшению частоты тяжелых форм послеродовой инфекции, аследовательно, ведет к снижению материнской заболеваемости и смертности.

Выводы

1.Эндометрит — распространенная форма гнойно-воспалитель­ных заболеваний в послеродовом периоде с частотой после самопро­извольных родов 2-5% , после кесарева сечения — 10-20%.

2. Факторы развития послеродового эндометрита: преждевре­менное излитие околоплодных вод, длительный безводный период, хориоамнионит, частые влагалищные исследования в родах, кеса­рево сечение, акушерские щипцы, нарушение сократительной спо­собности матки, значительная кровопотеря, обширные разрывы,

--------------------------------------- Глава 10 --------------------------------------------

невыявленная задержка плаценты или плодных оболочек в полос­ти матки, грипп, ОРВИ во время беременности и накануне родов.

3. Эндометрит — полимикробное заболевание, которое может быть вызвано условно-патогенными бактериями, микоплазмами, хламидиями, вирусами и т. д. В подавляющем большинстве случа­ев (80-90%) это ассоциации аэробных и анаэробных микроорга­низмов.

4. Основными путями распространения инфекции при эндомет­рите являются: восходящий, гематогенный, лимфогенный, интра-амниальный.

5. Течение эндометрита у родильниц в значительной мере опре­деляется состоянием клеточного и гуморального иммунитета.

6. Различают три клинические формы эндометрита — легкую, средней тяжести и тяжелую, которые отличаются друг от друга вы­раженностью отдельных симптомов (лихорадка, интоксикация, локальные проявления), изменениями лабораторных показателей, продолжительностью заболевания.

7. Основными компонентами лечения эндометрита являются
антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, утеро-
тоническая терапия, местная; при необходимости назначают анти­
коагулянты, иммуностимулирующие препараты, а также прово­
дят немедикаментозные методы лечения.