Грамположительные анаэробы

Кокки и бациллы, среди которых выделяют Peptococcus и Рер-tostreptococcus, — это два важных поколения анаэробных грампо-ложительных кокков, вызывающих интраамниальную инфекцию. Peptococcus по морфологии напоминают стафилококки, тогда как Peptostreptococcus — стрептококки.

Пептококки могут встречаться парами, по одиночке, коротки­ми цепочками. Пептострептококки растут подобно пептококкам, но чаще формируют цепочки.

Пептококки и пептострептококки выделяют из органов желу­дочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, на коже, иногда в ассоциации с другими анаэробами или факультативными бактериями. При воспалительной реакции, вызванной этими мик­роорганизмами, вырабатывается большое количество аммиака.

Существуют сложности в дифференциальной диагностике пеп-тококков от пептострептококков. Если нет «цепочек» в морфологи­ческой культуре клеток, то речь идет о пептококках. Наличие длинных цепочек требует дальнейшего уточнения между пепто-стрептококками и анаэробными дифференцированными стрепто­кокками. При этом используют анализ конечных продуктов метаболизма глюкозы и аминокислот.

Таблица 9.3. Анаэробы

--------------------------------------- Глава 9 ------------------------------- —---------

Эти микроорганизмы вызывают интраамниальную инфекцию у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек и обла­дают высокой вирулентностью.

Пенициллин — препарат выбора в лечении инфекций, вызван­ных пептококками и пептострептококками. Среди других средств их активность подавляют клиндамицин и метронидазол.

Бациллы

Propionibacterium acnes (Corynebacterium acnes) — грамположи-тельные, факультативно анаэробные кислородобразующие бацил­лы. Среда обитания этих микроорганизмов — кожа, носоглотка, губы, ЖКТ, урогенитальный тракт. Propionibacterium acnes один из микроорганизмов, принимающих участие в формировании acne.

Эти микроорганизмы образовывают маленькие колонии роста, розово-белого цвета, расположенные циркулярно, дифференциру­ют с актиномицетами, сходными по морфологии и среде обитания. Propionibacterium acnes выделяются из амниотической жидкости и у неинфицированных пациенток в родах. Berlin и соавторы (1996) выявили, что P. acnes способны продуцировать простаглан-диноподобные вещества, которые усиливают сократительную ак­тивность матки.

Этот микроорганизм проявляет чувствительность к пеницилли­ну, тетрациклину, ванкомицину, клиндамицину, цефалексину и устойчив к эритромицину, цефокситину и метронидазолу.

Capnocytophaga— анаэробная фузиформная бацилла, изна­чально ассоциированная с оральной флорой. Ее название опреде­ляет окисьуглеродная зависимость и способность поглощать другие бактерии (citophagia). Первоначальное название микроор­ганизма — Bacteroides ochraceus. Различают три вида этого микро­организма: С. ochracea, С. sportigena и С. gingivalis.

В литературе описано развитие инфекций дыхательного тракта, раневой поверхности, остеомиелитов, перитонитов, вызванных этими бактериями. Микроорганизмы часто выделяются в ассоциа­ции с аэробами или микроаэробными бактериями у людей с имму-нодефицитными состояниями.

Известны работы, доказывающие наличие этих микроорганиз­мов в амниотической жидкости, желудочном содержимом ново­рожденных. Частота выделения этого микроорганизма — 1 на 160 пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек.

--------------------------------------- Глава 9 -------------------------------------------

Этот микроорганизм чувствителен к пенициллину, клиндами-цину, тетрациклину, цефалоспоринам III поколения, устойчив к аминогликозидам.

Clostridium species— грампозитивные спорообразующие ба­циллы, которые относятся к облигатным анаэробам, обнаружива­ются в почве, в кишечнике человека и животных. Патогенные штаммы этого возбудителя вызывают такие серьезные заболева­ния, как гангрена (С. perfringes), ботулизм (С. botulinum) и столб­няк (С. tetani).

Различают 5 серотипов С. perfringes, которые распределены со­гласно продукции экзотоксинов. Типы А, С и Д патогенны для человека. Тип А приводит к развитию гангрены. Типы В и С явля­ются причиной отравлений эндотоксинами спор. С. perfringes — компонент фекальной флоры большинства людей и в природе обна­руживается в почве и воде. Его споры и клетки выявляются в мясе, рыбе, фекалиях животных и людей.

Из амниотической жидкости выделяются С. perfringens, С. Ser­toli, С. sporogenes и С. ramosum. Выделенные микроорганизмы вы­соко вирулентны.

Препарат выбора в лечении клостридиальной инфекции — пе­нициллин. Альтернативное лечение — метронидазол+цефалоспо-рины.

Грамотрицательные анаэробы

Представлены бациллами и кокками.

Fusobacterium species— анаэробные неспорообразующие грам-негативные бациллы, принадлежащие к семейству Bacteriodaceae. Растут на кровяном агаре, после воздействия воздуха колонии зе­ленеют. Эти микроорганизмы содержат типичный эндотоксичныи липополисахарид.

Фузобактерии— нормальная флора полости рта, урогениталь-ного тракта, обнаруживается также в ранах и травмированных тканях. Эти микроорганизмы выделяются в 70% нормальной послеродовой флоры из полости матки и являются компонентом смешанной инфекции с такими анаэробами, как Bacteroides или анаэробные кокки. Наибольшей патогенностью обладают F. nucli-tium и F. necrophorum.

Фузобактерии выделяют из амниотической жидкости в 74% случаев при интраамниальной инфекции, в 18% случаев они явля­ются причиной хориомнионита.

--------------------------------------- Глава 9-------------------------------------------------

Фузобактерии обладают чувствительностью к пенициллину, клиндамицину, метронидазолу, большинству бета-лактамных ан­тибиотиков и цефалоспоринам IIIпоколения.

Bacteroides, Prevotella и Porphyromonas species— это группа грамотрицательных неспорообразующих, полиморфных непо­движных облигатно-анаэробных бацилл. Род семейства Bacteroide-сеае.

Представители рода Bacteroides — часть нормальной флоры дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, женских ге­ниталий. Prevotella bivia — наиболее часто встречающийся микро­организм женского полового тракта.

Вирулентность представителей Bacteroides определяется анти­генными свойствами полисахаридов, они не обладают эндотоксич-ной активностью и их часто ассоциируют с пептострептококками, фузобактериями, факультативными анаэробами нормальной флоры.

Эти микроорганизмы могут обусловливать бактериальную ин­фекцию у новорожденных от матерей с преждевременным разры­вом плодных оболочек.

Представителей рода Bacteroides выделяют из амниотической жидкости, они являются высоко вирулентными микроорганизмами.

Выводы

1.Внутриутробное инфицирование многие исследователи свя­зывают с инвазией бактерий и вирусов в амниотическую жидкость.

2. Микроорганизмы могут проникать в амниотическую жид­кость и к плоду следующими путями:

1) восходящим из шейки матки и влагалища;

2) гематогенным, трансплацентарным;

3) миграцией из фаллопиевых труб;

4) при инвазивных манипуляциях, таких как амниоцентез, за­бор ткани плаценты и т. д.

3. В амниотической жидкости антимикробные защитные меха­
низмы поддерживают цинк-гексатинид, пероксидаза, лизоцим,
трансферрин, в-лизин, спермин, иммуноглобулины.

Активность антимикробных компонентов амниотической жид­кости зависит от разведения, гестационного возраста, питания бе­ременной и физических нагрузок.

4. Важная часть клеточной защиты АЖ — гуморальный имму­
нитет.

--------------------------------------- Глава 9 --------------------------------------------

5. Из амниотической жидкости выделяют многие микроорга­низмы, вызывающие интраамниальное инфицирование. При этом обнаруживаются ассоциации, представленные аэробами, анаэроба­ми, представителями рода Mycoplasma, Candida, группой стрепто­кокков В — в 25%, Gardnerella vaginalis — в 23%, Е. coli — в 14%, реже — Clostridium, Proteus, Haemophilus influenza.

6. Колонизация АЖ условно-патогенной флорой ведет к воз­можному развитию инфекции при нарушении механизмов проти-вомикробной защиты.

Хориоамнионит

Хориоамнионит — это инфицирование амниотических оболо­чек и амниотической жидкости, которое развивается при проник­новении различных микроорганизмов. Микроскопическими проявлениями хориоамнионита является появление бактерий и полиморфно-ядерных лейкоцитов между слоями хориона и амнио­на. Клинически это выражается ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, ознобом, тахикардией, гнойными выделениями из половых путей. В периферической крови нараста­ет лейкоцитоз, развивается тахикардия у плода. Важно помнить, что не все женщины с хориоамнионитом имеют клинические при­знаки заболевания и нуждаются в антибактериальном лечении, так как многие из них рожают нормальных крепких детей без про­явлений инфицирования.

Термин «хориоамнионит» является наиболее широко употре­бимым, однако существуют и некоторые другие названия: амнио-нит, интраамниальная инфекция, заражение околоплодных вод, внутриутробная инфекция. «Внутриматочная инфекция» —менее употребимый термин, так как он не указывает на различия между внутриутробным и послеродовым развитием инфекции. Хотя «хо­риоамнионит» и является гистологическим термином, он вошел в медицинский словарь в качестве синонима «клинической» инфек­ции, однако острый хориоамнионит может быть причиной мате­ринской и перинатальной смертности.

Эпидемиология

Частота встречаемости острого хориоамнионита точно не изве­стна, особенно если диагностика основывается на результатах только микроскопических исследований, исключая клинические

--------------------------------------- Глава 9------------------------------- —--------------

признаки. Имеются сообщения о частоте встречаемости острого хо-риоамнионита, диагностированного по клиническим признакам, в 0,5-2,0% случаев всех беременностей.

Факторы риска развития хориоамнионита включают: прежде­временный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды; длительные роды при дородовом разрыве оболочек; колонизацию влагалища определенными бактериями, такими как гонококки или стрептококки группы В; бактериальный вагиноз; наличие ме-кония в околоплодных водах; инвазивные вмешательства, такие как амниоцентез.

И преждевременные роды, и преждевременный разрыв плод­ных оболочек повышают риск развития хориоамнионита в 10 раз, другими словами, в этих случаях его частота повышается до 20% . Возможно, преждевременный разрыв оболочек является единст­венным фактором, связанным с этой патологией.

В 1989 году были опубликованы данные двух относительно больших проспективных исследований, посвященных факторам риска острого хориоамнионита. Newton и соавт. (1999) изучили просеивающим методом 2908 беременных. Из них у 705 (24%) женщин были ранее определенные факторы риска (предсказываю­щие 20% или еще большую вероятность заражения), у 86% жен­щин из 124 с подтвержденным наличием инфекции присутствовали эти факторы риска. Чувствительность и специфичность факторов риска равнялись, соответственно, 86% и 79% .

Такие же данные получены Cooper с коллегами (2001) в проспек­тивном изучении 408 повторнородящих пациенток. Они установили четыре независимых фактора, связанных с острым хориоамнио-нитом: длительность безводного периода, использование внутрен­него мониторинга, длительность родов и число влагалищных исследований.

Sturchler и соавт. (2002) исследовали связь между хориоамнио-нитом и возрастом, а также социально-экономическим положени­ем. Установлено, что низкий социально-экономический статус не повышает риска заражения.

Wen и соавт. (1998) представили данные о существенном повы­шении частоты острого хориоамнионита при наличии мекония в околоплодных водах, который может быть благоприятной средой для роста бактерий. Они показали существование связи между раз­мерами частиц мекония в водах и частотой хориоамнионита.

--------------------------------------- Глава 9 -------------------------------------------

Патогенез

Микроорганизмы

Острый хориоамнионит развивается при заражении плодных оболочек, амниотической жидкости, амниотической полости. Хо­тя точный патогенез неизвестен, в большинстве случаев хориоам­нионит является результатом восходящей инфекции при разрыве плодных оболочек. Хорошо известно, что бактерии, обычно обна­руживаемые в нижней части половых путей, высеваются и из ам­ниотической жидкости у женщин с острым хориоамнионитом и что выявляемая инфекция полимикробна по своей природе. При исследовании 52-х женщин с острым хориоамнионитом в среднем определялось по 2,2 микроорганизма на пациентку, причем у боль­шинства из них высевались как аэробные, так и анаэробные микро­организмы. К высоковирулентным микроорганизмам, обычно выделяемым у женщин с острым хориоамнионитом, относят Listeria monocytogenes, стрептококки группы В и разновидности Fusobacterium, которые могут при целых оболочках попадать гема­тогенным путем в амниотическую жидкость.

Является ли острый хориоамнионит полимикробной инфекци­ей? Несмотря на то, что из амниотической полости и оболочек чаще высевается более одного микроорганизма, есть основания предпо­лагать «монобактериальный» патогенез этой инфекции, когда один высоковирулентный микроорганизм является лидирующим. Во-первых, два из трех наиболее распространенных высоковиру­лентных микроорганизмов представлены аэробами: стрептококк группы В и Escherehia coli. Установлено, что оба эти микроорганиз­ма проявляют in vitro бактериальное сродство к оболочкам, полу­ченным от женщин с амнионитом, и вызывают инвазию этих оболочек. Интересно и то, что эти два микроорганизма также часто высеваются у младенцев, рожденных от матерей с амнионитами. При исследовании 823-х беременных (из них 216 женщин колони­зированы стрептококками группы В и 607 — не колонизированы) Yancey с коллегами нашли двукратное превышение случаев амни-онита в группе колонизированных стрептококком В. Другим фак­том, подтверждающим монобактериальную этиологию амнионита, является то, что подавляющее большинство женщин с этой инфек­цией отвечают на простые схемы антибиотикотерапии ампицилли­ном, цефалоспоринами, сочетанием ампициллина и гентамицина, которые не обладают широким анаэробным действием. Вместе с

--------------------------------------- Глава 9 --------------------------------------------

тем необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить истин­ный бактериальный генез этих инфекций, особенно в отношении ро­ли других микроорганизмов, таких как Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Установлено наличие Lysteria monocytoge­nes, Haemophilys influensae, некоторых разновидностей Fusobacte-rium у женщин с хориоамнионитом.

Диагностика