ИНФЕКЦИИ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

В. К. Чайка, Т. И. Слюсарь, Т. В. Банникова,

Ю.М. Халецкий, С.А. Ласочко, ЕФ, Неретина,

0,Н. Роговая Н.А. Морозова, ИМ. Левченко

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЭНДОМЕТРИТЫ

Одной из наиболее распространенных форм гнойно-воспали­тельных заболеваний в послеродовом периоде является эндомет­рит, частота которого после самопроизвольных родов составляет 2-5%, после кесарева сечения — 10-20%. Из 100 послеродовых эн­дометритов 80 сопряжены с операцией кесарева сечения. Частота тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относятся перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, составляет менее 2%, но именно на их долю приходится значительное количество случаев материнской смертности.

Эндометрит является начальным локализованным проявлени­ем динамически развивающегося септического процесса. Запозда­лая его диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению инфекции.

Послеродовый эндометрит часто развивается у пациенток с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением, кол-лагеновыми и сосудистыми заболеваниями, при наличии хрониче­ских очагов инфекции — в частности, хронического аднексита, тонзиллита, пиелонефрита.

--------------------------------------- Глава 10 -------------------------------------------

Впоследние годы появились сведения о высокой частоте хрони­ческого эндометрита, при этом в эндометрии выделяются микроор­ганизмы, которые могут быть потенциальными возбудителями как внутриутробной, так и послеродовой инфекции. Персистенция ми­кроорганизмов в эндометрии в 70% наблюдений сочетается с раз­личными степенями влагалищного дисбиоза, в том числе у 57% женщин с эндометритом выявляется бактериальный вагиноз.

Важное место среди факторов развития послеродового эндомет­рита занимают осложнения, возникшие в родах: преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный период, хорио-амнионит, частые влагалищные исследования в родах, кесарево сечение, акушерские щипцы, нарушение сократительной способ­ности матки, значительная кровопотеря, обширные разрывы, не-выявленная задержка плаценты или плодных оболочек в полости матки, грипп, ОРВИ во время беременности и накануне родов.

При операции кесарева сечения следует учесть, что слишком ча­стое наложение швов на матку в значительной степени ухудшает кровоснабжение и способствует развитию указанного осложнения.

Этиология

Эндометрит — полимикробное заболевание, которое может быть вызвано условно-патогенными бактериями, микоплазмами, хламидиями, вирусами и т. д. В подавляющем большинстве случа­ев (80-90%) это ассоциации аэробных и анаэробных микроорганиз­мов: стрептококки группы В, Staphylococcus spp., E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Peptostrep-tococcus spp., G. vaginalis, C. trachomatis. При кесаревом сечении менее 10% составляют аэробы, при родах через естественные родо­вые пути более 90% — анаэробы.

Среди аэробных возбудителей эндометрита наиболее часто встречаются кишечная палочка (33%) и протей (33%). Также от­мечается высокая частота обнаружения золотистого стафилококка (31%), однако данный микроорганизм обычно выявляется в ассо­циации с другими аэробами (чаще всего кишечной палочкой, энте­рококком) и анаэробами. Основными представителями анаэробной флоры при эндометрите являются бактероиды (43%). Несколько реже встречаются представители анаэробных грамположительных кокков — пептококки (36%), пептострептококки (25%).

Анализ количественной обсемененности микрофлорой полости матки показывает, что при эндометрите она достоверно выше, чем у здоровых родильниц. При этом прослеживается прямая зависи-

--------------------------------------- Глава 10 -------------------------------------------

мость между степенью микробной обсемененности и тяжестью клинического течения заболевания. При неосложненном течении послеродового периода показатель 10-Ю³ КОЕ/мл соответствует низкой степени обсемененности, показатели в пределах 10³—10⁹КОЕ/мл являются прогностическими между нормой и ин­фекционным процессом.

Содержание микробов 10⁴-10⁶ КОЕ/мл соответствует средней степени обсемененности и свидетельствует о развитии инфекцион­ного процесса. При тяжелом течении эндометрита чаще отмечает­ся показатель обсемененности полости матки в пределах 10⁷-10⁹КОЕ/мл. Имеется зависимость между клинической тяже­стью эндометрита и частотой обнаружения микробных ассоциаций с изменением вида микробов-ассоциантов. Так, параллельно с на­растанием тяжести заболевания кроме типичных представителей аэробов-энтерококков и энтеробактерий чаще выделяется виру­лентный стрептококк группы В, в несколько раз возрастает частота обнаружения пептострептококков, чаще выделяется более пато­генный штамм бактероидов (В. Fragilis).

На характер микрофлоры, выделяемой из полости матки у жен­щин с эндометритом, оказывает влияние проводимая антибиотико-терапия. Невероятный рост энтерококков связан, в основном, с проведением антибактериальной терапии, а именно — с широким применением аминогликозидов и цефалоспоринов, к которым эн­терококки нечувствительны.

Таким образом, в этиологии гнойно-воспалительных осложне­ний преобладают ассоциации грамположительных условно-пато­генных аэробных и анаэробных микроорганизмов, в том числе входящих в состав нормальной эндогенной флоры нижнего отдела генитального тракта.

Патогенез

Основными путями распространения инфекции при эндометри­те являются:

— восходящий, что связано с повышающейся ролью в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний условно-патогенных микро­организмов, обитающих во влагалище беременной женщины (особенно это свойственно неспецифическим микробам — стафило­коккам, стрептококкам);

— гематогенный;

— лимфогенный;

--------------------------------------- Глава 10 -------------------------------------------

— интраамниалъный, связанный с внедрением в акушерскую практику инвазивных методов исследования (амниоскопии, ам-ниоцентеза, кордоцентеза, редукции эмбрионов при многоплодной беременности и др.). Воспалительный процесс может развиваться и в результате активизации нормальной эндогенной флоры влагали­ща (например, при ослаблении защитных сил организма или мест­ного иммунитета), изменений эндокринной системы вследствие внешнего воздействия (роды, аборт).

Возникновение и течение инфекционного заболевания у родиль­ниц в значительной мере определяется состоянием клеточного и гуморального иммунитета. Установлено, что даже у здоровых женщин во время беременности и в ранние сроки послеродового пе­риода наблюдается транзиторный частичный иммунодефицит. От­мечается угнетение Т-клеточного (Т-лимфоцитопения, снижение пролиферативной активности лимфоцитов, повышение активнос­ти Т-супрессоров) и гуморальных звеньев иммунитета.

У беременных с инфекционными осложнениями в послеродовом периоде имеются нарушения клеточного иммунитета, которые вы­ражаются в снижении общего числа Т- и В-лимфоцитов, угнетении функциональной активности Т-клеток, активации Т-супрессоров. Одновремено наблюдаются изменения гуморального иммунитета с изменением концентрации IgG и М. В целом характер обнаружива­емых у родильниц с эндометритом изменений свидетельствует о на­личии у них вторичного иммунодефицита.

По своей сути эндометрит — это проявление раневой инфекции. Внутренняя поверхность матки после отделения последа представ­ляет собой обширную рану, заживление которой протекает согласно общебиологическим законам заживления любой раны. При этом на первом этапе происходит очищение внутренней поверхности матки через воспаление (I фаза раневого процесса) с последующей эпителизацией и регенерацией эндометрия (II фаза раневого про­цесса).

Одним из основных механизмов патогенеза развития хроничес­кого воспалительного заболевания половых органов является со­стояние эндогенной интоксикации. Первичной причиной возник­новения синдрома эндогенной интоксикации у больных с хроническим воспалительным процессом внутренних гениталий являются патогенные микроорганизмы. Их эндо- и экзотоксины, а также другие продукты жизнедеятельности угнетают функцию ре-тикулоэндотелиальной системы, снижают активность фагоцитов, титр комплемента и других факторов неспецифической резистент­ности организма, нарушают микроциркуляцию в органах и тка-

Глава 10 ------------------------------------------

нях. Нерациональная, часто необоснованная антибактериальная терапия и возвратная инфекция поддерживают этот процесс.

Важную роль в патогенезе хронического воспалительного про­цесса играет иммунная система. Некоторые исследователи устано­вили, что вялотекущие рецидивирующие заболевания матки и придатков сопровождаются развитием у таких больных состояния вторичного иммунодефицита, снижающего сопротивление орга­низма к инфекциям. Уровень снижения функциональной активно­сти иммунной системы зависит от длительности патологического процесса.