Диагностика папилломавирусной инфекции
Диагностика папилломавирусной инфекции может быть как простой, так и сложной. Для этого используют физикальное, коль-поскопическое, цитологическое обследование, лабораторные методы по определению ВПЧ-антигена.
Физикальное обследование довольно простое и неинвазивное, однако использование только этого метода для диагностики ВПЧ-инфекции шейки матки недостаточно. В то же время при наличии типичных остроконечных кондилом на аногенитальной области такое обследование в 90% позволяет поставить визуальный диагноз. В этом случае оцениваются: форма бородавок, атипичные проявления, пигментация или изменение цвета, подвижность, размеры до 1 см (папиллома Бушке-Ловенштейна), а также проводят дифференциальную диагностику с:
1) нормальной анатомической структурой;
2) вестибулярной складкой;
3) подкожной железой;
4) контагиозным моллюском;
5) себорейный кератозом;
6) лишайными поражениями;
7) кожными tags;
8) меланоцитным невусом;
9) сифилитическими кондиломами.
Ценным диагностическим методом является кольпоскопия, которая позволяет выявить плоские и субклинические проявления папилломавирусной инфекции и определить участок, с которого необходимо проводить биопсию. Кольпоскопическое исследование
--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------------
должно включать осмотр вульвы, вагины и ануса. Подозрительные участки обрабатывают 3-5%-ным раствором уксусной кислоты и повторно осматривают через 5 минут.
Важным звеном в скрининге всевозможных клинических изменений шейки матки является цитологическое исследование. Клиническая и субклиническая инфекция ПВЧ имеет типичные цитологические изменения эпителиальных клеток. К последним относятся: койлоцитоз, характеризующийся перинуклеарной вакуолизацией; дискариоз — увеличением и гиперхромазией ядра, а также увеличением числа ядер; атипичные парабазальные клетки. В повреждениях, вызванных ПВЧ, могут обнаруживаться сквамоз-ные клетки с увеличенными темными пикнотическими ядрами без койлоцитоза, называемые «дискератиноцитами». Койлоциты — специфические маркеры ВПЧ-инфекции.
При использовании светового микроскопа экзофитные повреждения, вызванные ПВЧ, характеризуются определенной морфологией: гиперплазией базальных клеток, акантозом, паракератозом, папилломатозом, койлоцитозом и ядерной атипией. В доброкачественных повреждениях, вызванных ПВЧ,выявляется нормальное созревание клеток во всех клеточных слоях с присутствием койло-цитов над парабазальным слоем и выше. Нуклеарный полиморфизм и увеличение ядер является минимальным или отсутствует, а митозы — нормальные.
С другой стороны, при интраэпителиальной неоплазии наблюдается атипичное созревание клеток, а койлоциты обнаруживаются в верхней трети эпителия, иногда со случайным фокальным распределением. Характерны признаки дискариоза — увеличения ядра, полиморфизм и ненормальные митозы.
Раньше диагностика ВПЧ осуществлялась при обнаружении вирусных структурных протеинов (вирусных антигенов) в материалах биопсии с применением поли- или моноклональных антител. Однако методом иммуногистохимии (ИГХ) могут быть диагностированы только продуктивные инфекции с экспрессией структурных протеинов. При латентном течении или инфекции без репликации, а также в случаях интеграции ВПЧ ДНК в геном хозяина не могут быть определены использованием ИГХ. В настоящее время широко применяются молекулярно-биологические методы — в частности, ПЦР и ДНК-гибридизация (Hibrid Capture).
С применением данного теста стало возможным определение более чем 70 различных типов ВПЧ. Этот тест способен различить наличие ВПЧ-серотипов «низкого риска» и «высокого риска».
--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------
ВПЧ не может быть выделен в культуре клеток, а в большинстве клинических материалов вирионы редко присутствуют. Образование антител затруднено из-за отсутствия подходящих антигенных мишеней, и, кроме того, развитие серологического анализа отстает от тестирования ДНК.
Лечение
Терапия больных с ПВЧ-инфекцией сводится к непосредственному воздействию на очаг поражения с помощью различных средств и методов (удаление кондилом и атипически измненного эпителия). Методы лечения клинических форм ПВЧ подразделяются на следующие основные группы:
1. Применение цитотоксических препаратов:
• подофиллин;
• подофиллотоксин (кондилин);
• 5-фторурацил.
2. Деструктивные методы:
Физические (хирургические):
• криотерапия;
• лазеротерапия;
• диатермокоагуляция;
• эксцизия.
Применение любого хирургического метода лечения повреждений, вызванных ВПЧ, является успешным. Хирургическое вмешательство оказывает значительное влияние на течение генитальной инфекции ВПЧ,но не гарантирует тотального устранения вируса.
Химические:
• трихлоруксусная кислота;
• ферезол;
• солкодерм.
3. Иммунологические методы:
• а-, в-, у-интерфероны.
4. Комбинированные методы:
• сочетанное применение различных методов лечения (криоте
рапия, лазерное иссечение, электрокоагуляция, диатермокоагуля
ция, озонотерапия).
Для лечения шейки матки предпочительны хирургические и комбинированные методы лечения. Женщины с повреждениями, вызванными ПВЧ без CIN (cervical intraepithelial neoplasia — ин-траэпителиальная неоплазия шейки матки), требуют всего лишь тщательного наблюдения без лечения, так как большинство по-
--------------------------------------- Глава 5-------------------------------------------------- —
вреждений исчезают спонтанно. Остается неизвестным, требуют ли подобные повреждения лечения для предотвращения сексуальной и вертикальной трансмиссии инфекции ПВЧ.
Лечение кондилом
Подофиллин представляет собой смолу, полученную из растений P. peltatum и P. emodi. Препарат применяется при лечении не-кератизированных бородавок препуциального мешка, головки полового члена, венечной борозды, вульвы. Рекомендуется применение 10-25% -ного раствора подофиллина в сочетании с настойкой бензоина (смывается через 4-6 часов после процедуры) с интервалом 3-6 дней в течение максимум 5 недель. Чтобы избежать возможных проблем с абсорбцией и токсичностью, рекомендуется за одну процедуру на эпителий наносить не более 0,5 мл 20%. Не рекомендуется применять подофиллин для лечения бородавок влагалища, уретры или перианальной области, а также в период беременности.
Подофиллотоксин — является действующим веществом препарата кондилин (0,5%-ного спиртового раствора). Применяется 2 раза в день в течение 3-х последовательных дней в неделю в течение максимум 5 недель для лечения больных с небольшим количеством неороговевающих бородавок. Пациенты могут применять подофиллотоксин, смазывая кондиломы хлопковым или пластиковым тампоном. Общая зона обработки не должна превышать 10 см2, а общий объем использованного подофиллотоксина — 0,5 мл в день. Подофиллотоксин не применяется при лечении бородавок, расположенных в области Бульварного кольца.
Для лечения остроконечных кондилом аногенитальной области применяется 5-фторурацил (5-ФУ) в виде 5% -ного крема, который является цитотоксическим препаратом, антагонистом пиримидина, нарушающим синтез и клеточной, и вирусной ДНК. Он может вызвать тяжелый контактный дерматит, что является причиной его ограниченного применения. Препарат эффективен для лечения интравагинальных кондилом и поражений терминальной части уретры. 5-фторурацил назначается 1 раз в день на ночь в течение недели или 1 раз в неделю в течение 10 недель. При лечении кондилом терминальной части уретры крем вводится в уретру непосредственно после мочеиспускания, применяется 1 раз в день на ночь в течение 3-8 дней. 5-ФУ может применяться в сочетании с С02-ла-зером для профилактики рецидивов.
--------------------------------------- Глава 5 --------------------------------------------
Криотерапия с применением жидкого азота, оксида азота и диоксида углерода является безопасным и эффективным методом лечения бородавок любой локализации, особенно кондилом терминальной части уретры, влагалища и анального отверстия. Криотерапия применяется в виде одной процедуры замораживания от 10 до 120 секунд или двух отдельных циклов замораживания-оттаивания (замораживание от 10 до 90 секунд). Процедуры проводятся 60-90 секунд при помощи криозонда (оксид азота) или 10-20 секунд — при помощи криоспрея (жидкий азот). Обычно при проведении криотерапии обезболивание не требуется. При необходимости достаточно эффективным является нанесение крема EMLA (Astra) за 10-15 минут (на слизистые оболочки) или за 30-40 минут (кожа) до процедуры. Через 1-3 дня после процедуры могут развиваться местное покраснение и припухлость с последующим образованием пузырей, вскрытие которых приводит к изъязвлениям, заживающим в течение 1-2-х недель. Промывание солевыми растворами снимает неприятные ощущения и предотвращает развитие вторичной инфекции.
Эффективными методами лечения бородавок являются их хирургическое иссечение, электрохирургия или их комбинация. Могут применяться электрокаустик, электрокоагуляция и фульгу-рация. Бородавки могут быть успешно удалены за 1-2 процедуры. Отрицательными моментами лечения являются необходимость обезболивания и возможность послеоперационного рубцевания.
Для лечения кондилом аногенитальной области применяются углекислотные и неодимовые лазеры, работающие в области инфракрасного излучения. Углекислотные лазеры меньше повреждают окружающие ткани, а неодимовые лазеры обладают более выраженным гемостатическим эффектом. Этот метод имеет такую же эффективность, как и электрохирургические методы или хирургическое иссечение, но почти не сопровождается рубцеванием. Сдерживающими моментами являются высокая стоимость оборудования и необходимость в обучении персонала.
Трихлоруксусная кислота (ТХУ), или дихлоруксусная кислота в концентрации 80-90%, является слабым деструктивным химическим препаратом, который вызывает образование локального коагуляционного некроза. Он обычно применяется для лечения бородавок аногенитальной области. ТХУ вызывает побеление эпителия, чувство покалывания и местную реакцию в виде мокнутия. Для удаления непрореагировавшей кислоты применяют тальк или пищевую соду. При необходимости процедуру повторяют каждую неделю. Если кондиломы остаются после 6 аппликаций, следует
-------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------
применять другие терапевтические методы. Не рекомендуется использовать препарат для лечения вагинальных и уретральных кондилом. 90% -ный раствор ТХУ является препаратом выбора для лечения кондилом вульвы, препуциального мешка, венечной борозды и головки полового члена в качестве альтернативы подо-филлина и подофиллотоксина, а также в тех случаях, когда эти препараты противопоказаны (период беременности).
Солкодерм — кератолитическое средство, состоящее из азотной (65%) и других кислот. Применяется в виде раствора.
Для лечения остроконечных кондилом используются а-, Р-, у-интерфероны (ИФ). Местное применение интерферонов оказалось неэффективным при лечении остроконечных кондилом аноге-нитальной области. Наиболее предпочтительно использование а-ИФ внутриочагово и системно (подкожно, внутримышечно и внутривенно). Интерфероны являются эндогенно вырабатываемыми цитокинами, которые обладают противовирусным, антипроли-феративным и иммуномодулирующим действием in vitro и in vivo. Не отмечено эффекта от применения ИФ при лечении крупных кондилом, а также у пациентов с иммунодефицитом. Наиболее предпочтительным является комбинация ИФ с различными другими методами (например, лазерное иссечение). В последние годы интерфероны стали широко применяться для профилактики рецидивов остроконечных кондилом после хирургического удаления С03-лазером. Для этих целей используется а-интерферон в виде местных аппликаций в течение 7-14 дней.
Различные терапевтические методы в 50-94% случаев эффективны в отношении наружных генитальных кондилом, а уровень рецидивирования составляет около 25% в течение 3-х месяцев после лечения. Рецидивы генитальных кондилом чаще связаны с реактивацией инфекции, а не с реинфекцией от половых партнеров. При отсутствии терапии генитальные кондиломы могут разрешаться самостоятельно, оставаться без изменения или прогрессировать. Специфических анти-ВПЧ-препаратов не существует.
Дата добавления: 2016-03-22; просмотров: 1148;